PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 21. THEO DÕI UNG THƯ BIỂU MÔ DẠNG NHÚ

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 21. THEO DÕI UNG THƯ BIỂU MÔ DẠNG NHÚ

Papillary Carcinoma Observation
Akira Miyauchi; R. Michael Tuttle
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 21, 199-203

Vui lòng truy cập ebooks.health.elsevier.com để xem video liên quan: Video 21.1 Giới thiệu về Chương 21, Theo dõi Ung thư biểu mô dạng nhú.

GIỚI THIỆU

Cách đây hơn 20 năm, khi nhận thấy tỷ lệ mắc mới (Incidence) của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú vi thể (Papillary Microcarcinoma – PMC) phát hiện qua tử thiết (Autopsy) và các nghiên cứu sàng lọc lâm sàng (Clinical screening studies) vượt xa tỷ lệ hiện mắc (Prevalence) của ung thư tuyến giáp có biểu hiện lâm sàng, Miyauchi từ Bệnh viện Kuma ở Kobe, Nhật Bản, đã đưa ra giả thuyết rằng hầu hết các trường hợp PMC sẽ vẫn ở kích thước nhỏ và không bao giờ tiến triển thành bệnh lý có ý nghĩa lâm sàng (Clinically significant disease). Hơn nữa, ông cho rằng việc phẫu thuật ngay lập tức cho tất cả các trường hợp PMC có thể mang lại nhiều tác hại hơn là lợi ích, vì rất có khả năng một số ít ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp (Low-risk Papillary Thyroid Cancers) có xu hướng trở thành bệnh lý ý nghĩa lâm sàng sẽ tiến triển chậm và có thể được điều trị rất hiệu quả tại thời điểm ghi nhận bệnh tiến triển (Disease progression). Những giả thuyết này đã cung cấp cơ sở khoa học cho một thử nghiệm lâm sàng quan sát (Observational clinical trial) trên các bệnh nhân PMC, bắt đầu tại Bệnh viện Kuma vào năm 1993 và sau đó là tại Bệnh viện Viện Ung thư (Cancer Institute Hospital) ở Tokyo vào năm 1995.

Kể từ đó, nhiều công bố từ Nhật Bản đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả của phương pháp quản lý quan sát (Observational management approach) (hay còn gọi là giám sát chủ động [Active Surveillance]) đối với PMC. Đúng như dự đoán của Miyauchi, tỷ lệ gặp các biến cố bất lợi (Adverse events) như liệt dây thanh quản (Vocal cord paralysis) tạm thời và vĩnh viễn, suy tuyến cận giáp (Hypoparathyroidism) tạm thời và vĩnh viễn, cũng như nhu cầu phải dùng Levothyroxine (Levothyroxine administration) đều cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngay lập tức so với những bệnh nhân được theo dõi bằng giám sát chủ động, mặc dù các ca phẫu thuật được thực hiện bởi những bác sĩ phẫu thuật nội tiết giàu kinh nghiệm tại Bệnh viện Kuma, một trung tâm chuyên sâu về chăm sóc tuyến giáp. Hơn nữa, giám sát chủ động cũng được chứng minh là một giải pháp thay thế có hiệu quả chi phí (Cost-effective) so với phẫu thuật ngay lập tức. Tổng chi phí tính toán cho phẫu thuật ngay lập tức kèm theo quản lý hậu phẫu trong 10 năm, bao gồm cả chi phí phẫu thuật lại do bệnh tái phát, gấp 4,1 lần tổng chi phí cho giám sát chủ động trong 10 năm, bao gồm cả chi phí cho phẫu thuật chuyển đổi (Conversion Surgery).

Gần đây hơn, các nghiên cứu từ Hoa Kỳ và Hàn Quốc đã tái lập và xác nhận các quan sát của Bệnh viện Kuma. Năm 2011, hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật viên Nội tiết Nhật Bản và Hội Phẫu thuật Tuyến giáp Nhật Bản đã xác nhận giám sát chủ động là một lựa chọn quản lý hợp lý. Dựa phần lớn vào kinh nghiệm của Nhật Bản và sự hiểu biết ngày càng cao về diễn tiến tự nhiên (Natural history) của ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp, các hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (American Thyroid Association – ATA) hiện nay cũng chấp thuận giám sát chủ động là một lựa chọn quản lý có thể chấp nhận được đối với ung thư tuyến giáp nguy cơ rất thấp đã được xác nhận bằng sinh thiết (Biopsy-proven). Hơn nữa, hướng dẫn của ATA cũng chấp thuận phương pháp quản lý quan sát mà không cần xác nhận tế bào học (Cytologic confirmation) đối với các nhân tuyến giáp dưới 1cm (Subcentimeter) có các đặc điểm trên siêu âm (Ultrasonography) nghi ngờ cao là ung thư tuyến giáp. Điều quan trọng cần lưu ý là thuật ngữ giám sát chủ động có thể áp dụng cho bệnh nhân có ung thư tuyến giáp nguy cơ thấp đã được xác nhận về mặt tế bào học hoặc những bệnh nhân có nhân tuyến giáp được phân loại là có nguy cơ ác tính cao mà không cần xác nhận tế bào học.

Phù hợp với thực hành tại thời điểm đó, Bệnh viện Kuma trước đây đã khuyến nghị rằng các nhân tuyến giáp ≥ 5 mm có các đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm nên được đánh giá bằng chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm (Ultrasound-guided Fine-Needle Aspiration – FNA). Ngày nay, tại Trung tâm Ung thư Memorial Sloan Kettering (MSKCC), những bệnh nhân có nhân tuyến giáp nghi ngờ cao được đánh giá là phù hợp cho giám sát chủ động sẽ được đưa ra lựa chọn xác nhận ác tính bằng tế bào học trước khi quản lý quan sát hoặc giám sát chủ động mà không cần xác nhận tế bào học, phù hợp với hướng dẫn của ATA.

Do đó, phương pháp quản lý ban đầu bằng quan sát hiện được coi là một giải pháp thay thế rất khả thi cho phẫu thuật ngay lập tức. Vì vậy, trách nhiệm của các bác sĩ lâm sàng là phải hiểu rõ: (1) khả năng thấp và mô hình tiến triển bệnh ở ung thư tuyến giáp thể nhú nguy cơ thấp trong quá trình giám sát chủ động, (2) phương pháp lựa chọn bệnh nhân phù hợp, (3) các đặc điểm của một chương trình quản lý quan sát thành công, và (4) các tiêu chí được sử dụng để xác định khi nào cần chuyển từ quan sát sang can thiệp phẫu thuật (Surgical intervention).

TIẾN TRIỂN BỆNH TRONG QUÁ TRÌNH GIÁM SÁT CHỦ ĐỘNG UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ NGUY CƠ THẤP 

Ở những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp, đại đa số bệnh nhân cho thấy kích thước khối u ổn định hoặc giảm đi, trong khi chỉ có 2% đến 8% cho thấy sự gia tăng ≥ 3 mm về đường kính lớn nhất (Maximal diameter) (tương đương khoảng 100% gia tăng về thể tích khối u) và 12% đến 14% cho thấy sự gia tăng thể tích khối u (Tumor volume) hơn 50% (Bảng 21.1). Mức tăng ≥ 3 mm về đường kính lớn nhất là sự thay đổi kích thước tối thiểu có thể đo lường một cách tin cậy trên siêu âm hàng loạt (Serial ultrasonography) và theo truyền thống đã được sử dụng hiệu quả như là yếu tố quyết định chính xem ung thư tuyến giáp nguy cơ thấp có thay đổi đáng kể hay không. Gần đây hơn, sự phát triển của khối u đã được mô tả theo sự thay đổi về thể tích, với mức tăng hoặc giảm 50% thể tích khối u là sự thay đổi nhỏ nhất có thể phát hiện một cách đáng tin cậy. Khi phân tích dựa trên thể tích khối u, 12% đến 14% các khối u tăng kích thước trong 2 đến 3 năm đầu theo dõi. Điều thú vị là động học phát triển của khối u (Tumor growth kinetics) thể hiện các mô hình tăng trưởng theo hàm mũ log tuyến tính (Log-linear exponential growth patterns) kinh điển, với tốc độ thay đổi khác nhau giữa các khối u nhưng lại hằng định một cách đáng kể đối với từng PMC riêng lẻ. Như được mô tả trong các phần sau (xem chỉ định chuyển từ giám sát chủ động sang can thiệp phẫu thuật), mặc dù các phép đo thể tích khối u có thể xác định một cách đáng tin cậy những ung thư tuyến giáp nhỏ nào đang phát triển chậm, chúng tôi không coi sự gia tăng 50% thể tích khối u là chỉ định cho phẫu thuật ngay lập tức. Thay vào đó, chúng tôi sử dụng những thay đổi về thể tích khối u để giúp hướng dẫn tần suất theo dõi siêu âm tiếp theo và xem chúng chỉ là một thành phần trong mô tả tiến triển bệnh cần được tích hợp vào quyết định xem có cần tiếp tục quan sát hay phẫu thuật ngay lập tức hay không.

Bảng 21.1 Các Kết quả Lâm sàng trong các Nhóm Quan sát Giám sát Chủ động (Clinical Outcomes in Active Surveillance Observation Cohorts)

Điều thú vị là, trong quá trình giám sát chủ động, sự giảm kích thước khối u hơn 3 mm được ghi nhận ở 3% đến 4% bệnh nhân, và sự giảm thể tích khối u hơn 50% có thể thấy ở 7% đến 17% bệnh nhân (xem Bảng 21.1). Báo cáo đầu tiên về giám sát chủ động từ Bệnh viện Kuma cũng mô tả sự giảm kích thước khối u hơn 2 mm ở 12% trong số 58 bệnh nhân được khảo sát trong 5 năm trở lên. Nguyên nhân chính xác dẫn đến việc giảm kích thước khối u theo thời gian trong quá trình giám sát chủ động vẫn chưa được biết rõ nhưng có thể liên quan đến tổn thương khối u do thủ thuật sinh thiết FNA (FNA biopsy procedure), diễn tiến tự nhiên của các nốt nhỏ này, hoặc phản ứng miễn dịch từ bệnh nhân.

Việc phát hiện các di căn hạch bạch huyết (Lymph node metastases) mới trong quá trình theo dõi dao động từ 2% đến 4% trong khoảng thời gian theo dõi từ 5 đến 10 năm. Ở những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp, hiếm khi phát hiện di căn hạch bạch huyết mới trong 2 năm đầu theo dõi. Tuy nhiên, vì các di căn hạch này thường phát triển khá chậm, tương thích với khối u nguyên phát, chúng có thể được xác định bằng siêu âm chất lượng cao trong quá trình theo dõi dài hạn (Long-term follow-up). Di căn xa (Distant metastases) chưa được phát hiện ở bất kỳ bệnh nhân nào đang được theo dõi bằng phương pháp quan sát.

Các Yếu tố Dự đoán Khả năng Tiến triển Bệnh 

Nhiều nghiên cứu đã công bố đã tìm kiếm các yếu tố dự đoán khả năng tiến triển bệnh trong quá trình giám sát chủ động. Các nghiên cứu đều thống nhất rằng tuổi tác là một yếu tố dự đoán quan trọng đối với sự tiến triển của bệnh, cụ thể là bệnh nhân < 40 tuổi tại thời điểm chẩn đoán PMC có khoảng 6% nguy cơ khối u tăng kích thước lớn hơn 3 mm, trong khi bệnh nhân ≥ 60 tuổi chỉ có 2,2% nguy cơ (p = 0,0014). Tương tự, khả năng xác định di căn hạch bạch huyết ở bệnh nhân trẻ tuổi cao hơn so với bệnh nhân lớn tuổi (5,3% so với 0,4%, p < 0,001). Điều thú vị là hầu hết các khối u có biểu hiện tiến triển bệnh đều có sự to lên của khối u hoặc xuất hiện di căn hạch. Nguy cơ tiến triển bệnh (tăng kích thước khối u ≥ 3 mm hoặc di căn hạch mới) ở bệnh nhân lớn tuổi thấp hơn đáng kể so với bệnh nhân trẻ tuổi. Sau 10 năm giám sát chủ động, bệnh nhân sẽ già thêm 10 tuổi. Miyauchi và cộng sự đã tính toán tỷ lệ tiến triển bệnh tại thời điểm 10 năm giám sát chủ động cho bệnh nhân ở từng thập kỷ tuổi. Tỷ lệ tiến triển bệnh trọn đời (Lifetime disease progression rates) được ước tính với các giá trị này lần lượt là 48,6%; 25,3%; 20,9%; 10,3%; 8,2%; và 3,5% ở những bệnh nhân được chẩn đoán ở độ tuổi 20, 30, 40, 50, 60 và 70. Ước tính này chỉ ra rằng hơn một nửa số bệnh nhân ở độ tuổi 20, khoảng 75% bệnh nhân ở độ tuổi 30 và đại đa số bệnh nhân lớn tuổi hơn sẽ không cần phẫu thuật tuyến giáp trong suốt cuộc đời của họ.

Mặc dù có sự thống nhất chung rằng nên tránh sự kích thích quá mức (Excess stimulation) của hormone kích thích tuyến giáp (Thyroid-Stimulating Hormone – TSH) (nồng độ TSH trên mức tham chiếu bình thường) trong quá trình giám sát chủ động, nhưng vẫn chưa chắc chắn liệu việc ức chế nhẹ TSH (Mild TSH suppression) có mang lại lợi ích hay không. Mặc dù Sugitani không tìm thấy mối tương quan giữa nồng độ TSH và sự tiến triển bệnh của PMC, một nghiên cứu từ Hàn Quốc đã chứng minh rằng sự gia tăng TSH kéo dài trên 2,5 mIU/mL có liên quan đến sự tiến triển bệnh của PMC. Trong loạt bệnh nhân tại Bệnh viện Kuma, không có bệnh nhân nào trong số 50 người được điều trị bằng Levothyroxine để đạt mức TSH bình thường thấp (Low normal) có biểu hiện tiến triển bệnh. Cần có thêm nghiên cứu về chủ đề này; trong khi đó, việc duy trì mức TSH ở mức bình thường thấp trong phạm vi tham chiếu trong quá trình giám sát chủ động là hoàn toàn hợp lý.

Thai kỳ được biết đến là một yếu tố kích thích tăng trưởng nhẹ đối với ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. Mặc dù loạt ca bệnh nhỏ ban đầu cho thấy sự to lên của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú vi thể trong thai kỳ là phổ biến, một nghiên cứu tiếp theo trên 51 trường hợp mang thai đã chứng minh rằng chỉ có 8% bệnh nhân có sự to lên của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú trong thai kỳ. Sau khi sinh, hai bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật, và hai bệnh nhân khác có bệnh ổn định trở lại sau thai kỳ và tiếp tục theo dõi bằng quan sát. Cũng cần nhớ rằng PMC có nhiều khả năng phát triển hơn ở nhóm tuổi trẻ, vì vậy sự gia tăng kích thước của PMC trong thai kỳ có thể là do động học tăng trưởng cơ bản của khối u hơn là do ảnh hưởng của thai kỳ (Hình 21.1). Do đó, chúng tôi coi phụ nữ có tiềm năng sinh sản (Childbearing potential) là những bệnh nhân phù hợp cho giám sát chủ động, miễn là bệnh nhân hiểu được khả năng thai kỳ làm tăng kích thước khối u.