Phẫu thuật Cột sống Hỗ trợ Robot và Điều hướng. CHƯƠNG 17. CÔNG NGHỆ KẾT HỢP TẬN DỤNG ROBOT TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG

Phẫu thuật Cột sống Hỗ trợ Robot và Điều hướng – Các Kỹ thuật và Tiến bộ Phẫu thuật. 
Robotic and Navigated Spine Surgery – Surgical Techniques and Advancements. – Imprint: Elsevier. 
Chủ biên: Anand Veeravagu, Michael Y. Wang | Dịch và Chú giải: BSCKII. Trần Trung Kiên, Ths.BS. Lê Đình Sáng.
Bản dịch của cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến trên nền tảng Thư viện Medipharm vì mục đích phi lợi nhuận, với mong muốn đóng góp một tài liệu tham khảo chuyên sâu và cập nhật đến với cộng đồng.

CHƯƠNG 17. CÔNG NGHỆ KẾT HỢP TẬN DỤNG ROBOT TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG

Ibrahim Hussain, MD, và Michael Y. Wang, MD, FAANS

GIỚI THIỆU

Những đổi mới về công nghệ trong vài thập kỷ qua đã giúp các bác sĩ phẫu thuật cột sống (spine surgeons) gia tăng một cách ổn định tính an toàn và hiệu quả của các quy trình phẫu thuật, với trọng tâm là cải thiện kết cục (outcomes) đồng thời giảm thiểu mức độ xâm lấn phẫu thuật (surgical footprint). Những cải tiến về hệ thống hình ảnh vi phẫu và nội soi, hệ thống dụng cụ nẹp vít và thanh nối, các mảnh ghép liên thân đốt (interbody cages) có thể nong rộng và in 3D, cùng với các khả năng chuyển hướng không gian ba chiều dưới sự hỗ trợ của máy tính (three-dimensional computer assisted navigation) nằm trong số những tiến bộ này. Phẫu thuật bằng robot (Robotic surgery) đã được cách mạng hóa bởi cách thức các ca phẫu thuật được thực hiện trong những lĩnh vực y khoa khác, bao gồm tiết niệu, phụ khoa và phẫu thuật tim lồng ngực. Việc điều chỉnh công nghệ robot hiện đã cung cấp một hướng đi mới và mang tính đổi mới để thực hiện phẫu thuật cột sống một cách an toàn. Phẫu thuật cột sống có sự hỗ trợ của robot (Robotic-assisted spine surgery) là thế hệ mới nhất của công nghệ xâm lấn tối thiểu dựa trên hệ thống chuyển hướng (navigation), hiện vẫn đang ở giai đoạn tương đối sơ khai nhưng đã mang lại tác động đáng kể trong nhiều chỉ số chu phẫu, trong một kỷ nguyên mà các kết cục dựa trên bằng chứng và tối ưu chi phí đang ngày càng được công nhận.

Như đã được mô tả chi tiết ở các chương trước, nhiều nghiên cứu đánh giá việc bắt vít dưới sự hỗ trợ của robot so với các kỹ thuật bằng tay (free-hand) và dưới hướng dẫn của X-quang tăng sáng truyền hình (fluoroscopic-guided techniques) truyền thống đã chứng minh tỷ lệ chính xác được cải thiện từ 91% lên 98,5%, tùy thuộc vào định nghĩa về việc bắt vít xuyên rễ/thủng chân cung (pedicle breach) được sử dụng trong mỗi nghiên cứu. Một số nghiên cứu đã báo cáo độ chính xác lên tới 100% khi sử dụng ngưỡng “có thể chấp nhận được về mặt lâm sàng”. Ngoài các trường hợp thủng chân cung, phẫu thuật có sự hỗ trợ của robot đã cho thấy sự thuyên giảm tình trạng vi phạm khớp liên mấu lân cận (proximal facet joint violation), qua đó giảm thiểu một yếu tố chính gây ra bệnh lý phân đoạn lân cận (adjacent segment disease); từ khía cạnh đào tạo, điều này cho phép duy trì độ chính xác khi tính đến sự khác biệt giữa bác sĩ điều trị chính và bác sĩ nội trú. Hơn nữa, việc giảm liều bức xạ cho kíp phẫu thuật và người bệnh (đối với các thủ thuật dưới hướng dẫn của X-quang tăng sáng truyền hình), giảm tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ mổ lại, lượng máu mất và thời gian nằm viện đã được báo cáo qua nhiều nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu.

Khi robot cột sống ngày càng trở nên có giá cả phải chăng và hiệu quả về mặt chi phí, điều hiển nhiên là những đổi mới tiếp theo sẽ thúc đẩy các ứng dụng mới. Tận dụng các công nghệ kết hợp (combinatorial technologies) để gia tăng độ chính xác và tính xâm lấn tối thiểu của phẫu thuật cột sống bằng robot là một lĩnh vực đang tiến triển tích cực và mang lại những cơ hội độc đáo cho cả bác sĩ phẫu thuật cột sống mới vào nghề lẫn những người đã dày dạn kinh nghiệm. Trong chương này, chúng tôi xem xét các y văn đánh giá những công nghệ kết hợp tận dụng robot trong phẫu thuật cột sống và hướng tới những khả năng trong tương lai (Bảng 17.1).

Bảng 17.1 Các Nghiên Cứu Mô Tả Những Công Nghệ Kết Hợp Với Robot Trong Phẫu Thuật Cột Sống.

DRG, Hạch rễ lưng (Dorsal root ganglia); OR, Phòng mổ (Operating room); TLIF, Hàn khớp liên thân đốt thắt lưng qua ngả lỗ liên hợp (Transforaminal lumbar interbody fusion).

ROBOT CỘT SỐNG VÀ NỘI SOI

Nội soi cột sống (Spinal endoscopy) đã chứng kiến sự trỗi dậy trong thập kỷ qua, song hành với những tiến bộ về quang học thấu kính, độ phân giải và các bộ dụng cụ tương thích. Khi kết hợp với nhận thức ngày càng tăng về chi phí kinh tế chăm sóc sức khỏe, sự phụ thuộc vào thuốc giảm đau gây nghiện (narcotic dependency), và những hạn chế của bệnh viện trong thời kỳ COVID-19, điều này đã thúc đẩy sự chuyển dịch sang các phương pháp tiếp cận xâm lấn “siêu” tối thiểu (“ultra” minimally invasive approaches) cho các quy trình giải chèn ép và hàn khớp, cho phép người bệnh vận động, xuất viện và cai thuốc giảm đau nhanh hơn bao giờ hết. Phẫu thuật cột sống qua nội soi (Endoscopic spine surgery) đã chứng kiến những bước tiến to lớn trong hai thập kỷ qua, được thúc đẩy bởi những tiến bộ về ống soi cứng hẹp hơn, nguồn chiếu sáng đi-ốt phát quang (LED), màn hình quang học độ nét siêu cao, đầu dò điện cực tần số vô tuyến (radiofrequency electrode probes) dùng để đốt cầm máu, mũi khoan tốc độ cao, dụng cụ chuẩn bị đĩa đệm, và các mảnh ghép liên thân đốt có thể nong rộng. Việc kết hợp robot với nội soi là một ví dụ về hai công nghệ khác biệt nhưng đang phát triển nhanh chóng, có thể phối hợp với nhau để cung cấp các giải pháp xâm lấn tối thiểu tiên tiến cho các bệnh lý cột sống phổ biến. Dưới đây, chúng tôi trình bày hai ca bệnh độc đáo tận dụng những công nghệ kết hợp này.

Ca Bệnh #1: Hàn Khớp Liên Thân Đốt Thắt Lưng Qua Ngả Lỗ Liên Hợp (TLIF) Qua Nội Soi Dưới Sự Hỗ Trợ Của Robot

Bệnh Sử Và Bệnh Cảnh Lâm Sàng

Một nam người bệnh 78 tuổi với tiền sử bệnh lý tim mạch phức tạp đang điều trị bằng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (antiplatelet therapy) và có tiền sử phẫu thuật giải chèn ép L4/5 hơn một thập kỷ trước, đến khám với triệu chứng đau lưng và đau rễ thần kinh chi dưới hai bên (bilateral lower extremity radiculopathy) ngày càng tiến triển nặng hơn trong năm qua. Tình trạng đau lưng của người bệnh có yếu tố cơ học, đau tăng khi chuyển từ tư thế ngồi sang đứng và khi đi lại, nhưng thuyên giảm khi nghỉ ngơi. Cơn đau chi dưới của người bệnh xuất hiện liên tục và bao trùm các khoanh da (dermatomes) chi phối bởi rễ L3 và L4. Tình trạng đau rễ thần kinh chi dưới của ông trước đây đã có đáp ứng với các mũi tiêm steroid ngoài màng cứng (epidural steroid injections); tuy nhiên, các mũi tiêm này trở nên kém hiệu quả hơn trong suốt một năm qua, trong khi tình trạng đau thắt lưng đồng thời trở nên tồi tệ hơn. Người bệnh cũng đã thất bại với các biện pháp điều trị bảo tồn khác, bao gồm nhiều loại thuốc uống, vật lý trị liệu và nắn chỉnh thần kinh cột sống (chiropractic manipulation). Qua thăm khám thực thể, sức cơ và cảm giác của người bệnh vẫn nguyên vẹn, không có dấu hiệu của bệnh lý tủy sống (myelopathy).

Chẩn Đoán Hình Ảnh Trước Phẫu Thuật

Hình ảnh cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging – MRI) bộc lộ tình trạng thoái hóa cột sống thắt lưng (lumbar spondylosis) đa tầng kèm hẹp ống sống trung tâm (central stenosis) mức độ vừa và hẹp lỗ liên hợp (foraminal stenosis) mức độ từ vừa đến nặng ở hai bên tại các tầng L3/4 và L4/5. Ngoài ra còn có hẹp ngách bên (lateral recess stenosis) hai bên ở cả hai tầng, do sự kết hợp của lồi đĩa đệm (disk bulge), phì đại dây chằng vàng (ligamentum hypertrophy), và bệnh lý khớp liên mấu (facet arthropathy) (Hình 17.1).

Kế Hoạch Phẫu Thuật

Xem xét tình trạng chèn ép rễ thần kinh lỗ liên hợp và các triệu chứng mất vững cơ học (mechanical instability) của người bệnh, một phẫu thuật hàn khớp liên thân đốt thắt lưng qua ngả lỗ liên hợp (TLIF) hai tầng L3-L5 đã được đề xuất với mục đích làm vững và giải chèn ép gián tiếp. Trước đây, người bệnh đã từng trải qua phẫu thuật cắt bỏ cung sau (laminectomy) hở kinh điển đường giữa tại tầng L4-L5; do đó, sự hình thành mô sẹo ở vùng này là một điểm cần cân nhắc do nguy cơ rò rỉ dịch não tủy (cerebrospinal fluid leak) tiềm ẩn cao hơn. Khi cân nhắc khả năng hình thành mô sẹo kết hợp với các bệnh lý đi kèm của người bệnh, một phẫu thuật TLIF qua nội soi xâm lấn tối thiểu dưới sự hỗ trợ của robot đã được đề xuất.