Phẫu thuật Cột sống Hỗ trợ Robot và Điều hướng. CHƯƠNG 14. SỬ DỤNG THIẾT BỊ THEO DÕI HOẠT ĐỘNG TRONG VIỆC NÂNG CAO HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT CỘT SỐNG

Phẫu thuật Cột sống Hỗ trợ Robot và Điều hướng – Các Kỹ thuật và Tiến bộ Phẫu thuật. 
Robotic and Navigated Spine Surgery – Surgical Techniques and Advancements. – Imprint: Elsevier. 
Chủ biên: Anand Veeravagu, Michael Y. Wang | Dịch và Chú giải: BSCKII. Trần Trung Kiên, Ths.BS. Lê Đình Sáng.
Bản dịch của cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến trên nền tảng Thư viện Medipharm vì mục đích phi lợi nhuận, với mong muốn đóng góp một tài liệu tham khảo chuyên sâu và cập nhật đến với cộng đồng.

CHƯƠNG 14. SỬ DỤNG THIẾT BỊ THEO DÕI HOẠT ĐỘNG TRONG VIỆC NÂNG CAO HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT CỘT SỐNG

Martin Nikolaus Stienen, MD, FEBNS, và Nicolai Maldaner, MD

GIỚI THIỆU CÔNG NGHỆ

Đo Lường Kết Quả: Thực Hành Hiện Tại Và Tiêu Chuẩn Chăm Sóc

Cách thức xác định kết quả sau phẫu thuật cột sống đã chuyển dịch từ việc chỉ mang tính chủ quan và dựa hoàn toàn vào đánh giá của bác sĩ sang cách tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm và do bệnh nhân tự báo cáo. Trong vài thập kỷ qua, chúng ta đã chứng kiến sự phát triển và thẩm định có hệ thống của một loạt các thang đo kết quả do bệnh nhân tự báo cáo (Patient-Reported Outcome Measures – PROMs) mang tính tổng quát và đặc hiệu cho từng loại bệnh. Các thang đo này thường được áp dụng cho bệnh nhân dưới dạng bảng câu hỏi trên giấy hoặc điện tử truyền thống, tạo ra một điểm số hoặc giá trị nhằm ước tính mức độ nghiêm trọng của cơn đau, tình trạng khuyết tật hoặc sự hạn chế về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (Health-Related Quality of Life – HRQOL) của người bệnh.

Lợi ích của các thang đo này là rất rõ ràng. Thứ nhất, chúng đo lường cảm nhận (chủ quan) của chính bệnh nhân về mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và tình trạng sức khỏe chung – một kết quả cốt lõi mà bất kỳ phương pháp điều trị ngoại khoa nào cũng hướng tới giải quyết. Thứ hai, có sẵn một số thang đo PROMs đặc hiệu giúp đo lường các khía cạnh khác nhau của kết quả điều trị và có thể được lựa chọn dựa trên các than phiền chính hoặc bệnh lý của bệnh nhân (ví dụ: đau lưng so với đau rễ thần kinh lan xuống chân, yếu cơ không đau, hoặc bệnh lý tủy sống). Thứ ba, đối với các thang đo PROMs được sử dụng thường xuyên hơn như Chỉ số Khuyết tật Oswestry (Oswestry Disability Index – ODI), Chỉ số Bệnh lý Roland-Morris (Roland-Morris Disease Index – RMDI), Chỉ số Đo lường Kết quả Cốt lõi Vùng Lưng (Core Outcome Measures Index – COMI Back), Bảng câu hỏi Khập khiễng Cách hồi Zurich (Zurich Claudication Questionnaire – ZCQ), hoặc Khảo sát Sức khỏe Dạng ngắn 12/36 câu (Short-Forms 12/36 – SF-12/SF-36), đã có một lượng lớn y văn cung cấp dữ liệu đặc hiệu cho từng bệnh lý, cho phép đối chiếu và diễn giải điểm số của từng bệnh nhân cụ thể.

Tuy nhiên, các thang đo kết quả chủ quan cũng có những nhược điểm nhất định. Chúng bao gồm sự hạn chế trong khả năng so sánh, vì mỗi bệnh nhân tự đánh giá cảm nhận đau chủ quan của mình một cách khác nhau. Các thang đo kết quả chủ quan bị ảnh hưởng bởi những khác biệt giữa các cá nhân về trình độ học vấn, văn hóa và động lực. Các câu hỏi trong bảng khảo sát PROMs có thể bị hiểu sai (đặc biệt đối với bệnh nhân là người nước ngoài hoặc người mù chữ) hoặc diễn giải sai, dẫn đến các vấn đề về độ tin cậy. Một số câu hỏi trong PROMs (ví dụ: câu hỏi về việc đi du lịch hoặc đời sống tình dục) có thể không thực sự phù hợp với hoàn cảnh của từng cá nhân bệnh nhân, điều này làm giảm độ giá trị ở cấp độ người bệnh. Hầu hết các PROMs tập trung vào cơn đau như là than phiền chính và không nhạy cảm với các tình trạng ít đau hơn, nơi mà, ví dụ, các thiếu sót vận động gây cản trở hoặc các vấn đề về sự khéo léo lại chi phối bức tranh lâm sàng. Cuối cùng, bệnh nhân thường không thích điền vào các bảng câu hỏi và thường không nhận biết được điểm số được tính toán ra sao. Đặc biệt đối với các đánh giá chi tiết (nhiều bảng câu hỏi) hoặc đánh giá lặp đi lặp lại theo thời gian, sẽ phát sinh những vấn đề nghiêm trọng về sự tuân thủ, dẫn đến chất lượng dữ liệu thấp do thiếu hụt dữ liệu và độ chi tiết bị hạn chế rất nhiều.

Việc sử dụng các thang đo kết quả khách quan đã tăng lên đáng kể, đặc biệt là trong hai thập kỷ qua. Sự gia tăng này bắt nguồn từ cả những tiến bộ về công nghệ lẫn sự thừa nhận rằng các bài kiểm tra khách quan có thể đo lường một cách dễ dàng, chính xác và lặp đi lặp lại các chức năng mà hầu như mọi người có khả năng đi lại đều thực hiện hàng ngày. Hơn nữa, những chức năng được đo lường này là thiết yếu đối với bệnh nhân sau phẫu thuật cột sống để duy trì các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và chất lượng cuộc sống. Các hoạt động này (ví dụ: đứng lên, đi bộ, đổi hướng và ngồi xuống) có thể được đo lường bằng các gia tốc kế (có thể đeo được), hệ thống định vị toàn cầu (Global Positioning Systems – GPS) hoặc đơn giản là các thiết bị điện thoại thông minh hiện đại. Một số điện thoại thông minh lưu trữ dữ liệu hoạt động một cách thầm lặng, mang lại khả năng phân tích hồi cứu “dữ liệu lớn” (big data) theo chiều dọc với độ chi tiết và tính hoàn thiện cao. Các lựa chọn cho các bài kiểm tra năng lực thể chất dao động từ những đánh giá ngắn gọn tại các mốc thời gian định trước, có thể được thực hiện bởi bác sĩ hoặc trợ lý bác sĩ trong quá trình khám ngoại trú, cho đến các phép đo lường mở rộng và lặp đi lặp lại do chính bệnh nhân tự thực hiện tạo ra “dữ liệu lớn”. Kết quả từ các bài kiểm tra chức năng khách quan cho phép ước tính hội chứng suy yếu (frailty) và dự đoán các biến chứng chu phẫu của những bệnh nhân có lịch phẫu thuật cột sống, điều này có thể hữu ích cho việc phân tầng nguy cơ và phòng ngừa biến chứng. Các thang đo kết quả khách quan kỹ thuật số có thể được bệnh nhân tự đo lường và hiển thị kết quả dễ dàng diễn giải. Bằng cách thực hiện điều này, bệnh nhân được trao quyền để quan tâm và chịu trách nhiệm nhiều hơn với tư cách là một đối tác bình đẳng trong quá trình chăm sóc sức khỏe của chính họ. Các thang đo kết quả khách quan được báo cáo cho các bệnh lý thoái hóa cột sống thắt lưng đã được tóm tắt trong các bài tổng quan gần đây. Các lựa chọn có sẵn và đã được thẩm định cho việc theo dõi hoạt động được liệt kê trong Bảng 14.1 của chương này.

Điểm bất lợi của một số thang đo kết quả khách quan là chúng thiếu sự thẩm định kỹ lưỡng và thiếu sẵn có dữ liệu quy chuẩn, mặc dù chất lượng kiểm tra của nhiều thang đo bao gồm Thử nghiệm Đứng dậy và Đi (Timed-Up-and-Go – TUG), bài kiểm tra đi bộ 6 phút dựa trên ứng dụng (6-minute walking test – 6WT), bài kiểm tra Ngồi-Đứng-5-Lần (5-Repetitions-Sit-To-Stand – 5R-STS) và Các bài kiểm tra trên máy chạy bộ có động cơ (Motorized Treadmill Tests – MTTs) đã được nghiên cứu sâu rộng và cho kết quả khả quan. Hơn nữa, có rất ít sự chuẩn hóa trong việc lựa chọn bài kiểm tra, cách tiến hành và diễn giải kết quả, đặc biệt là khi xem xét đến các bệnh lý đồng mắc tự nhiên ảnh hưởng đến khả năng vận động và có thể gây ra sai lệch đáng kể (ví dụ: tiền sử đột quỵ, suy tim sung huyết, bệnh Parkinson, hoặc thoái hóa khớp háng/khớp gối). Điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải có sự thống nhất nhằm tạo điều kiện cho việc so sánh kết quả điều trị trong tương lai giữa các thuần tập, các nghiên cứu và các quốc gia.

Hai trong số những lợi thế then chốt của việc theo dõi hoạt động khách quan là sự thuận tiện và sự ưa thích của bệnh nhân. Nhiều bác sĩ phẫu thuật cột sống nhận thức được những khó khăn liên quan đến việc đánh giá kết quả dựa trên bảng câu hỏi, vốn được coi là tẻ nhạt và bệnh nhân có xu hướng trốn tránh việc điền vào chúng. Các thang đo kết quả khách quan ít bị tình trạng thiếu hụt dữ liệu hơn, vốn là một vấn đề lớn đối với các nghiên cứu cơ sở dữ liệu dựa trên PROMs và được biết là có ảnh hưởng đến kết quả. So với PROMs, các bài kiểm tra chức năng khách quan được bệnh nhân mắc các rối loạn thoái hóa cột sống thắt lưng đánh giá là vượt trội hơn trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng và sự thay đổi của các triệu chứng liên quan đến cột sống, đồng thời thuận tiện hơn đáng kể khi thực hiện. Đối với các đánh giá lặp đi lặp lại, sự chuyển dịch trong sở thích của bệnh nhân từ các bảng câu hỏi PROMs sang các đánh giá chức năng khách quan càng được thể hiện rõ rệt hơn. Các tác giả của chương này đã gặp một số bệnh nhân cảm thấy thích thú với việc họ có thể tự mình quan sát và đo lường sự cải thiện tích cực về tình trạng suy giảm chức năng theo thời gian, ví dụ như sau khi tiêm ngoài màng cứng hoặc điều trị ngoại khoa. Nhiều bệnh nhân đã thực hiện nhiều lần đo lường hơn hẳn so với yêu cầu; một số bệnh nhân thậm chí còn tự nguyện đo lường tình trạng chức năng khách quan của mình hàng ngày. Với PROMs (ít nhất là theo kinh nghiệm của các tác giả) điều này chưa từng xảy ra.

Có những tình huống lâm sàng mà các đặc điểm riêng của từng bệnh nhân làm cho việc đánh giá chủ quan, dựa trên PROMs trở nên kém chính xác. Ví dụ, những bệnh nhân có các bệnh lý đồng mắc về trầm cảm được biết là thường đánh giá quá mức tình trạng đau hoặc khuyết tật trên các thang đo chủ quan, trong khi ở những bệnh nhân bị bệnh lý rễ thần kinh đi kèm với các thiếu sót vận động, mức độ khuyết tật có thể bị các thang đo PROMs đánh giá thấp hơn thực tế. Người ta đã chứng minh rằng trong những trường hợp mà cơn đau đóng vai trò thứ yếu so với các thiếu sót thần kinh, PROMs sẽ không tối ưu để xác định mức độ khuyết tật. Ca lâm sàng 2 (xem bên dưới) minh họa lợi ích của việc theo dõi hoạt động ở bệnh nhân có các thiếu sót vận động; do đó, chủ đề này không được mở rộng thêm trong phần này.

Bảng 14.1 Điểm lại các lựa chọn hiện có và đã được thẩm định trong việc theo dõi hoạt động ở bệnh nhân mắc các bệnh lý cột sống

Thảo Luận Ca Lâm Sàng: Lợi Ích Của Các Thang Đo Kết Quả Khách Quan

Về lợi ích của các thang đo kết quả khách quan ở bệnh nhân có vấn đề về sức khỏe tâm thần, chúng tôi muốn mô tả trường hợp của một nữ bệnh nhân 27 tuổi tiến triển đau thần kinh tọa thứ phát sau một khối thoát vị đĩa đệm thắt lưng (LDH) thể sau bên tương đối nhỏ với chức năng vận động được bảo tồn và có tiền sử trầm cảm. Thử nghiệm TUG ban đầu của cô ấy là 25,3 giây (điểm T-score điều chỉnh theo tuổi và giới tính là 218,4), cho thấy tình trạng suy giảm chức năng khách quan mức độ nặng (Điểm T-score của TUG >123 biểu thị tình trạng khuyết tật). Sau khi được dùng thuốc giảm đau đường uống và tiêm corticoid ngoài màng cứng, cô ấy đã cho thấy sự cải thiện tiến triển rõ rệt trong thử nghiệm TUG từ 22,0 giây (điểm T-score 198,2) xuống 18,8 giây (điểm T-score 178,5), và xuống còn 12,8 giây (điểm T-score 141,7). Cùng lúc đó, cô ấy đánh giá mức độ đau lưng và đau chân chủ quan của mình là không thay đổi, luôn dao động từ 8 đến 10 trên thang điểm nhìn (Visual Analog Scale – VAS), và yêu cầu được điều trị ngoại khoa. Tuy nhiên, khi nhận ra sự cải thiện đáng kể về điểm T-score của bài kiểm tra TUG theo thời gian, cô ấy đã có động lực để tiếp tục điều trị nội khoa (không phẫu thuật), dẫn đến việc giảm đau hoàn toàn trong vòng 4 tuần. Chúng tôi có ấn tượng rằng các bệnh nhân, đặc biệt là những người có các bệnh lý trầm cảm đồng mắc, gặp khó khăn trong việc nhận thức được tiến trình phục hồi của họ. Trong những tình huống này, việc theo dõi hoạt động khách quan, ví dụ như bằng các thử nghiệm TUG liên tiếp, tỏ ra rất hữu ích để khách quan hóa sự cải thiện và đồng thời củng cố động lực cho người bệnh.