PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 28: UNG THƯ TUYẾN GIÁP KHÔNG BIỆT HÓA VÀ U LYMPHO TUYẾN GIÁP NGUYÊN PHÁT

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 28: UNG THƯ TUYẾN GIÁP KHÔNG BIỆT HÓA VÀ U LYMPHO TUYẾN GIÁP NGUYÊN PHÁT

Anaplastic Thyroid Cancer and Primary Thyroid Lymphoma
Ashish V. Chintakuntlawar; Mabel Ryder; Keith C. Bible
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 28, 246-254

GIỚI THIỆU

Tỷ lệ mắc mới ung thư tuyến giáp đang gia tăng nhanh chóng, chủ yếu do việc tình cờ phát hiện ngày càng nhiều các vi ung thư biểu mô thể nhú (Papillary microcarcinoma). Tuy nhiên, Ung thư tuyến giáp không biệt hóa (Anaplastic thyroid cancer – ATC) là một dạng hiếm gặp của ung thư biểu mô tuyến giáp chưa biệt hóa. Mặc dù tỷ lệ mắc mới ung thư tuyến giáp biệt hóa (Differentiated thyroid cancer – DTC) đang tăng lên, tỷ lệ mắc ATC nhìn chung vẫn tương tự qua các năm. Tỷ lệ tử vong chung do DTC thấp ở mức khoảng 3%, nhưng ATC chiếm tỷ lệ không tương xứng, khoảng 20% đến 50% tổng số ca tử vong do ung thư tuyến giáp. ATC có mức độ gây tử vong cao với thời gian sống trung bình được báo cáo chỉ từ 3 đến 6 tháng. Ngược lại, U lympho tuyến giáp nguyên phát (Primary thyroid lymphoma – PTL) có xu hướng đáp ứng cao với điều trị và do đó tiên lượng có thể tốt hơn nhiều. Chương này xem xét việc quản lý lâm sàng các khối u tuyến giáp xâm lấn, cụ thể là ATC và PTL, những bệnh lý có biểu hiện lâm sàng tương tự nhau.

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN CÓ KHỐI VÙNG CỔ LỚN NHANH

Hầu hết bệnh nhân mắc các ung thư tuyến giáp xâm lấn đều biểu hiện với một khối vùng cổ lớn nhanh (Hình 28.1, A). Tình trạng này thường đi kèm khàn tiếng, đau hoặc khó chịu ở cổ, và đôi khi có ban đỏ ở vùng da bên trên. Các triệu chứng khác như thở rít (Stridor), khó nuốt (Dysphagia), khó thở hoặc đôi khi chảy máu cũng xảy ra. Trong một số trường hợp hiếm gặp, bác sĩ chẩn đoán tình cờ các ung thư tuyến giáp xâm lấn sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp do DTC đã chứng minh qua sinh thiết trước đó.

Việc đánh giá nhanh chóng bệnh nhân mắc bệnh ác tính tuyến giáp xâm lấn là tối quan trọng. Đội ngũ đa chuyên khoa (Multidisciplinary team) tại một trung tâm ung thư tuyến cuối sẽ thực hiện tốt nhất việc này. Đánh giá ban đầu cần bao gồm khai thác bệnh sử cẩn thận (bao gồm bệnh tuyến giáp tự miễn như viêm tuyến giáp Hashimoto và DTC, tiền sử gia đình) và khám thực thể (Physical examination) toàn diện để đánh giá tình trạng lâm sàng. Bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm cần nội soi để đánh giá tình trạng đường thở, dây thanh âm và đường tiêu hóa trên. Mặc dù bệnh nhân có thể có khối u lớn gây lệch khí quản hoặc chèn ép các cấu trúc quan trọng khác như mạch máu vùng cổ, hầu hết bệnh nhân sẽ không cần mở khí quản (Tracheostomy) cấp cứu để duy trì đường thở. Theo quy tắc, các hướng dẫn từ Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (American Thyroid Association – ATA) không khuyến cáo mở khí quản thường quy ở những bệnh nhân này mà chỉ thực hiện khi có đe dọa trực tiếp. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể cần thực hiện thủ thuật này ngay tại thời điểm đánh giá ban đầu do nguy cơ tắc nghẽn đường thở sắp xảy ra.

Các chỉ định chẩn đoán hình ảnh cho những bệnh nhân này bao gồm chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography – CT) có tiêm thuốc cản quang vùng cổ, ngực, bụng và chậu; hoặc thay thế bằng chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron với fluorodeoxyglucose toàn thân (FDG-PET CT). Sự hấp thu FDG của tuyến giáp trên hình ảnh PET thường rất mạnh trong u lympho độ ác tính cao và ATC, và có liên quan đến hoại tử ở một số bệnh nhân (xem Hình 28.1, B). Không giống như DTC, siêu âm (Ultrasound) vùng cổ đơn thuần có vai trò hạn chế ở những bệnh nhân này do khó đánh giá tổn thương ở phía sau và/hoặc xâm lấn khí quản. Cũng không có vai trò của iốt phóng xạ (Radioactive iodine) trong ATC, ngoại trừ các trường hợp có thành phần khối u DTC di căn chiếm ưu thế cần điều trị bằng iốt phóng xạ. Chúng tôi khuyến cáo chẩn đoán hình ảnh não để loại trừ di căn nội sọ trong ATC. Cần hoàn thành việc đánh giá toàn diện này trong vòng vài ngày để bắt đầu điều trị khẩn cấp dựa trên giải phẫu bệnh, mức độ lan rộng của bệnh và mục tiêu chăm sóc của bệnh nhân. Nếu chậm trễ, những loại ung thư phát triển nhanh này có thể sớm đe dọa tính mạng người bệnh.

Hình 28.1 A, Hình ảnh cắt ngang (Axial) của chụp cắt lớp vi tính (CT) vùng cổ, và B, chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron với fluorodeoxyglucose (FDG-PET) ở một bệnh nhân ung thư tuyến giáp không biệt hóa mô tả khối u lớn, có hoại tử trung tâm, xâm lấn da và đẩy lệch khí quản.

ĐÁNH GIÁ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA KHỐI VÙNG CỔ PHÁT TRIỂN NHANH

Không thể đánh giá thấp vai trò của chuyên gia giải phẫu bệnh (Pathologist) khi xem xét mô bệnh học từ một khối vùng cổ phát triển nhanh. Một chẩn đoán chính xác và khẩn trương là bắt buộc để tạo điều kiện quản lý kịp thời. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (Fine-needle aspiration – FNA) có thể hỗ trợ chẩn đoán, nhưng chúng tôi ưu tiên sinh thiết lõi (Core biopsy) hơn vì phân tích hình thái học trên FNA có thể không đầy đủ. Mật độ tế bào của FNA cũng biến đổi tùy thuộc vào chẩn đoán và mức độ hoại tử của khối u. Ngoài ra, FNA có thể không đầy đủ nếu chẩn đoán không chắc chắn và cần thêm các nhuộm hóa mô miễn dịch (Immunohistochemical stains).

Đôi khi khó phân biệt ATC với PTL, sarcoma, ung thư tuyến giáp thể tủy (Medullary thyroid cancer – MTC) hoặc trong những trường hợp cực kỳ hiếm gặp là ung thư biểu mô tế bào vảy nguyên phát (Primary squamous cell carcinoma) của tuyến giáp. Tuy nhiên, hình thái học và các dấu ấn lympho có thể phân biệt ban đầu các u lympho (bao gồm u lympho tế bào lớn) với ATC. Bệnh lý hạch di căn từ các khối u ác tính đường tiêu hóa trên cũng có thể biểu hiện dưới dạng các khối vùng cổ lớn nhanh. Các ung thư kém biệt hóa cũng có xu hướng mất tính bắt màu hóa mô miễn dịch đối với gần như tất cả các dấu ấn ngoại trừ cytokeratin, thường gây khó khăn trong việc phân biệt ATC với ung thư di căn từ các vị trí khác. Về khía cạnh này, nhuộm PAX-8 thường dương tính trong ATC và có thể chỉ điểm khả năng cao nguồn gốc khối u từ tuyến giáp, cũng như mối liên quan với DTC lân cận.

Nếu bệnh di căn xa hiện diện tại thời điểm chẩn đoán, sinh thiết tổn thương đó sẽ giúp xác định giai đoạn chính xác, vì đôi khi DTC di căn và ATC cùng tồn tại. Nếu u lympho lan rộng ảnh hưởng đến tuyến giáp, sinh thiết từ vùng dễ tiếp cận nhất có hoạt độ FDG nổi bật trên PET CT có thể giúp định hướng sinh thiết tối ưu. Khi chẩn đoán đã chính xác và thống nhất, giải phẫu bệnh cụ thể sẽ định hướng việc điều trị. Tiếp theo, chúng tôi thảo luận chi tiết về ATC và PTL; chương này không đề cập đến các phương pháp điều trị cụ thể cho ung thư biểu mô tế bào vảy, sarcoma hoặc MTC.

UNG THƯ TUYẾN GIÁP KHÔNG BIỆT HÓA

Phân giai đoạn

Ấn bản thứ 8 của Ủy ban Liên hợp về Ung thư Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer – AJCC) đã sửa đổi phân giai đoạn ATC (xem bảng) với các chỉ định T hiện nay nhất quán với các chỉ định T của DTC. Tuy nhiên, cần lưu ý điểm tương đồng bao trùm so với phân giai đoạn ATC của AJCC trước đây là tất cả ATC đều là giai đoạn IV:

• Giai đoạn IVA: Khu trú trong tuyến giáp (Intrathyroidal).
• Giai đoạn IVB: Có xâm lấn đại thể ra ngoài tuyến giáp (Gross extrathyroidal extension) hoặc bệnh lý hạch (Nodal disease).
• Giai đoạn IVC: Chỉ điểm di căn xa (Distant metastasis).

Phân giai đoạn ATC theo AJCC ấn bản thứ 8

Dịch tễ học