Phẫu thuật Nội soi Cột sống Một bên Hai cổng: Kỹ thuật Cơ bản và Nâng cao
Unilateral Biportal Endoscopic Spine Surgery: Basic and Advanced Technique – Imprint: Springer (2022)
Chủ biên: Dong Hwa Heo, Cheol Woong Park, Sang Kyu Son, Jin Hwa Eum
Dịch và Chú giải: BSCKII. Trần Trung Kiên, Ths.BS. Lê Đình Sáng

PHẪU THUẬT CỘT SỐNG NỘI SOI MỘT BÊN HAI CỔNG – Kỹ Thuật Cơ Bản Và Nâng Cao

CHƯƠNG 12. Hàn Khớp Liên Thân Đốt Sống Thắt Lưng Bằng Nội Soi Một Bên Hai Cổng

Man Kyu Park (1), Sang Kyu Son(1), và Seung Hyun Choi (2)

(1) Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Parkweonwook, Busan, Hàn Quốc. (2) Khoa Phẫu thuật Chỉnh hình, Bệnh viện Parkweonwook, Busan, Hàn Quốc.

12.1 Giới Thiệu

Các kỹ thuật tiêu chuẩn vàng như hàn khớp liên thân đốt sống thắt lưng qua lỗ liên hợp (transforaminal lumbar interbody fusion – TLIF) hoặc hàn khớp liên thân đốt sống thắt lưng lối sau (posterior lumbar interbody fusion – PLIF), thường được sử dụng theo quy ước để điều trị bệnh lý thoái hóa cột sống thắt lưng (degenerative lumbar spinal disease), có những nhược điểm, chẳng hạn như đau lưng sau mổ cũng như teo cơ cạnh sống (paraspinal muscle atrophy) do bóc tách hoặc kéo dạt cơ cạnh sống (paraspinal muscle dissection or retraction).

Gần đây, một kỹ thuật hàn khớp liên thân đốt sống thắt lưng bằng nội soi một bên hai cổng (UBE lumbar interbody fusion – ULIF) đã được phát triển và công bố qua một số nghiên cứu chứng minh nhiều ưu điểm của nó so với PLIF/TLIF quy ước, đồng thời báo cáo các kết quả lâm sàng (clinical outcomes) cũng như tỷ lệ hàn khớp (fusion rates) đạt yêu cầu. Trong kỹ thuật này, sự di chuyển độc lập của các dụng cụ phẫu thuật (surgical instruments) và ống nội soi (endoscope) là hoàn toàn khả thi do sử dụng cổng thao tác (working portal), chứ không phải ống thao tác (working cannula), cho các dụng cụ phẫu thuật. Hệ quả là, việc giải ép thần kinh trực tiếp (direct neural decompression) đối với hẹp ống sống trung tâm (central stenosis) và hẹp lỗ liên hợp (foraminal stenosis) có thể được thực hiện với ít sự hạn chế về di chuyển và tầm nhìn hơn. Vì lồng ghép (cage) được đưa vào qua cổng thao tác, chứ không phải qua ống thao tác, nên các lồng ghép kích thước lớn có thể được đặt vào khoang gian đốt sống (intervertebral space). Hơn nữa, ULIF có thể cung cấp một phẫu trường quen thuộc và độ phóng đại cao/làm sạch bằng hệ thống bơm rửa liên tục (continuous irrigation) để phẫu thuật an toàn và hiệu quả. Thêm vào đó, ULIF có thể đạt được việc chuẩn bị bề mặt sụn khớp (endplate preparation) một cách tỉ mỉ và giảm xác suất tổn thương xương dưới sụn (bony endplate injury), điều này có thể được xác nhận dưới tầm nhìn nội soi. Hơn nữa, nhờ vào lợi thế xâm lấn tối thiểu của ULIF, người bệnh sẽ ít bị đau lưng sau mổ hơn.

Để thực hiện ULIF một cách an toàn và hiệu quả, có những bí quyết phẫu thuật (surgical tips) cần được tính đến ở từng giai đoạn của thủ thuật. Chương này nhằm mục đích mô tả kỹ thuật phẫu thuật của ULIF.

12.2 Chỉ Định Và Chống Chỉ Định

Các chỉ định của ULIF tương tự như các chỉ định cho PLIF/TLIF quy ước.

Các chỉ định cho ULIF như sau:

1. Trượt đốt sống do thoái hóa hoặc do khuyết eo (degenerative or isthmic spondylolisthesis) độ 1 hoặc độ 2.
2. Hẹp ống sống trung tâm hoặc hẹp lỗ liên hợp kèm theo mất vững (instability).
3. Thoát vị đĩa đệm tái phát (recurrent disc herniation).

Các chống chỉ định cho ULIF như sau:

1. Trượt đốt sống mức độ nặng (độ 3 hoặc 4).
2. Biến dạng cột sống (spinal deformity).
3. Gãy thân đốt sống (vertebral fractures).
4. Viêm đĩa đệm đốt sống (spondylodiscitis).

12.3 Dụng Cụ Đặc Biệt

Phần lớn các dụng cụ được sử dụng trong ULIF tương tự như các phẫu thuật khác bằng nội soi một bên hai cổng (UBE). Tuy nhiên, một số dụng cụ được thiết kế đặc biệt cho ULIF cũng có sẵn và có thể an toàn khi sử dụng.

1. Dụng cụ vén dạng bán ống (semi-tubular retractor): Vén dạng bán ống giúp duy trì lượng dịch thoát ra liên tục và dẫn đường cho dụng cụ vào phẫu trường trong quá trình mổ. Ngoài vén dạng bán ống, bao thao tác (working sheath) cũng có thể được sử dụng để duy trì lượng dịch thoát ra liên tục.
2. Đầu dò sóng cao tần dạng móc (hook radiofrequency probe): Dụng cụ này được sử dụng để cầm máu các mạch máu ngoài màng cứng khu trú hoặc mở vòng sợi (annulotomy).
3. Phễu và cây đẩy phễu (funnel and funnel pusher): Việc đưa mảnh ghép xương (bone graft) vào được thực hiện thông qua một phễu ghép xương chuyên dụng.
4. Thanh nong tuần tự (serial dilator bars) (11 mm, 13 mm, 15 mm): Trước khi đặt lồng ghép, việc nong cơ cạnh sống có thể đạt được bằng cách sử dụng các thanh nong tuần tự để giúp cho việc đặt lồng ghép dễ dàng hơn.
5. Vén rễ chuyên dụng (specialized root retractor): Bao màng cứng (thecal sac) và rễ thần kinh có thể được bảo vệ bằng vén rễ chuyên dụng trong quá trình đặt lồng ghép, dụng cụ này được neo giữ tại mép thân đốt sống phía dưới.
6. Dụng cụ lấy sụn khớp (endplate removers): Nhiều loại dụng cụ lấy sụn khớp có góc gập khác nhau chuyên dụng rất hữu ích cho việc chuẩn bị bề mặt sụn khớp, đặc biệt là ở bên đối diện (contralateral side).

Hình 12.1 Dụng cụ đặc biệt cho hàn khớp liên thân đốt sống thắt lưng bằng nội soi một bên hai cổng. Vén dạng bán ống (a), đầu dò sóng cao tần dạng móc (b), phễu và cây đẩy phễu (c), thanh nong tuần tự (d), vén rễ chuyên dụng (e), dụng cụ lấy sụn khớp (f).

12.4 Gây Mê Và Tư Thế

Người bệnh được chuẩn bị ở tư thế nằm sấp (prone position) dưới gây mê toàn thân (general anesthesia) hoặc gây tê ngoài màng cứng (epidural anesthesia). Nhìn chung, hướng tiếp cận từ bên trái được ưu tiên cho phẫu thuật viên cột sống thuận tay phải, vì như vậy sẽ dễ dàng nhận dụng cụ phẫu thuật từ điều dưỡng hơn. Tuy nhiên, trong trường hợp góc ưỡn sinh lý tại vị trí phẫu thuật cao, chẳng hạn như đoạn L5-S1, hoặc khi cần giải ép thần kinh trực tiếp đối với hẹp lỗ liên hợp bên phải, thì hướng tiếp cận từ bên phải (right-sided approach) là một giải pháp thay thế tốt hơn.

12.5 Các Bước Phẫu Thuật