Phẫu thuật Cột sống Hỗ trợ Robot và Điều hướng. CHƯƠNG 5. ĐIỀU HƯỚNG CÁC TỔN THƯƠNG KHỐI U VÀ DI CĂN Ở CỘT SỐNG NGỰC THẮT LƯNG

Phẫu thuật Cột sống Hỗ trợ Robot và Điều hướng – Các Kỹ thuật và Tiến bộ Phẫu thuật. 
Robotic and Navigated Spine Surgery – Surgical Techniques and Advancements. – Imprint: Elsevier. 
Chủ biên: Anand Veeravagu, Michael Y. Wang | Dịch và Chú giải: BSCKII. Trần Trung Kiên, Ths.BS. Lê Đình Sáng.
Bản dịch của cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến trên nền tảng Thư viện Medipharm vì mục đích phi lợi nhuận, với mong muốn đóng góp một tài liệu tham khảo chuyên sâu và cập nhật đến với cộng đồng.

CHƯƠNG 5. ĐIỀU HƯỚNG CÁC TỔN THƯƠNG KHỐI U VÀ DI CĂN Ở CỘT SỐNG NGỰC THẮT LƯNG

Zach Pennington, MD, A. Karim Ahmed, MD, Jeff Ehresman, MD, Sheng-Fu Larry Lo, MD, MHS, và Daniel M. Sciubba, MD

GIỚI THIỆU VỀ CÔNG NGHỆ

Ung thư học cột sống (spine oncology) là một lĩnh vực rộng bao gồm nhiều loại bệnh lý khác nhau. Phần lớn là di căn cột sống (spinal metastases) phát sinh từ thân đốt sống, thường gặp nhất ở cột sống ngực (70%) hoặc thắt lưng (30%), thứ phát sau ung thư vú, tuyến tiền liệt, phổi và ung thư biểu mô tế bào thận. Bệnh nhân mắc các bệnh lý này thường rất yếu và hưởng lợi từ các phương pháp tiếp cận xâm lấn tối thiểu (minimally invasive approaches). Trong 5 năm qua, những tiến bộ trong điều hướng cột sống (spinal navigation) bằng robot đã giúp thúc đẩy sự phát triển của các phương pháp này. Ngoài ra, chúng ngày càng được áp dụng rộng rãi hơn cho việc cắt bỏ các khối u ác tính nguyên phát của cột sống (primary vertebral column malignancies). Tại đây, chúng tôi xem xét ứng dụng của cả hai công nghệ trong lĩnh vực ung thư học cột sống.

Thực Hành Hiện Tại

Đối với cả khối u ác tính nguyên phát của cột sống và di căn cột sống có chèn ép tủy sống (spinal cord compression), can thiệp phẫu thuật được coi là tiêu chuẩn chăm sóc. Trong các khối u ác tính nguyên phát đơn độc, chỉ định phẫu thuật là cắt bỏ triệt căn (curative resection), điều này đã được chứng minh là giúp cải thiện sự kiểm soát tại chỗ và thời gian sống thêm đặc hiệu của bệnh. Đối với di căn cột sống, chỉ định phẫu thuật bao gồm (1) giải ép các cấu trúc thần kinh (neural element decompression) và (2) cố định một đoạn cột sống bị mất vững do khối u phá hủy.

Di căn cột sống tạo thành phần cốt lõi trong thực hành lâm sàng của hầu hết các bác sĩ ung thư học cột sống và việc ra quyết định có thể được hướng dẫn bởi hệ thống phân loại NOMS (Thần kinh, Ung thư, Cơ học và Toàn thân) hoặc LMNOP (Vị trí, Mất vững cơ học, Thần kinh, Ung thư, và Thể trạng bệnh nhân, tiên lượng cũng như đáp ứng với liệu pháp trước đó). Trong cả hai hệ thống, gánh nặng bệnh lý ngoài màng cứng có thể được phân loại bằng cách sử dụng Hệ thống Đánh giá Chèn ép Tủy sống Ngoài màng cứng (Epidural Spinal Cord Compression System) (Bảng 5.1) và tình trạng mất vững cơ học có thể được đánh giá bằng Điểm số Mất vững Cột sống do Ung thư (Spinal Instability Neoplastic Score – SINS; Bảng 5.2).

Bảng 5.1 Hệ thống đánh giá chèn ép tủy sống ngoài màng cứng để phân loại chèn ép tủy sống ở những bệnh nhân mắc bệnh lý di căn cột sống.

Đối với những bệnh nhân này, những tiến bộ trong các phương thức điều trị tia xạ đã làm cho việc cắt bỏ khối u mở rộng không còn cần thiết để đạt được sự kiểm soát tại chỗ lâu dài bền vững. Kết quả là, ngoại trừ những bệnh nhân có biến dạng mới khởi phát (de novo deformity) cần tái tạo cột trước, các phương pháp tiếp cận xâm lấn tối thiểu như phẫu thuật tách biệt khối u khỏi tủy sống (separation surgery) thông qua đường mổ mở nhỏ (mini-open approach) thường được ưu tiên lựa chọn hơn do tỷ lệ mắc bệnh lý liên quan thấp hơn. Các phương pháp như vậy sử dụng việc đặt dụng cụ cố định qua da hoặc qua cân cơ. Trong cả hai trường hợp, việc thiếu quan sát trực tiếp đồng nghĩa với việc phải sử dụng một công cụ điều hướng nào đó để đặt dụng cụ. Theo truyền thống, điều này đã được thực hiện dưới sự hướng dẫn của X-quang tăng sáng truyền hình (fluoroscopy) hai chiều; tuy nhiên, nhiều bác sĩ phẫu thuật ngày càng ưa chuộng sử dụng các hệ thống điều hướng lập thể (stereotactic navigation systems) (ví dụ: BrainLab, StealthStation) và việc đặt dụng cụ cố định có sự hỗ trợ của robot. Cả hai chiến lược đều có tiềm năng giảm thiểu tổng mức phơi nhiễm bức xạ cho bác sĩ phẫu thuật và nhân viên kíp mổ. Ngoài ra, gần một chục loạt ca bệnh đã được công bố chỉ ra rằng kết quả phẫu thuật và lâm sàng vượt trội đối với những bệnh nhân di căn cột sống được điều trị bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, có hỗ trợ điều hướng so với kỹ thuật mổ mở thông thường. Như đã được chỉ ra trong hai tổng quan hệ thống gần đây, các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu dường như làm giảm lượng máu mất trong mổ, thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng so với phẫu thuật mở. Quan trọng không kém, các kết quả liên quan đến đau và chức năng thần kinh dường như là tương đương.

Những tiến bộ trong điều hướng trong mổ (intraoperative navigation) cũng cho phép ứng dụng các can thiệp không phẫu thuật vào nhóm bệnh nhân di căn cột sống, chẳng hạn như đốt sóng cao tần (radiofrequency ablation), và đã nâng cao khả năng lập kế hoạch cũng như thực hiện các đường cắt xương (osteotomies) đối với các khối u ác tính nguyên phát. Trong cả tổn thương nguyên phát và di căn của cột sống, các hệ thống điều hướng trong mổ có thể hữu ích trong việc đánh giá mức độ lấy bỏ khối u, một lợi ích đặc biệt quan trọng đối với các tổn thương nguyên phát do sự liên quan mật thiết giữa việc cắt bỏ khối u triệt để hơn với sự kiểm soát tại chỗ vượt trội.

Bảng 5.2 Điểm số Mất vững Cột sống do Ung thư (SINS) để phân loại tình trạng mất vững cột sống trong bối cảnh bệnh lý di căn cột sống.

Hướng Dẫn Về Điều Hướng Cột Sống

Các nền tảng chung được sử dụng cho điều hướng sọ não và cột sống có nghĩa là nhiều kỹ thuật được các bác sĩ nội trú phát triển trong các ca phẫu thuật sọ não có thể được áp dụng khi học cách ứng dụng điều hướng vào các ca phẫu thuật ung thư cột sống. Gần đây, Hiệp hội Phẫu thuật Chỉnh hình Hỗ trợ bằng Máy tính Quốc tế (International Society for Computer Assisted Orthopaedic Surgery) đã công bố một bộ hướng dẫn về cách áp dụng điều hướng tốt nhất cho phẫu thuật cột sống. Các nguyên tắc cốt lõi được nhấn mạnh trong hướng dẫn bao gồm (1) tầm quan trọng của việc xác minh sự đăng ký điều hướng (navigation registration) trước khi đặt dụng cụ bằng các mốc giải phẫu đã biết (Hình 5.1A-D), (2) duy trì tầm nhìn trực tiếp không bị che khuất giữa camera hồng ngoại của hệ thống điều hướng và khung tham chiếu cố định trên bệnh nhân (patient-fixed reference frame), (3) liên tục xác minh độ chính xác của quá trình đăng ký hình ảnh bằng cách so sánh vị trí hình ảnh với các mốc đã biết, và (4) giảm thiểu những thay đổi trong sự thẳng trục tại chỗ-vùng (locoregional alignment) trước khi hoàn tất các thao tác có hỗ trợ điều hướng, vì những thay đổi về trục có thể dẫn đến sự thiếu chính xác đáng kể trong quá trình đăng ký ảnh. Cùng với những điểm này, nhóm chuyên gia cũng chỉ ra rằng các chống chỉ định đối với phẫu thuật hỗ trợ điều hướng bao gồm sự di động quá mức của cột sống, không thể đặt một bộ theo dõi (tracker) ổn định và cứng chắc, và chất lượng hình ảnh trước mổ kém, yếu tố sau cùng làm hạn chế độ chính xác của hệ thống điều hướng. Trong lĩnh vực khối u, sự phá hủy đáng kể các mốc giải phẫu tại chỗ-vùng do bệnh lý ung thư có thể cản trở khả năng ứng dụng điều hướng cột sống một cách hiệu quả.

Hình 5.1 Minh họa việc sử dụng điều hướng trong mổ để xác minh vị trí trong quá trình cắt bỏ toàn bộ đốt sống thành một khối (en bloc spondylectomy). (A) Cây que điều hướng (navigated wand) được đặt trong trường mổ qua vị trí đặt dụng cụ hoặc vị trí cắt xương đã lên kế hoạch, và (B) vị trí cây que được đối chiếu với vị trí phóng chiếu trên màn hình điều hướng trong mổ. Hình ảnh ở đây cho thấy cây que đang được sử dụng để xác minh vị trí của khối u ở một bệnh nhân đang trải qua quá trình cắt bỏ từng mảnh đốt sống (piecemeal spondylectomy) ở một tầng đơn độc. Hình ảnh phóng chiếu là từ ảnh chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (cone-beam CT) trong mổ thu được sau khi bộc lộ lối sau. (C và D) Minh họa việc sử dụng cây que để theo dõi mức độ cắt bỏ cột sống.

Nhóm chuyên gia tương tự cũng thừa nhận sự tồn tại của một đường cong học tập (learning curve), một phát hiện được củng cố bởi những nhà nghiên cứu khác. Khi liên quan đến việc áp dụng chương trình này cho chuyên ngành ung thư học cột sống, quan điểm của chúng tôi là điều hướng nên được tích hợp vào quy trình phẫu thuật theo một cách tiếp cận phân lớp từng giai đoạn. Nó nên bắt đầu với việc áp dụng vào các thủ thuật đơn giản hơn, chẳng hạn như đặt vít cuống cung (pedicle screws) ở các đốt sống bình thường, không bị loạn sản, và dần dần chuyển sang các thao tác phức tạp hơn, mà đỉnh cao là việc áp dụng nó để hướng dẫn các đường cắt xương. Trong mọi trường hợp, theo quan điểm của chúng tôi, bác sĩ phẫu thuật nên làm quen với việc thực hiện quy trình mà không cần điều hướng trước khi cố gắng thực hiện dưới sự hướng dẫn của điều hướng.

Ứng Dụng Của Điều Hướng Cột Sống Đối Với Khối U Và Kết Quả Hiện Tại

Trong phẫu thuật u cột sống, các ứng dụng chính của công nghệ điều hướng là đặt dụng cụ cố định và cắt bỏ khối u. Các bằng chứng cho ứng dụng đầu tiên còn tương đối hạn chế trong nhóm bệnh nhân u cột sống, vì các nguyên tắc cơ bản của việc cố định bằng vít cuống cung rất giống nhau đối với bệnh nhân mắc bệnh lý ung thư và bệnh lý thoái hóa. Tuy nhiên, trong y văn về thoái hóa cột sống, một số loạt ca bệnh gợi ý rằng việc đặt dụng cụ có hỗ trợ điều hướng mang lại độ chính xác cao hơn cho cấu trúc cố định. Các loạt ca bệnh gần đây bao gồm của Jing và cộng sự, Budu và cộng sự, và Yang và cộng sự. Trong loạt bài của họ gồm 60 bệnh nhân trải qua phẫu thuật đặt dụng cụ ngực thắt lưng bằng cách sử dụng hệ thống O-arm (n=191) hoặc X-quang tăng sáng truyền hình (n=150), Jing và cộng sự nhận thấy rằng các ốc vít được đặt dưới sự điều hướng có khả năng đạt được vị trí chấp nhận được về mặt lâm sàng cao hơn đáng kể. Budu và cộng sự cũng chỉ ra tương tự trong loạt 831 vít của họ (296 vít được điều hướng bằng BrainLab và Orbic 3D, Siemens) rằng các vít được đặt dưới sự hỗ trợ của điều hướng có nguy cơ bị đặt sai vị trí thấp hơn một nửa. Ngoài ra, họ nhận thấy rằng việc sử dụng điều hướng làm giảm sự chênh lệch trong tỷ lệ đặt sai vị trí giữa các bác sĩ phẫu thuật. Điều hướng có liên quan đến việc cải thiện độ chính xác ở những phẫu thuật viên có độ thiếu chính xác lớn hơn khi sử dụng sự hỗ trợ của X-quang tăng sáng truyền hình, cho thấy rằng nó có thể nâng cao hiệu suất của các bác sĩ phẫu thuật có kết quả dưới mức tiêu chuẩn khi chỉ sử dụng X-quang tăng sáng truyền hình. Những kết quả này phản ánh những phát hiện của một tổng quan hệ thống trước đó của Gelalis và cộng sự. Trong bài đánh giá 26 thử nghiệm tiến cứu trên 6617 ốc vít, các tác giả nhận thấy rằng sự hỗ trợ điều hướng có liên quan đến độ chính xác của dụng cụ vượt trội. Họ cũng phát hiện ra rằng, trong khi các ốc vít được đặt bằng kỹ thuật tay không (free-hand) có xu hướng lệch vào trong (vào ống sống), những ốc vít được đặt dưới sự điều hướng của CT thường xuyên xuyên thủng thành ngoài cuống cung hơn. Do đó, với các điều kiện khác không đổi, việc đặt dụng cụ có hỗ trợ điều hướng có thể làm giảm hồ sơ rủi ro thần kinh liên quan đến việc bắt vít ngực bằng cách hướng các ốc vít ra ngoài, tránh xa ống sống và tủy sống.