PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 16: ĐỐT SÓNG CAO TẦN VÀ LASER ĐIỀU TRỊ NHÂN TUYẾN GIÁP VÀ U TUYẾN CẬN GIÁP

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 16: ĐỐT SÓNG CAO TẦN VÀ LASER ĐIỀU TRỊ NHÂN TUYẾN GIÁP VÀ U TUYẾN CẬN GIÁP

Radiofrequency and Laser Ablation of Thyroid Nodules and Parathyroid Adenoma
Jung Hwan Baek; Auh Whan Park
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 16, 163-163

Video liên quan:

GIỚI THIỆU

Trong lịch sử y khoa, các lựa chọn điều trị chính cho nhân lành tính tuyến giáp (benign thyroid nodules) bao gồm phẫu thuật, liệu pháp iốt phóng xạ và sử dụng thuốc levothyroxine. Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều tồn tại những hạn chế riêng. Phẫu thuật thường để lại sẹo, yêu cầu gây mê toàn thân (general anesthesia) và đặt bệnh nhân trước các nguy cơ như suy giáp (hypothyroidism), chảy máu và thay đổi giọng nói. Liệu pháp iốt phóng xạ có thể gây khó khăn về mặt hậu cần và buộc bệnh nhân phải bổ sung hormone tuyến giáp suốt đời. Các kỹ thuật triệt tiêu dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh đã được phát triển để điều trị nhân lành tính tuyến giáp và ung thư tuyến giáp tái phát, bao gồm: tiêm cồn qua da (ethanol ablation – EA), đốt laser (laser ablation – LA), đốt sóng cao tần (radiofrequency ablation – RFA), đốt vi sóng (microwave ablation – MWA) và sóng siêu âm hội tụ cường độ cao (high intensity focused ultrasound ablation – HIFU). Khi ứng dụng lâm sàng của EA và RFA ngày càng mở rộng, các nhóm nghiên cứu tại Hàn Quốc và Ý đã công bố các hướng dẫn chuyên sâu về RFA. Chương này sẽ trình bày các nguyên lý vật lý của quá trình triệt tiêu (ablation), kỹ thuật thực hiện, ứng dụng lâm sàng, hướng dẫn của các hiệp hội và kết quả nghiên cứu về RFA và LA tuyến giáp, đồng thời điểm qua ngắn gọn về các phương thức khác.

ĐỐT SÓNG CAO TẦN (RFA)

Cơ Chế Hoạt Động

Đốt sóng cao tần (RFA) sử dụng dòng điện xoay chiều dao động trong tần số từ 200 đến 1200 kHz. Hình 16.1 mô tả thiết lập chung và cơ chế hoạt động của RFA. Bản thân điện cực sóng cao tần (RF electrode) không phải là nguồn nhiệt; thay vào đó, nó đóng vai trò là cực âm (cathode) trong một mạch điện khép kín thông qua các miếng dán phân tán (dispersing pads) đặt trên đùi bệnh nhân (xem Hình 16.1, A). Dưới tác động của dòng điện xoay chiều, các ion nằm cạnh đầu điện cực RF dao động với tốc độ cao. Động năng này chuyển hóa thành nhiệt năng do lực ma sát của các ion xung quanh điện cực (xem Hình 16.1, B). Nhiệt độ và sự lắng đọng năng lượng giảm nhanh theo cấp số nhân khi càng ra xa đầu dò, do nhiệt được truyền đi dựa trên độ dẫn nhiệt của mô (xem Hình 16.1, C). Ở nhiệt độ cao, hiện tượng hoại tử đông (coagulative necrosis) của mô xảy ra tức thì. Điểm đáng lưu ý là hoại tử đông chỉ giới hạn trong phạm vi vài milimét xung quanh đầu dò.

Hiệu quả của RFA phụ thuộc vào một số yếu tố then chốt. Yếu tố đầu tiên là nhiệt độ xung quanh đầu điện cực. Tổn thương tế bào không hồi phục bắt đầu khi nhiệt độ đạt 46°C. Quá trình đông tụ mô diễn ra gần như ngay lập tức trong khoảng nhiệt độ từ 60°C đến 100°C. Nếu nhiệt độ vượt quá 100°C, mô sẽ bị bốc hơi (vaporization) và than hóa (carbonization). Sự bốc hơi và than hóa sẽ cản trở quá trình triệt tiêu tối ưu. Khi mô xung quanh đầu dò bị khô kiệt hoặc cháy sém, chúng tạo thành một lớp cách điện bao quanh đầu dò, ngăn cản sự truyền tải năng lượng điện và nhiệt. Khi mô bốc hơi, một lượng lớn khí (chủ yếu là nitơ) giải phóng từ các tế bào sẽ bao quanh điện cực và hoạt động như chất cách nhiệt, ngăn cản sự sinh nhiệt và lan truyền nhiệt. Việc duy trì nhiệt độ trong khoảng 50°C đến 100°C giúp ngăn chặn các tác động tiêu cực này. Yếu tố thứ hai là tính không đồng nhất của mô đích. Tình trạng xơ hóa (fibrosis) và vôi hóa (calcification) có thể làm thay đổi độ dẫn điện và dẫn nhiệt của mô lân cận đầu dò RF, làm giảm khả năng dự đoán chính xác kích thước và hình dạng vùng triệt tiêu.

Yếu tố thứ ba là lưu lượng máu bên trong hoặc xung quanh khối u. Tình trạng tăng sinh mạch máu (hypervascularity) dẫn đến hiện tượng làm mát mô thông qua tưới máu, hay còn gọi là hiệu ứng tản nhiệt dòng chảy (heat-sink effect), làm giảm phạm vi vùng nhiệt trị. Bác sĩ có thể tận dụng hiệu ứng này để bảo vệ các cấu trúc quan trọng lân cận khỏi tổn thương nhiệt bằng cách bơm chất lỏng nhân tạo bao quanh mục tiêu cần triệt tiêu; quy trình này gọi là kỹ thuật tách nước (hydrodissection).

Hình 16.1: Thiết lập chung và Cơ chế Hoạt động của Đốt sóng cao tần (RF). A, Bệnh nhân là một phần của mạch kín bao gồm máy phát RF, một điện cực và điện cực phân tán (miếng dán tiếp đất ở cả hai đùi). B, Tương tác giữa RF và mô. Các ion mô bị kích động bởi dòng điện xoay chiều. Sự dao động của ion sinh ra nhiệt ma sát trong mô xung quanh và phân tán qua dẫn nhiệt. C, Sự lan truyền nhiệt qua khối u đích. Mật độ dòng điện cao nhất nằm sát điện cực RF. Hoại tử đông mô xảy ra tức thì nhờ nhiệt ma sát ở vùng lân cận điện cực. Mô khối u ở xa đầu dò hơn được triệt tiêu chậm hơn thông qua quá trình dẫn nhiệt. (Nguồn: Baek JH, Lee JH, Valcavi R, Pacella CM, Rhim H, Na DG. Thermal ablation for benign thyroid nodules: radiofrequency and laser. Korean J Radiol. 2011;12

Tiêu Chuẩn Lựa Chọn

Với các bằng chứng ủng hộ RFA tuyến giáp ngày càng gia tăng, Hội Điện quang Tuyến giáp Hàn Quốc (KSThR) đã ban hành hướng dẫn đầu tiên vào năm 2012 và cập nhật vào năm 2018. Theo hướng dẫn sửa đổi năm 2018 của KSThR, tiêu chuẩn lựa chọn điều trị cho nhân lành tính tuyến giáp bao gồm:

1. Bệnh nhân có nhân lành tính tuyến giáp gây triệu chứng lâm sàng hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ.
2. Các nhân tuyến giáp tự chủ chức năng (AFTN), bao gồm cả thể nhiễm độc (toxic) hoặc tiền nhiễm độc (pretoxic).

Trước khi thực hiện RFA, nhân tuyến giáp cần được xác nhận là lành tính qua ít nhất hai lần chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) hoặc sinh thiết lõi kim (CNB) dưới hướng dẫn của siêu âm (SA).

Trường hợp chỉ có một kết quả chẩn đoán lành tính trên FNA hoặc CNB vẫn được chấp nhận nếu nhân giáp có các đặc điểm siêu âm gợi ý tính chất lành tính rất cao hoặc điển hình cho AFTN. Bên cạnh đó, cần thận trọng khi chỉ định RFA cho phụ nữ mang thai, bệnh nhân có bệnh lý tim mạch nghiêm trọng hoặc người đã bị liệt dây thanh đối bên từ trước.