Phẫu thuật Nội soi Cột sống Một bên Hai cổng: Kỹ thuật Cơ bản và Nâng cao
Unilateral Biportal Endoscopic Spine Surgery: Basic and Advanced Technique – Imprint: Springer (2022)
Chủ biên: Dong Hwa Heo, Cheol Woong Park, Sang Kyu Son, Jin Hwa Eum
Dịch và Chú giải: BSCKII. Trần Trung Kiên, Ths.BS. Lê Đình Sáng

PHẪU THUẬT CỘT SỐNG NỘI SOI MỘT BÊN HAI CỔNG – Kỹ Thuật Cơ Bản Và Nâng Cao

CHƯƠNG 7. NỘI SOI MỘT BÊN HAI CỔNG TRONG PHẪU THUẬT LÀM LẠI LẤY THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

Min Seok Kang¹, Hyun Jin Park², và Dae Jung Choi³

1 Khoa Phẫu thuật Chỉnh hình, Trung tâm Phẫu thuật Nội soi Cột sống, Bệnh viện Seoul Bumin, Seoul, Hàn Quốc. 2 Khoa Phẫu thuật Chỉnh hình, Bệnh viện Kangnam Sacred Heart, Đại học Y khoa Hallym, Seoul, Hàn Quốc. 3 Khoa Phẫu thuật Chỉnh hình, Trung tâm Cột sống, Bệnh viện Himnaera, Busan, Hàn Quốc

7.1 Giới Thiệu

Phẫu thuật lấy thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (lumbar discectomy) là một phương pháp điều trị thành công đối với tình trạng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có triệu chứng. Tuy nhiên, các đợt theo dõi trong ít nhất 8 năm đã báo cáo tỷ lệ mắc mới (incidence) của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tái phát là 38%, tỷ lệ mổ lại (reoperation rate) tổng thể là 15%, và tỷ lệ mổ lại do thoát vị đĩa đệm tái phát là 9,1% [1]. Cụ thể, thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tái phát (recurrent lumbar disc herniation) – được định nghĩa là sự hiện diện của mảnh đĩa đệm thoát vị (herniated disc material) tại đúng phân đoạn cột sống đã từng được phẫu thuật trước đó ở những người bệnh đã trải qua giai đoạn hoàn toàn hết đau kéo dài hơn 6 tháng – được biết đến là nguyên nhân phổ biến nhất gây thất bại trong phẫu thuật lấy đĩa đệm cột sống thắt lưng.

Bất chấp tỷ lệ tái phát và tỷ lệ mổ lại tương đối cao, vẫn còn nhiều tranh cãi xung quanh việc phương pháp điều trị tối ưu cho tình trạng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tái phát nên là phẫu thuật làm lại lấy đĩa đệm (revision lumbar discectomy) hay phẫu thuật hàn xương có bắt vít (instrumented fusion). Đặc biệt, do sự phá vỡ các mặt phẳng giải phẫu và sự hình thành mô xơ quanh màng cứng (peridural fibrotic tissue) sau cuộc phẫu thuật lấy đĩa đệm lần đầu, ca mổ lại có thể là một quy trình phức tạp hơn nhiều về mặt kỹ thuật. Đường tiếp cận lối giữa (midline approach) trong phẫu thuật mổ mở làm lại lấy đĩa đệm thông thường được thực hiện qua một hành lang phẫu thuật đòi hỏi phải đi xuyên qua các mô sẹo dễ gây nhầm lẫn, thường yêu cầu phải phẫu tích ngoại khoa và gặm cắt xương nhiều hơn so với cuộc phẫu thuật lần đầu [2]. Điều này tạo ra rủi ro tiềm ẩn gây rách màng cứng vô ý (incidental durotomy) hoặc mất vững phân đoạn cột sống (segmental instability) sau mổ. Tỷ lệ rách màng cứng vô ý được báo cáo ở mức 3,5% đối với phẫu thuật lấy đĩa đệm lần đầu và 13,2% đối với phẫu thuật làm lại [3]. Thêm vào đó, mối lo ngại về khả năng thoát vị đĩa đệm tái diễn nhiều lần có thể khiến các phẫu thuật viên ủng hộ phương pháp phẫu thuật hàn xương lối sau có bắt vít ngay cả khi không có tình trạng mất vững [4]. Phẫu thuật làm lại lấy đĩa đệm được cho là mang lại xác suất cải thiện tốt, mặc dù không tốt bằng phẫu thuật lần đầu, và những người bệnh trải qua phẫu thuật làm lại thường có mức độ hài lòng thấp hơn [5, 6].

Mặc dù vẫn còn nhiều tranh luận, đường tiếp cận xâm lấn tối thiểu (minimally invasive approach) có thể dẫn đến sự cải thiện đáng kể tình trạng đau lưng và làm giảm tỷ lệ biến chứng so với đường tiếp cận mổ mở vi phẫu (open microscopic approach) [7]. Về mặt này, phẫu thuật nội soi cột sống toàn phần (full-endoscopic spine surgery) có thể là một giải pháp thay thế tốt cho phẫu thuật làm lại lấy đĩa đệm [8-10]. Tuy nhiên, nội soi một bên hai cổng (unilateral biportal endoscopy) có thể là một lựa chọn thay thế ưu việt hơn trong ca mổ lại, ở chỗ phẫu thuật viên có thể sử dụng hai tay một cách độc lập so với phẫu thuật nội soi toàn phần một cổng qua da (percutaneous uni-portal full-endoscopic surgery). Trong phần nội dung dưới đây, quy trình phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tái phát bằng kỹ thuật nội soi một bên hai cổng sẽ được mô tả chi tiết.

7.2 Chỉ Định Và Chống Chỉ Định

Các chỉ định phẫu thuật bao gồm: (1) Người bệnh đã từng được phẫu thuật mở cửa sổ xương (laminotomy) (hoặc cắt bán phần cung sau – partial hemilaminectomy) và lấy thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng do thoát vị có triệu chứng, (2) có triệu chứng đau chân do bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng cùng (lumbosacral radiculopathy) sau khi đã hoàn toàn hết đau trong ít nhất 6 tháng, (3) có khối đĩa đệm thoát vị nằm ở cùng vị trí với cuộc phẫu thuật trước đó, được xác nhận thông qua chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging), và (4) không đáp ứng với các phương pháp điều trị bảo tồn (conservative treatments). Tuy nhiên, nếu tình trạng đau rễ thần kinh vẫn tồn tại sau cuộc phẫu thuật lần đầu, hoặc nếu đau rễ thần kinh tái phát sau một khoảng thời gian cải thiện ngắn, người bệnh cũng có thể cần phải được phẫu thuật lấy đĩa đệm lại một lần nữa khi xác định có phần đĩa đệm thoát vị còn sót lại hoặc tái phát tại chỗ.

Trên thực tế, không có chống chỉ định đặc hiệu nào đối với kỹ thuật này. Tuy nhiên, sự thay đổi Modic ở bản sụn tận cùng thân đốt sống (Modic change in vertebral endplates) (độ 2), tình trạng thoái hóa đĩa đệm nặng (severe disc degeneration) (độ Pfirrmann III), và tình trạng tăng góc xoay dọc phân đoạn (segmental sagittal rotations) là những yếu tố gây nhiễu có thể ảnh hưởng đến tiên lượng của ca mổ lấy đĩa đệm, do đó người bệnh cần được cung cấp thông tin đầy đủ trước khi phẫu thuật [11].

7.3 Gây Mê Và Tư Thế Người Bệnh

Sau khi người bệnh được gây mê nội khí quản (general endotracheal anesthesia) hoặc gây tê ngoài màng cứng (epidural anesthesia) và thiết lập đường truyền tĩnh mạch (IV access) phù hợp, người bệnh được đặt nằm sấp trên bàn mổ trên một khung Wilson thấu quang (radiolucent Wilson frame) ở tư thế quỳ gối (kneeling position). Sau đó, người bệnh được sát khuẩn và trải săng chống thấm nước theo tiêu chuẩn vô khuẩn. Quy trình này hoàn toàn giống với phẫu thuật lấy đĩa đệm cột sống thắt lưng hoặc cắt bỏ cung sau giải ép (decompressive laminectomy) bằng kỹ thuật nội soi một bên hai cổng.

7.4 Các Bước Phẫu Thuật

Dưới hướng dẫn của máy X-Quang tăng sáng truyền hình (C-arm fluoroscopy), phân đoạn mục tiêu được xác nhận và đánh dấu trên da người bệnh ở phía trên bờ của mỏm gai (spinous process), cung sau (lamina), các khớp liên mấu (facet joints), và các khoang đĩa đệm (intervertebral disc spaces). Tại giao điểm giữa đường thẳng đi dọc theo bờ trong của các mỏm khớp (facet articular processes) được bảo tồn và đường ngang đi qua khoang đĩa đệm, phẫu thuật viên thực hiện hai đường rạch da dài 0,7 cm tại các điểm cách giao điểm này 1 cm lên trên và xuống dưới. (Hình 7.1).

Sau khi rạch đủ sâu qua lớp mạc ngực thắt lưng (lumbar fascia), dụng cụ bóc tách cơ (muscle detacher) được sử dụng để phẫu tích dưới màng xương (subperiosteal dissection), bóc tách cơ đa ngón (multifidus muscles) ra khỏi mặt trên cung sau và khớp liên mấu, tạo điều kiện thuận lợi cho việc bộc lộ bờ trong của mỏm khớp, bờ cung sau, eo đốt sống (isthmus), cơ đa ngón và các mô xơ quanh màng cứng. (Hình 7.2a) (Video 7.1). Nếu các mốc giải phẫu bị che khuất bởi mô sẹo phát triển quá mức, lớp vỏ ngoài của cung sau đốt sống và các mỏm khớp sẽ được mài mỏng (decorticated) bằng mũi khoan kim cương đầu nhỏ cho đến khi có thể xác định rõ ranh giới của cung sau, mỏm khớp và mô sẹo. (Video 7.2). Sau đó, bằng cách sử dụng thìa nạo đầu cong nhỏ (curved curette), đục xương (chisel), hoặc mũi khoan kim cương, bờ dưới của cung sau đốt sống phía trên và bờ trong của các mỏm khớp sẽ được cắt khoét dần từ dưới lên (undercut) cho đến khi bộc lộ được một phần màng cứng khỏe mạnh của rễ thần kinh đi ngang (traversing nerve root) ở vị trí dưới cung sau (sublaminar). (Hình 7.2b, c).

Việc bộc lộ được bờ ngoài của rễ thần kinh đi ngang được nối tiếp bằng thao tác di động nhẹ nhàng rễ thần kinh này về phía trong. (Hình 7.2d). Nếu có sự dính dấp giữa rễ thần kinh và vòng sợi bên ngoài của đĩa đệm (outer annulus of intervertebral disc), phẫu thuật viên nên giữ rễ thần kinh ở nguyên vị trí và mở mô sẹo bằng cách giải phóng nó nhiều lần ở phía ngoài rễ thần kinh. Thao tác này giúp tiếp cận khối đĩa đệm tái phát một cách an toàn bằng dụng cụ bóc tách đầu tù (blunt dissector) hoặc móc thần kinh nhỏ (small nerve hook). Nếu phát hiện thấy mảnh rời nhân nhầy (sequestrated nucleus pulposus) trong quá trình này, phẫu thuật viên tiến hành gắp bỏ (nucleus sequestrectomy). Sau đó, quá trình lấy đĩa đệm thắt lưng giới hạn (limited lumbar discectomy) được thực hiện một cách tỉ mỉ. (Hình 7.2e, f) (Video 7.3). Việc giải ép thần kinh hoàn toàn được xác nhận khi màng cứng phục hồi nhịp đập tự nhiên (dural pulsation restoration). Quá trình cầm máu (bleeding control) được thực hiện bằng cách sử dụng đầu dò sóng cao tần lưỡng cực (bipolar radiofrequency probe) và sáp xương (bone wax), sau đó đặt một ống dẫn lưu phẫu thuật (surgical drain) trước khi đóng da.