Phẫu thuật cắt dây thần kinh x

VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ:

Ảnh hưởng của dây thần kinh X đến dạ dày đã được nhiều nhà sinh lý học nghiên cứu từ lâu (Brodie: 1814, Cl.Bernard: 1858, Jaboulay: 1901, JS.Edkins: 1516, I.Pavlov…) Nhưng Exner và Schwartzmann là người đầu tiên thực hiện cắt thân dây thần kinh X để điều trị cho một bệnh nhân bị cơn đau dạ dày trong bệnh Tabes vào năm 1912.

Năm 1917 Dueceschi cho rằng: phẫu thuật cắt dây thần kinh X có thể  áp dụng trong điều trị bệnh loét dạ dày. Năm 1920 Bircher đã thực hiện ý định này cho 7 bệnh nhân bị loét dạ dày tá tràng. Sau đó nhiều phẫu thuật viên khác đã thực hiện phẫu thuật này, nhưng người đã nghiên cứu một cách công phu nhất trong thực nghiệm và lâm sàng là Dragstedt (1943) và phẫu thuật cắt thân 2 dây thần kinh X đã mang tên ông.

Phẫu thuật này có nhược điểm là cắt  cả những nhánh chi phối cho gan, mật, tuỵ và ruột, làm rối loạn chức năng vận động và bài tiết của các cơ quan này. Để khắc phục nhược điểm này R.C.Jackson (1974), Pranckson (1948) đã tiến hành cắt dây thần kinh X chọn lọc nghĩa là chỉ cắt những nhánh đi vào dạ dày và để lại các nhánh đến gan, mật, tuỵ và ruột.

Hai phương pháp trên vẫn còn nhược điểm là cắt cả những nhánh thần kinh chi phối cho hang vị và môn vị, làm mất chức năng co bóp của hang vị và cơ chế đóng mở môn vị, vì vậy khi tiến hành hai phẫu thuật này bắt buộc phải làm một phẫu thuật dẫn lưu: hoặc nối vị tràng, hoặc mở rộng môn vị.

Năm 1957 GA.Griffith và H.N. Harkins đã tiến hành trên thực nghiệm phương pháp. Cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc, nghĩa là chỉ cắt những nhánh  thần kinh X của vùng đáy tiết axit, để lại những nhánh cho hang vị và môn vị. Mười năm sau (1967) hai phẫu thuật viên CHLB Đức là Holle và Hart đã tiến hành phẫu thuật này trong lâm sàng, lúc đầu người ta vẫn làm các phẫu thuật dẫn lưu  kèm theo. Hai năm sau (1969) Amdrup là người đầu tiên trong thực nghiệm sau đó là ttrong lâm sàng đã chứng minh là: cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc thì không cần dẫn lưu và ông cho rằng: sự dẫn lưu trong cắt dây X siêu chọn lọc sẽ làm què quặt một nguyên lý cơ bản của phương pháp. Ngày nay phẫu thuật cắt dây thần kinh X được áp dụng rộng rãi ở các nước trên thế giới, bắt đầu được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam dần dần thay thế phẫu thuật cắt 2/3 dạ dày để điều trị bệnh loét  tá tràng. Nhiều phẫu thuật  viên cho rằng nó là phẫu thuật lựa chọn trong điều trị bệnh loét.

GIẢI PHẪU DÂY THẦN KINH X:

Dây thần kinh X còn gọi là dây phế vị, là dây hỗn hợp có tác dụng vận động vàcảm giác cho các tạng ở cổ, ngực và bụng. Ở bụng nó phân nhánh vào dạ dày 60%, vào gan 10% và các tạng khác 30%.

Ở ngực 2 dây thần kinh X nằm ở 2 bên thực quản nên được gọi là dây X trái và dây X phải. Xuống bụng do hiện tượng quay của dạ dày nên dây X trái chạy ra phía trước nên gọi là dây X trước và dây X phải chạy ra sau thực quản nên gọi là dây X sau.

Dây thần kinh X trước:

Theo Griffith: dây X trước qua lỗ thực quản bằng một sợi là 68%, hai sợi là 30% và 3 sợi là 2%. Trịnh Văn Minh thấy thứ tự trên là: 44,7% và 10,6%. E.John thấy 91% các thân dây X trước nằm ở bên phải của đường giữa thực quản. Ở thực quản bụng dây X trước được  dán vào thực quản bởi lá phúc mạc bọc phía trước, khác với dây X sau nằm trong 1 lớp tổ chức lỏng lẻo ngoài phúc mạc dễ tách khỏi thực quản.

Dây X trước thường có 3 nhánh:

Các nhánh gan: được  tách từ bờ phải của dây X trước, bắt đầu từ tâm vị nằm trong phần dày của mạc nói nhỏ để tới rốn gan. Trước  khi đến gan chúng tách thành những sợi nhỏ chi phối cho phần cuối hang vị, môn vị, tá tràng.

Các nhánh tâm phình vị trước: các nhánh này được tách từ bờ trái của dây X trước ở phần thực quản bụng hoặc được phân tách từ trên cao qua lỗ thực quản xuống.

Các nhánh thần kinh chính trước Latarjet: Đó là phần cuối của dây X trước chạy dọc theo bờ cong nhỏ đến góc bờ cong nhỏ chia thành những chùm giống như hình chân ngỗng . Nhánh trên cùng của nhóm này có 1 nhánh chạy quặt ngược lên trên gọi là nhánh quặt ngược của Hedenstedt, nó dễ bị bỏ sót trong phẫu thuật cắt dây X siêu chọn lọc.

Dây thần kinh X sau:

Khác với dây X trước, phần lớn dây X sau qua lỗ cơ hoành bằng 1 sợi (Jackson: 90%, Ruebby: 95%, Nguyễn Trinh Cơ  và Nguyễn Đình Hối: 97%). Griffth, E.john, Trịnh Văn Minh thấy thân dây X sau ở xa thực quản và gần động mạch chủ hơn. E.John thấy 80%  các thân dây X sau nằm ở bên phải đường giữa thực quản.

Dây X sau có các nhánh:

Nhánh tạng: tách từ bờ phải chạy vào đám rối dương. Nhánh này và nhánh chính sau của Latarjet cùng với liềm động mạch vành vị tạo thành tam giác Jackson, một mốc quan trọng trong cắt dây X chọn lọc.

Nhánh thần kinh chính sau Latarjet: là đoạn cuối của dây X sau, chạy cùng hướng với nhánh chính trước và tận cùng ở mặt sau vùng thân vị bằng những nhánh chân ngỗng.

Nhánh Grassi: 1 nhánh nhỏ tách sớm từ thân dây X sau nằm sau dạ dày chi phối vùng phình vị (nhánh gây sự của Grassi).

CHỈ ĐỊNH CẮT DÂY THẦN KINH X TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG.

Loét dạ dày:

Đối với loét dạ dày một số phẫu thuật viên vẫn chủ trương cắt  dây X. Hedenstedt (1969) đã thông báo 32 trường hợp cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc với kết quả tốt. Johnston theo dõi 14 bệnh nhân trong 3 năm không thấy loét tái phát. Ngoài ra còn nhiều thông báo khác với kết quả tốt (Hocleshart, Gniffth và Harkins, Moberg Bone…).

Cơ sở của cắt dây X trong điều trị loét dạ dày là:

Làm giảm bài tiết axit HCl (nguyên nhân gây loét).