Phẫu thuật điều trị bệnh lý ống bẹn ở trẻ em

PHÔI THAI VÀ BỆNH HỌC

Sự tồn tại của ống phúc tinh mạc còn thông thương là yếu tố chủ yếu trong thoát vị bẹn bẩm sinh và thủy tinh mạc bẩm sinh (hydrocele). Ống phúc tinh mạc thông thường là một thoát vị bẹn tiềm ẩn và chỉ khi nó chứa một thành phần của nội tạng bụng mới trở nên thoát vị bẹn thật sự. Khác biệt của thoát vị bẹn và thủy tinh mạc bẩm sinh là đường kính là đường kính của ống phúc tinh mạc và chất được chứa bên trong túi: thoát vị bẹn có chứa thành phần nào đó trong ổ bụng, còn thủy tinh mạc thì chỉ chứa ổ bụng.

Ống phúc tinh mạc phát triển trong suốt tháng thứ 3 của thai kỳ như một phần trồi ra của xoang phúc mạc thường xuyên qua lỗ bẹn sâu. Vào thời kỳ này, tinh hoàn đang phát triển còn nằm trong ổ bụng (ngoài phúc mạc). Tinh hoàn bắt đầu đi xuống sau tháng thứ 7 cùng với sự phát triển của ống phúc tinh mạc vào bìu.

Bình thường ống phúc tinh mạc tự bít lại từ lỗ bẹn sâu đến tinh hoàn sau khi tinh hoàn đã nằm ở bìu. Phần xa bọc lấy tinh hoàn trở thành tinh mạc, phần trên đó biến thành dây xơ. Tùy theo mức độ tắc không hoàn toàn của ống phúc tinh mạc sẽ để lại về sau thoát vị bẹn gián tiếp bẩm sinh hoặc thủy tinh mạc (Hình 1). Thời điểm ống phúc mạc bít lại vẫn còn là điều chưa rõ ràng, còn gây tranh cãi. Một số cho rằng 1 tỷ lệ cao ống phúc tinh mạc vẫn còn tồn tại sau nhiều năm.

Hình. Ống phúc tinh mạc xơ hóa và các thể bệnh lý khác nhau

Thực tế lâm sàng cho thấy có một tần suất khá cao về sự thông thương của ống phúc tinh mạc ở những trẻ bình thường trong nhiều tháng sau sinh.

TẦN SUẤT

Bệnh lý ống phúc tinh mạc được thể hiện nhiều nhất trong các khoa phẫu thuật nhi. Tỷ lệ gặp từ 0,8 – 4,4% ở trẻ em. Ở trẻ sinh non, tần suất lên đến 30% tùy theo tuổi thai.

Tuổi: gặp nhiều nhất ở năm đầu tiên, đỉnh cao là tháng thứ nhất

Phái tính: bé trai có thoát vị bẹn 6 lần nhiều bé gái (3/1 – 10/1) (Marc Rowe). Bé gái sinh non cũng có tỷ lệ cao hơn bé gái lớn, bên phải nhiều hơn bên trái. Ở bé trai, 60% bên phải, 30% bên trái, 10% có 2 bên. Tỷ lệ này ở nữ cũng tương tự.

HÌNH THÁI LÂM SÀNG

Thoát vị bẹn biểu hiện bằng một khối tròn ở bẹn, có khuynh hướng di chuyển về phía bìu khi trẻ khóc, rặn đi cầu. Hiệu này có thể xuất hiện ngay sau sinh hoặc nhiều tuần, tháng, năm sau đó. Dấu hiệu lâm sàng là 1 u trời lên, xuyên qua lỗ bẹn nông, bên ngoài củ mu và lớn lên khi áp suất trong ổ bụng tăng. Khi bé ở trạng thái bình thường, khối thoát vị có thể tự chui ngược vào bụng hoặc có thể được đẩy ngược lên trên ra sau.

Nên phân biệt với tinh hoàn co rút nằm ngoài lỗ bẹn nông vì bẹn phồng lên dễ lầm lẫn với thoát vị bẹn nhẹ nhàng kéo tinh hoàn xuống bìu và quan sát lại bẹn. Tinh hoàn ẩn có thể, cùng tồn tại với

thoát vị bẹn nên phải được xác định kỹ, vì trong phẫu thuật phải cố định tinh hoàn ở bìu sau khi cột ống phúc tinh mạc.

Thường thoát vị bẹn được cha mẹ hoặc thầy thuốc phát hiện. Dẫu bệnh sử đã rõ nhưng việc khám lại để xác định vẫn là điều cần thiết. Ở trẻ nhũ nhi, trong trạng thái bình thường, nếu khối thoát vị không xuống bìu thì có thể cho bé nằm ngửa, kéo 2 chân thẳng, kéo 2 tay ngược lên đầu. Hầu hết các bé sẽ vùng vẫy và áp lực ổ bụng tăng lên làm cho khối thoát vị xuất hiện. Ở trẻ lớn, hợp tác, có thể bảo trẻ ho hoặc thổi bong bóng để kích thích sự xuất hiện của khối thoát vị.

Ở trẻ không quá mập và nội tạng đã lên bụng, túi thoát vị nhỏ có thể xác định bằng cách day nhẹ đầu ngón tay lên ngay dưới lỗ bẹn nông: 2 mặt của túi thoát vị cọ sát nhau như tiếng lụa kêu (silk sign).

XỬ TRÍ

Khuynh hướng ngày nay thoát vị bẹn được giải quyết sớm, nghĩa là bất cứ tuổi nào trừ trẻ sinh non hoặc trẻ có bệnh lý khác nặng hơn đi kèm. Thái độ này nhằm phòng ngừa biến chứng nghẹt, đặc biệt rất thường xảy ra ở trẻ dưới 1 tuổi. Một lý do khác nữa là TVB không thể tự lành như thủy tinh mạc.

Nguyên tắc xử trí phẫu thuật:

Nam: thoát vị bẹn ở trẻ em là loại gián tiếp, do tồn tại ống phúc tinh mạc, do đó chỉ cần tách ống phúc tinh mạc ra khỏi ống dẫn tinh và mạch máu, sau đó cột cắt ống phúc tinh mạc.

Nữ: từ 20% – 24% các trường hợp thoát vị bẹn ở nữ là thoát vị trượt: vòi trứng và buồng trứng dính vào thành túi. Vì thế luôn luôn mở túi chứa và quan sát bên trong trước khi cắt túi chứa. Nếu có thoát vị trượt, không nên tách vòi trứng hoặc buồng trứng ra khỏi túi mà cắt một phần phúc mạc có dính cơ quan này và đẩy chúng vào ổ bụng, xong khâu vùi túi chứa.

THOÁT VỊ BẸN NGHẸT

Gồm thoát vị không lên (incarcereted hernia) và thoát vị bẹn tắc nghẹt (strangulated hernia).

Thoát vị không lên là tình huống mà nội tạng bụng không thể dễ dàng được đẩy lên vào ổ bụng. Trong trường hợp này,  mạch máu đến nuôi không bị tắc và nội tạng trong túi chứa không bị tổn hại.