Phẫu thuật Cột sống Hỗ trợ Robot và Điều hướng. CHƯƠNG 2. ĐIỀU HƯỚNG TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG CỔ VÀ CHẨM

Phẫu thuật Cột sống Hỗ trợ Robot và Điều hướng – Các Kỹ thuật và Tiến bộ Phẫu thuật. 
Robotic and Navigated Spine Surgery – Surgical Techniques and Advancements. – Imprint: Elsevier. 
Chủ biên: Anand Veeravagu, Michael Y. Wang | Dịch và Chú giải: BSCKII. Trần Trung Kiên, Ths.BS. Lê Đình Sáng.
Bản dịch của cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến trên nền tảng Thư viện Medipharm vì mục đích phi lợi nhuận, với mong muốn đóng góp một tài liệu tham khảo chuyên sâu và cập nhật đến với cộng đồng.

CHƯƠNG 2. ĐIỀU HƯỚNG TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG CỔ VÀ CHẨM

Robert C. Ryu, MD, Phillip Behrens, MD, Doniel Drazin, MD, MA, Victor Lo, MD, MPH, Joseph Hsieh, MD, MBA, MPH, MS, Terrence T. Kim, MD, và J. Patrick Johnson, MS, MD, FACS, FAANS

Giới Thiệu Về Công Nghệ

Ở vùng cột sống cổ và chẩm, đặt dụng cụ cột sống cổ lối sau (posterior cervical instrumentation) là một quy trình thường được lựa chọn để làm vững cột sống trong các trường hợp chấn thương, tân sinh (neoplasia), dị dạng, và thoái hóa cột sống (spondylosis). Các kỹ thuật được mô tả sớm nhất là sử dụng chỉ thép buộc giữa các mỏm gai (spinous processes) để đạt được sự dính khớp xương (bony arthrodesis). Nhiều hệ thống dụng cụ và các loại vít sau đó đã được phát triển, bao gồm kẹp ép (compression clamps), hệ thống móc-thanh (hook-rod systems), và cuối cùng là vít cuống cung (pedicle screws). Nhóm tác giả Roy-Camille ban đầu đã đề xuất sử dụng vít khối bên (lateral mass screw) vào năm 1979, và quỹ đạo bắt vít cùng với kỹ thuật này sau đó đã được sửa đổi bởi nhóm tác giả Anderson, An, và Jeanneret.

Việc sử dụng vít khối bên ở cột sống cổ phía sau (dorsal cervical spine) đã gia tăng kể từ đó vì nhiều lý do. Những ưu điểm bao gồm sự an toàn tương đối của giải phẫu quanh khối bên, khả năng đặt dụng cụ sau khi cắt bản sống (post-laminectomy), dễ dàng đặt dụng cụ ở nhiều tầng cột sống, khả năng kéo dài cấu trúc cố định, và sức mạnh cơ sinh học. Những nhược điểm của vít khối bên bao gồm khả năng gây tổn thương động mạch đốt sống (vertebral artery) và/hoặc rễ thần kinh, vi phạm diện khớp lân cận (junctional facet violation), và gãy khối bên. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc đánh giá sai chiều dài và quỹ đạo của vít là các yếu tố có thể góp phần gây ra nhiều biến chứng đã đề cập ở trên.

Sự ra đời của hệ thống điều hướng thần kinh dưới hướng dẫn của hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT image-guided neuronavigation) đã làm thay đổi bối cảnh của phẫu thuật cột sống hiện đại, với độ chính xác được cải thiện, tăng cường khả năng quan sát các cấu trúc giải phẫu cột sống sâu bên trong và giảm phơi nhiễm tia bức xạ. Việc đặt dụng cụ dưới sự hướng dẫn hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) thế hệ hiện tại đã được chứng minh rõ ràng mang lại hiệu quả ở cột sống ngực và thắt lưng, cũng như ở vùng chậu. Đối với cột sống cổ, một số nghiên cứu đã được thực hiện để xác định độ chính xác và tỷ lệ biến chứng trong việc đặt dụng cụ với sự hỗ trợ của hệ thống điều hướng. Ngoài ra, cũng có những báo cáo hạn chế hơn về việc sử dụng hệ thống điều hướng ở các vùng cột sống cổ khó ghi hình, bao gồm bản lề sọ – cổ (craniocervical junction), bản lề cổ – ngực (cervical-thoracic junction), và các cuống cung cổ. Trong chương này, chúng tôi trình bày kỹ thuật của mình nhằm đặt dụng cụ cột sống cổ lối sau một cách an toàn và hiệu quả, từ vùng chẩm đến cột sống cổ dưới trục (subaxial cervical spine) dưới sự hỗ trợ của hệ thống điều hướng thần kinh hướng dẫn bằng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) hiện đại.

Điều Trị Phẫu Thuật Các Bệnh Lý Cột Sống

Nghiên Cứu Lâm Sàng

Bệnh Cảnh Lâm Sàng

Không có chống chỉ định tuyệt đối đối với việc sử dụng hệ thống điều hướng ở vùng cổ sau. Các chỉ định đặt dụng cụ cột sống cổ lối sau bao gồm tình trạng mất vững do chấn thương, tân sinh (neoplasia), nhiễm trùng, do thầy thuốc gây ra (iatrogenic), hoặc các nguyên nhân bẩm sinh, cũng như hẹp ống sống cổ nhiều tầng (multilevel cervical spinal stenosis) kèm theo mất vững do thoái hóa, biến dạng, hoặc gù (kyphosis). Việc sử dụng hệ thống điều hướng dưới hướng dẫn hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) ở cột sống cổ thường được chỉ định tại các vùng mà việc quan sát rõ ràng các cấu trúc giải phẫu xương sâu bên trong mang lại lợi ích to lớn. Tại bản lề chẩm-cổ (occipitocervical junction), việc xác định vị trí của ụ chẩm (occipital protuberance), ống sống, và động mạch đốt sống là cần thiết để đưa dụng cụ cột sống vào một cách an toàn. Ở vùng cột sống dưới trục và bản lề cổ-ngực, các mô mềm bao phủ và cấu trúc xương của đai vai thường gây cản trở tia X-quang tăng sáng truyền hình (fluoroscopy) thông thường, khiến cho hệ thống điều hướng trở thành một giải pháp thay thế vượt trội. Bên cạnh việc cải thiện độ chính xác và an toàn của dụng cụ cột sống cổ, hệ thống điều hướng thần kinh hướng dẫn bằng hình ảnh còn có thêm lợi ích là giúp vết mổ nhỏ hơn và ít phải bóc tách mô mềm hơn.

Hình Ảnh Học Trước Phẫu Thuật

• Việc xem xét cẩn thận tất cả các hình ảnh học nâng cao trước phẫu thuật hiện có bao gồm chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI), và X-quang cột sống cổ, có thể bộc lộ những cấu trúc giải phẫu bất thường như sự hiện diện của cầu xương vòng cung sau đốt sống cổ 1 (ponticulus posticus). Với tỷ lệ hiện mắc là 16,7% (dao động từ 4,3% – 52,9%), cầu xương vòng cung sau đốt sống cổ 1 có thể dễ dàng bị nhầm lẫn với một cung sau bị dày lên, dẫn đến tổn thương động mạch đốt sống có nguy cơ gây hậu quả tàn khốc trong quá trình cố định vít vào đốt sống cổ 1 (C1). Giải phẫu vùng lưng của đốt sống cổ 2 (C2) và vùng dưới trục cũng có thể rất đa dạng. Sự thiểu sản (atretic) hoặc bất thường bẩm sinh của các cuống cung xương cổ 2 (C2), các mốc giải phẫu bất thường ở cột sống cổ dưới trục và giải phẫu đa dạng của lỗ liên hợp (intervertebral foramen) có thể được nhận diện thông qua việc xem xét hình ảnh trước phẫu thuật. Những mối nguy hiểm tiềm ẩn liên quan đến các bất thường này có thể được phòng tránh một cách cẩn thận và an toàn trong quá trình phẫu thuật nhờ vào các hệ thống điều hướng thần kinh.

Kế Hoạch Phẫu Thuật Và Quy Trình Làm Việc

Bố trí phòng mổ: Chúng tôi sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính (CT) di động O-arm Surgical Imaging cùng với Hệ thống Điều hướng StealthStation (StealthStation Navigation System) (Medtronic, Inc., Minneapolis, MN). Hệ thống Điều hướng StealthStation và camera theo dõi quang học thường được đặt ở phía đầu hoặc phía chân giường để tối ưu hóa việc quan sát trường phẫu thuật. Chúng tôi sử dụng bàn mổ Skytron 3100 với các miếng đệm gel hoặc bàn mổ Mizuho OSI Jackson với hai cánh tay bệnh nhân được khép sát vào hai bên thân mình. Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm sấp và phần sọ được cố định chắc chắn bằng khung giữ đầu Mayfield cản quang (radiolucent Mayfield head-holder). Cần chú ý không sử dụng bất kỳ thanh nối dài bàn nào thò xuống dưới mặt bàn vì điều này có thể cản trở việc đưa vào, đóng lại, và thu nhận hình ảnh của máy chụp cắt lớp vi tính (CT) di động.

Khung tham chiếu (Reference frame): Việc lựa chọn một khung tham chiếu động quang học (Optical dynamic reference frame – DRF) lý tưởng phụ thuộc vào loại phẫu thuật cột sống cổ và mức độ bộc lộ cần thiết. Hai lựa chọn chính cho khung tham chiếu là một kẹp mỏm gai (spinous process clamp) được gắn vào bất kỳ mỏm gai nào từ cổ 2 đến ngực 1 (C2-T1) và một tay đòn mở rộng Mayfield (Mayfield extension arm) cho phép định vị khung tham chiếu động (DRF) gần vùng chẩm (Hình 2.1 và Hình 2.2). Khung tham chiếu động (DRF) thường được gắn giữa camera theo dõi quang học của StealthStation và tầng cột sống đang phẫu thuật nhằm cung cấp đường ngắm tốt nhất, không bị cản trở đến cả khung tham chiếu động (DRF) và các dụng cụ cột sống đang được điều hướng. Khung tham chiếu động (DRF) nên được đặt ngoài khu vực thao tác phẫu thuật với camera được định vị ở phía đầu hoặc phía chân giường của bệnh nhân. Điện thế gợi vận động (motor-evoked potentials) và điện thế gợi cảm giác thân thể (somatosensory potentials) được theo dõi thường quy, và theo dõi điện cơ (electromyographic monitoring) được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân.

Hình 2.1 Khung tham chiếu động quang học (Optical Dynamic Reference Frame) được gắn vào tay đòn kéo dài Mayfield.

Hình 2.2 Khung tham chiếu động quang học được gắn bằng kẹp mỏm gai (spinous process clamp).