PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 11. CHỌC HÚT KIM NHỎ TUYẾN GIÁP: HỆ THỐNG BETHESDA 2017

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 11. CHỌC HÚT KIM NHỎ TUYẾN GIÁP: HỆ THỐNG BETHESDA 2017

Fine-Needle Aspiration of the Thyroid Gland : The 2017 Bethesda System
William C. Faquin; Guido Fadda; Edmund S. Cibas
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 11, 108-117

GIỚI THIỆU

Chọc hút kim nhỏ (Fine-Needle Aspiration – FNA) là một xét nghiệm thiết yếu trong việc đánh giá bệnh nhân có nhân tuyến giáp. Kết quả của FNA quyết định phần lớn việc bệnh nhân có thể được theo dõi lâm sàng hay cần chuyển sang phẫu thuật. Các hướng dẫn đã được thiết lập để lựa chọn nhân giáp cần chọc hút. Một khi quyết định thực hiện FNA được đưa ra, giá trị của nó có thể được nâng cao nhờ sự chú ý đến các chi tiết kỹ thuật. Nhìn chung, kim nhỏ (25 G và 27 G) ưu việt hơn kim lớn; “thời gian lưu kim” (thời gian kim nằm trong tổn thương) ngắn thường tốt hơn thời gian dài vì giảm thiểu lượng máu lẫn vào; và các dao động nhanh trong nhân (hai đến năm lần mỗi giây) tốt hơn là các chuyển động chậm của kim. Sự giao tiếp giữa người thực hiện thủ thuật (nếu FNA không do Bác sĩ Giải phẫu bệnh thực hiện) và Bác sĩ Giải phẫu bệnh là rất quan trọng. Việc diễn giải kết quả của Bác sĩ Giải phẫu bệnh sẽ được hỗ trợ rất nhiều nếu các thông tin lâm sàng thiết yếu (ví dụ: tiền sử suy giáp…) được cung cấp trên phiếu yêu cầu. Hệ thống Bethesda về Báo cáo Tế bào học Tuyến giáp (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology – TBSRTC) đã chuẩn hóa việc báo cáo tế bào học tuyến giáp và bao gồm sáu nhóm chẩn đoán.

CHỈ ĐỊNH CHỌC HÚT KIM NHỎ (FNA) TUYẾN GIÁP

Các nhân tuyến giáp được phát hiện thông qua sờ nắn hoặc chẩn đoán hình ảnh. Một nhân tuyến giáp sờ thấy được cần phải được đánh giá thêm để xác định xem có chỉ định làm FNA hay không. Trước khi đưa ra quyết định, cần đo nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) trong huyết thanh và thực hiện siêu âm (SA) tuyến giáp. Bệnh nhân có nồng độ TSH bình thường hoặc tăng nên tiến hành siêu âm tuyến giáp để xác định xem có cần thực hiện FNA hay không. Những bệnh nhân có TSH giảm nên được chỉ định xạ hình tuyến giáp (radionuclide thyroid scan), và kết quả cần được đối chiếu với các đặc điểm trên siêu âm. Các nhân tuyến giáp hoạt động (functioning thyroid nodules) mà không có các dấu hiệu lâm sàng đáng kể thì không cần làm FNA vì tỷ lệ ác tính là cực kỳ thấp. Một nhân giáp có biểu hiện đồng vận hoặc giảm vận trên xạ hình nên được xem xét làm FNA, dựa trên các đặc điểm siêu âm.

Các nhân tuyến giáp tình cờ (incidentalomas) được phát hiện bằng siêu âm, chụp cắt lớp phát xạ positron với 18F-fluorodeoxyglucose (18FDG-PET), chụp sestamibi, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp cộng hưởng từ (MRI). Các nhân giáp tình cờ phát hiện trên siêu âm cần được đánh giá chuyên sâu bằng siêu âm tuyến giáp. Các tổn thương có đường kính lớn nhất trên 1,0 đến 1,5 cm nên được xem xét sinh thiết trừ khi chúng là nang đơn thuần hoặc nang có vách ngăn mà không có thành phần đặc. Đôi khi, FNA có thể được thay thế bằng việc theo dõi định kỳ đối với các nhân có kích thước ranh giới (đường kính lớn nhất từ 1,0 đến 1,5 cm) nếu nhân đó có các đặc điểm siêu âm liên quan chặt chẽ đến tế bào học lành tính.

Bất kỳ nhân giáp nào ở mọi kích thước nếu có các đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm cũng nên được xem xét làm FNA. Các đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm bao gồm vi vôi hóa (microcalcifications), nhân đặc giảm âm, bờ không đều/phân thùy, tăng sinh mạch trong nhân và di căn hạch (hoặc dấu hiệu lan tràn ra ngoài bao tuyến). Khuyến cáo làm FNA vẫn còn gây tranh cãi vì nó bao gồm cả những bệnh nhân có vi ung thư (microcarcinomas), nhóm mà lợi ích sống còn sau chẩn đoán bằng FNA chưa được chứng minh rõ ràng. Nếu FNA cho thấy nhân là ác tính, phẫu thuật thường được khuyến nghị, nhưng diễn tiến tự nhiên của vi ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú vẫn chưa được hiểu rõ. Phần lớn các trường hợp vẫn tiến triển âm thầm, như được ngụ ý bởi tỷ lệ hiện mắc 13% của vi ung thư dạng nhú trong các ca khám nghiệm tử thi tại Hoa Kỳ. Một thiểu số các trường hợp có diễn tiến xâm lấn hơn; phân nhóm này có thể được xác định bằng bằng chứng siêu âm của di căn hạch cổ bên, u đa ổ, xâm lấn ngoài tuyến giáp, hoặc các đặc điểm tế bào bệnh học gợi ý độ ác tính cao.

Các u tình cờ được phát hiện bằng FDG-PET (2% đến 3% của tất cả các ca chụp PET) là không thường gặp nhưng có nguy cơ ung thư đáng kể, xấp xỉ 35%. Một nhân tuyến giáp tăng hấp thu 18FDG-PET khu trú có khả năng là ung thư tuyến giáp cao hơn nhiều so với bệnh di căn đến tuyến giáp, ngay cả ở những bệnh nhân có bệnh lý ác tính ngoài tuyến giáp. Do đó, một nhân khu trú tăng hấp thu 18FDG-PET là một chỉ định cho FNA. Sự tăng hấp thu lan tỏa trên 18FDG-PET không cần chỉ định FNA trừ khi siêu âm tuyến giáp phát hiện một nhân riêng biệt.

Các u tình cờ tuyến giáp được phát hiện trên xạ hình sestamibi có nguy cơ ung thư cao, dao động từ 22% đến 66%. Tất cả các nhân nóng khu trú được phát hiện trên xạ hình sestamibi và được xác nhận bằng siêu âm là nhân riêng biệt đều nên được làm FNA.

Các u tình cờ tuyến giáp được phát hiện bằng CLVT hoặc MRI được thấy ở ít nhất 16% bệnh nhân được đánh giá bằng CLVT hoặc MRI vùng cổ. Nguy cơ ung thư trong một nghiên cứu được dự đoán là 10%, nhưng nghiên cứu này chỉ bao gồm một số lượng hạn chế bệnh nhân được tiến hành FNA. Các đặc điểm trên CLVT và MRI không thể xác định nguy cơ ác tính, ngoại trừ các trường hợp rất tiến triển khó có khả năng là tình cờ. Cho đến khi có nhiều dữ liệu hơn, các u tình cờ thấy trên CLVT hoặc MRI nên được đánh giá chuyên sâu bằng siêu âm tuyến giáp. Bất kỳ nhân nào có đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm (như đã đề cập trước đó) nên được xem xét làm FNA, đặc biệt nếu nhân có đường kính lớn nhất trên 1,0 đến 1,5 cm.

KỸ THUẬT FNA

Sinh thiết kim lõi (Core-needle biopsy – CNB) là một thủ thuật liên quan đến việc sử dụng kim nòng lớn có cơ chế lò xo (18 G đến 21 G), tạo ra một mảnh mô nhỏ. Ưu điểm của kỹ thuật này là lượng tế bào lớn hơn, có thể làm giảm tỷ lệ chẩn đoán không xác định và cho phép áp dụng các nghiên cứu bổ trợ. Nhược điểm của CNB bao gồm tăng tỷ lệ biến chứng, chẳng hạn như xuất huyết, đau tại chỗ, cũng như khó khăn trong việc lấy mẫu nhiều lần tại tổn thương. Một số tổ chức đã chấp thuận việc sử dụng CNB chỉ trong các trường hợp chọc hút nhiều lần không chẩn đoán được bằng phương pháp tế bào học thông thường.

FNA tuyến giáp có thể được xử lý bằng cách làm các phết lam kinh điển (conventional smears – CS), để khô tự nhiên hoặc cố định bằng cồn, hoặc bằng cách sử dụng kỹ thuật tế bào học lớp mỏng hay tế bào học nhúng dịch (liquid-based cytology – LBC). LBC ban đầu được phát triển để ứng dụng cho phết tế bào cổ tử cung phụ khoa, và CS là phương pháp truyền thống trong nhiều thập kỷ. Cả CS và LBC đều là các phương pháp được chấp nhận, và một số phòng xét nghiệm thích sử dụng kết hợp cả CS và LBC. Ngoài ra, khối tế bào (cell block) cố định formalin có thể được thực hiện trong một số trường hợp chọn lọc nhằm mục đích thực hiện các nghiên cứu bổ trợ.

Kỹ thuật LBC dựa trên quy trình hai bước: (1) cố định vật liệu FNA trong dung dịch gốc cồn (methanol hoặc ethanol tùy thuộc vào kỹ thuật, thảo luận sau), và (2) xử lý tự động vật liệu để thu được một lớp tế bào đại diện mỏng. LBC sử dụng thiết bị hỗ trợ máy tính cải tiến cho phép chuyển các tế bào đã cố định và tách rời một phần lên một lam kính đơn lẻ. Hai phương pháp phổ biến nhất để xử lý mẫu tế bào học sử dụng dung dịch cố định gốc cồn. Trong phương pháp đầu tiên (hệ thống ThinPrep™, Hologic Co., Marlborough, Massachusetts), các tế bào được hút từ dung dịch gốc methanol (Cytolyt™) sau đó được lọc và chuyển lên lam kính tích điện dương bằng áp lực dương nhẹ. Trong phương pháp thứ hai (kỹ thuật nhúng dịch BD SurePath™, Wokingham Berkshire, UK), các tế bào được thu thập trong dung dịch gốc ethanol (CytoRich™), ly tâm hai lần, sau đó lắng đọng chậm lên lam kính phủ poly L-lysine, và cuối cùng được nhuộm bằng phẩm nhuộm hematoxylin-eosin đặc hiệu. Kết quả cuối cùng cho cả hai phương pháp là một lam kính cho mỗi tổn thương, nơi tất cả các tế bào được tập trung thành một lớp mỏng ở vùng trung tâm của lam kính có diện tích 20 mm vuông cho ThinPrep và 13 mm vuông cho SurePath. Phương pháp LBC cho phép lưu trữ một lượng tế bào thay đổi trong dung dịch bảo quản lên đến 6 tháng sau khi sinh thiết và tạo khối tế bào (cell block) trực tiếp từ vật liệu còn lại.

Nếu Bác sĩ Giải phẫu bệnh thực hiện FNA và thực hiện đánh giá nhanh tại chỗ (rapid on-site evaluation – ROSE), tính đầy đủ của mẫu bệnh phẩm có khả năng sẽ cao hơn; tuy nhiên, điều này đòi hỏi sự đầu tư đáng kể về nguồn lực. Các bác sĩ điều trị, những người quen thuộc hơn với bệnh cảnh lâm sàng, thường tự thực hiện FNA. Các tỷ lệ mẫu không đạt khác nhau của FNA do các bác sĩ điều trị thực hiện cho thấy kinh nghiệm là một yêu cầu thiết yếu để thu được mẫu tế bào học đạt chuẩn. Tuy nhiên, bất kể chuyên khoa sâu của người thực hiện là gì, thủ thuật nên được tiến hành với tần suất thích hợp và có sự trao đổi thông tin giữa các bác sĩ lâm sàng (ví dụ: Bác sĩ Giải phẫu bệnh, Bác sĩ Nội tiết và Phẫu thuật viên) đang điều trị cho bệnh nhân.

ĐỘ CHÍNH XÁC CỦA FNA TUYẾN GIÁP

FNA tuyến giáp được chấp nhận rộng rãi là một phương tiện có hiệu quả chi phí cao và chính xác để đánh giá nhân tuyến giáp. Đối với chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú, FNA được một số người coi là chính xác ít nhất ngang bằng với cắt lạnh (frozen section), phản ánh tầm quan trọng của tế bào học nhân trong chẩn đoán ung thư biểu mô dạng nhú. Các chẩn đoán âm tính giả và dương tính giả của FNA tuyến giáp có xảy ra, nhưng những trường hợp như vậy là không phổ biến, trung bình lần lượt dưới 5% và 1%. Sai sót là kết quả của cả việc lấy mẫu và diễn giải. Trong tay những người có kinh nghiệm, độ chính xác chẩn đoán của FNA tuyến giáp đối với các mẫu đạt tiêu chuẩn kỹ thuật là trên 95%, với giá trị tiên đoán dương từ 89% đến 98% và giá trị tiên đoán âm từ 94% đến 99%. Tuy nhiên, các giá trị này phụ thuộc vào cách sử dụng các phân loại “không điển hình ý nghĩa không xác định/tân sinh dạng nang ý nghĩa không xác định” và “nghi ngờ tân sinh dạng nang” trong các tính toán. Nguy cơ ác tính (Risk of malignancy – ROM) có thể thay đổi tùy thuộc vào cách đưa tân sinh tuyến giáp dạng nang không xâm lấn với đặc điểm nhân dạng nhú (noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features – NIFTP) vào tính toán. Độ nhạy của FNA tuyến giáp dao động từ 43% đến 98% và độ đặc hiệu từ 72% đến 100%. Các phạm vi rộng này, một phần, phản ánh kỹ năng của người thực hiện FNA cũng như chuyên môn của Bác sĩ Giải phẫu bệnh diễn giải mẫu bệnh phẩm. Đối với việc đánh giá các tổn thương nang tuyến giáp, FNA được báo cáo là có độ nhạy thấp (40%), vì dịch hút từ nang thường chỉ chứa các thành phần của nang (ví dụ: tế bào bọt, đại thực bào ăn hemosiderin và mảnh vụn vô bào) với rất hiếm tế bào biểu mô. Cần thận trọng khi diễn giải dịch hút từ nang tuyến giáp vì một nhóm nhỏ các nang tuyến giáp đại diện cho ung thư biểu mô dạng nhú thể nang.

THUẬT NGỮ BÁO CÁO: HỆ THỐNG BETHESDA