Phẫu thuật Nội soi Cột sống Một bên Hai cổng: Kỹ thuật Cơ bản và Nâng cao
Unilateral Biportal Endoscopic Spine Surgery: Basic and Advanced Technique – Imprint: Springer (2022)
Chủ biên: Dong Hwa Heo, Cheol Woong Park, Sang Kyu Son, Jin Hwa Eum
Dịch và Chú giải: BSCKII. Trần Trung Kiên, Ths.BS. Lê Đình Sáng

PHẪU THUẬT CỘT SỐNG NỘI SOI MỘT BÊN HAI CỔNG – Kỹ Thuật Cơ Bản Và Nâng Cao

CHƯƠNG 10. NỘI SOI MỘT BÊN HAI CỔNG ĐỂ GIẢI ÉP HẸP LỖ LIÊN HỢP (NGOÀI LỖ LIÊN HỢP) QUA ĐƯỜNG TIẾP CẬN DƯỚI BẢN SỐNG BÊN ĐỐI DIỆN

Ji Yeon Kim (1), Dong Hwa Heo (2), Hyun Jin Hong (1), và Cheol Woong Park (3)

(1) Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Trung tâm Cột sống, Bệnh viện Tưởng niệm Wiltse, Anyang, Hàn Quốc (2) Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Trung tâm Cột sống, Bệnh viện Seoul Bumin, Seoul, Hàn Quốc (3) Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Trung tâm Cột sống, Bệnh viện Daejeon Woori, Daejeon, Hàn Quốc

GIỚI THIỆU

Rễ thần kinh đi ra (exiting nerve roots) ở các đoạn cột sống thắt lưng đi qua lỗ thần kinh dưới cuống cung và mỏm khớp trên (superior articular process), sau đó uốn cong xuống dưới ở vùng cực ngoài (far-out area). Tình trạng chèn ép rễ thần kinh đi ra ở các vùng lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên hợp thường do sự phì đại của dây chằng vàng (ligamentum flavum) và phì đại các khớp liên mấu gây ra. Trong những trường hợp này, phẫu thuật viên có thể giải ép hiệu quả rễ thần kinh bị chèn ép bằng cách cắt bỏ dây chằng vàng bị phì đại và đỉnh của mỏm khớp trên. Khối thoát vị đĩa đệm và các cầu xương (syndesmophytes) nhô cao đi kèm cũng chèn ép rễ thần kinh đi ra từ vùng lỗ liên hợp phía bụng và làm biến dạng đường đi tự nhiên của rễ thần kinh ở vùng cực ngoài. Trong những trường hợp này, phẫu thuật viên cần xác định và loại bỏ các tổn thương nằm phía bụng để giải ép thần kinh tối ưu nhằm phục hồi lại góc uốn lượn trơn tru xuống dưới của rễ thần kinh.

Các bác sĩ đã thử nghiệm phương pháp giải ép qua nội soi cột sống đối với tình trạng hẹp lỗ liên hợp thắt lưng kết hợp hẹp ngách bên (lateral recess) hoặc hẹp ngoài lỗ liên hợp thông qua đường tiếp cận dưới bản sống bên đối diện (contralateral sublaminar approach). Hệ thống nội soi một cổng có ưu điểm là ống nội soi đường kính nhỏ và thiết bị phẫu thuật tinh xảo có thể đi qua không gian lỗ liên hợp, gần như song song với đĩa đệm gian đốt sống, giúp thực hiện giải ép rễ thần kinh vùng lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên hợp ngay cả khi có thoát vị đĩa đệm lồi rõ mà không cần vén rễ thần kinh. Phẫu thuật nội soi một bên hai cổng (unilateral biportal endoscopy) cũng tiếp cận vùng lỗ liên hợp và đạt được kết quả thuận lợi bằng đường tiếp cận dưới bản sống bên đối diện để điều trị các bệnh lý hẹp ngách bên và hẹp lỗ liên hợp. Hơn nữa, với sự phát triển của dụng cụ và kỹ thuật, hệ thống nội soi hai cổng có thể tiếp cận vùng ngoài lỗ liên hợp thông qua đường tiếp cận dưới bản sống bên đối diện, khắc phục tình trạng chật chội của ống nội soi cùng với các dụng cụ trong không gian lỗ liên hợp bị thu hẹp. Do đó, chúng ta có thể điều trị tình trạng hẹp đồng thời ở ngách bên, vùng lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên hợp thông qua đường tiếp cận dưới bản sống bên đối diện bằng nội soi hai cổng.

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ Định

• Hẹp lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên hợp thắt lưng một bên.
• Hẹp lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên hợp thắt lưng một bên kèm theo hẹp ống sống trung tâm hoặc hẹp ngách bên hai bên.
• Hẹp ngách bên, hẹp lỗ liên hợp và hẹp ngoài lỗ liên hợp thắt lưng đồng thời ở một bên.

Chỉ Định Mở Rộng

• Hẹp lỗ liên hợp tái phát sau phương pháp tiếp cận mở lỗ liên hợp qua lỗ liên hợp.
• Tổn thương ở đoạn L5-S1 của các trường hợp có chỉ định.

Chống Chỉ Định Tương Đối

• Hẹp ngoài lỗ liên hợp tái phát sau phẫu thuật giải ép bằng đường tiếp cận cạnh sống.

Chống Chỉ Định

• Đau lưng cơ học chiếm ưu thế.
• Mất vững kèm theo trượt đốt sống do thoái hóa hoặc trượt đốt sống do khuyết eo.
• Hẹp lỗ liên hợp – ngoài lỗ liên hợp có triệu chứng ở cả hai bên.
• Hẹp ngoài lỗ liên hợp đoạn L5-S1 ở các đốt sống chuyển tiếp thắt lưng – cùng (lumbosacral transitional vertebrae).

Chúng tôi khuyến cáo sử dụng kỹ thuật này để điều trị bệnh lý rễ thần kinh (radiculopathy) do chèn ép rễ thần kinh đi ra trong vùng lỗ liên hợp – ngoài lỗ liên hợp bị thu hẹp và rễ thần kinh đi ngang qua (traversing nerve root) tại vùng ngách bên, thay vì áp dụng cho những người bệnh có biểu hiện đau lưng và đau mông chiếm ưu thế.

Kỹ thuật này có thể đầy thách thức đối với đoạn L5-S1, nơi có khớp liên mấu rộng và độ nghiêng của khoang đĩa đệm. Sẽ không thể giải ép đủ phần lưng của các chỗ hẹp ngoài lỗ liên hợp, chẳng hạn như đốt sống chuyển tiếp thắt lưng – cùng ở vị trí L5-S1. Phẫu thuật nội soi hai cổng cạnh sống hoặc phẫu thuật hàn khớp được ưu tiên hơn trong trường hợp này.

Nếu người bệnh có triệu chứng hẹp lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên hợp mà không có tình trạng hẹp ngách bên rõ ràng, phẫu thuật nội soi hai cổng cạnh sống thường được ưu tiên để tránh phá vỡ không cần thiết các cấu trúc không bị tổn thương ở cùng bên.

DỤNG CỤ ĐẶC BIỆT (XEM CHI TIẾT CÁC HÌNH ẢNH TRONG CÁC CHƯƠNG VỀ DỤNG CỤ)

Ống nội soi và các dụng cụ đi qua phía trên túi màng cứng để tiếp cận vùng lỗ liên hợp chật hẹp trong quá trình phẫu thuật bằng kỹ thuật này. Các dụng cụ tinh xảo với góc tiếp cận phù hợp và khả năng bảo vệ thần kinh là những yếu tố thiết yếu để giải ép thành công.

1. Mũi khoan kim cương nội soi kích thước 3,5 mm và 3,0 mm để khoan xương sát dọc theo rễ thần kinh đi ra.
2. Các ống canula thao tác (working cannulas) để duy trì hướng đi thích hợp sang bên đối diện thông qua khoảng không gian dưới bản sống.
3. Dụng cụ vén tự động của ống nội soi (scope self-retractor) để bảo vệ dây thần kinh và mạch máu không bị cuốn vào mũi khoan tốc độ cao.
4. Đục tạo hình gậy khúc côn cầu (hockey-shaped chisel) để cắt bỏ mỏm khớp trên.

GÂY MÊ VÀ TƯ THẾ