PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 29: UNG THƯ TUYẾN GIÁP NHI KHOA

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 29: UNG THƯ TUYẾN GIÁP NHI KHOA

Pediatric Thyroid Cancer
Gillian Diercks; Andrew J. Bauer; Jeff Rastatter; Ken Kazahaya; Sanjay Parikh
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 29, 255-263

GIỚI THIỆU

Tương tự như nhiều bệnh lý thời thơ ấu khác, chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến giáp ở bệnh nhân nhi có những khác biệt lớn so với người lớn. Chương này sẽ làm nổi bật những khác biệt đó và xem xét các phương pháp tiếp cận hiện tại về nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến giáp nhi khoa. Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1% đến 3% tổng số các bệnh lý ác tính (Malignancies) ở trẻ em và 7% tổng số các khối u vùng đầu cổ ở trẻ em. Mặc dù bệnh lý ác tính tuyến giáp ở trẻ em ít phổ biến hơn so với người lớn, các báo cáo vẫn ghi nhận sự gia tăng số lượng chẩn đoán ung thư tuyến giáp hàng năm tương tự ở trẻ em, với mức tăng từ 2% đến 3,8% mỗi năm theo cơ sở dữ liệu của Chương trình Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả cuối cùng (SEER – Surveillance, Epidemiology, and End Results). Mức tăng lớn nhất được ghi nhận ở bệnh nhân nữ từ 15 đến 19 tuổi, lứa tuổi mà ung thư tuyến giáp chiếm 8% trong tất cả các loại ung thư. Hơn 85% ung thư biểu mô tuyến giáp ở trẻ em là ung thư tuyến giáp thể nhú (Papillary Thyroid Cancer – PTC), phần còn lại bao gồm ung thư tuyến giáp thể nang (Follicular Thyroid Cancer – FTC) và ung thư tuyến giáp thể tủy (Medullary Thyroid Cancer – MTC); trong đó đa số các trường hợp MTC có liên quan đến hội chứng đa u tuyến nội tiết loại 2 (MEN 2 – Multiple Endocrine Neoplasia type 2).

NGUYÊN NHÂN

Đối với đa số trẻ em và thanh thiếu niên được chẩn đoán mắc ung thư tuyến giáp hoặc nhân tuyến giáp (Thyroid Nodules), không có yếu tố nguy cơ nào được xác định rõ ràng. Tuy nhiên, một nhóm bệnh nhân nhi có nguy cơ cao phát triển ung thư tuyến giáp bao gồm những trẻ có tiền sử phơi nhiễm với bức xạ ion hóa (Ionizing Radiation) và những trẻ có khuynh hướng di truyền (Genetic Predisposition). Khuynh hướng di truyền có thể biểu hiện dưới dạng tiền sử gia đình mắc ung thư tuyến giáp biệt hóa (Differentiated Thyroid Cancer – DTC) đơn độc (hay còn gọi là ung thư tuyến giáp thể không tủy gia đình) hoặc các đột biến mới khởi phát (De novo) hay đột biến di truyền ở các gen sinh ung thư (Oncogenes) làm tăng nguy cơ phát triển bệnh ác tính tuyến giáp.

Mối liên quan giữa ung thư tuyến giáp và phơi nhiễm bức xạ trước đó đã được xác định rõ và ghi nhận trong nhiều thập kỷ. Các quan sát ban đầu về mối liên quan này được thực hiện trên những bệnh nhân được xạ trị để điều trị các bệnh lý lành tính, chẳng hạn như phì đại amidan, tăng sản tuyến ức, mụn trứng cá và nấm da đầu. Việc phát triển và sử dụng vũ khí hạt nhân dẫn đến sự hiểu biết sâu sắc hơn về mối quan hệ giữa phơi nhiễm bức xạ và sự phát triển của ung thư tuyến giáp, sau khi quan sát thấy tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp gia tăng ở những cư dân tiếp xúc với bụi phóng xạ sau các vụ thử bom nguyên tử và những người sống sót sau các cuộc tấn công hạt nhân ở Hiroshima và Nagasaki, Nhật Bản. Đến năm 1954, các nhà máy điện hạt nhân sản xuất năng lượng thương mại đã đi vào hoạt động. Tính đến năm 2017, thế giới có hơn 450 nhà máy điện hạt nhân đang hoạt động, và may mắn thay, chỉ có ba sự cố lớn (nóng chảy hạt nhân) xảy ra tính đến năm 2018: Three Mile Island tại Hoa Kỳ (1979), Chernobyl tại Ukraine (1986), và Fukushima Daiichi tại Nhật Bản (2011). Mỗi tai nạn đều mang lại những bài học quý giá, nhưng Chernobyl nổi bật vì cung cấp dữ liệu đầy đủ nhất về nguy cơ của I-ốt 131 (I-131) hít phải và nuốt phải đối với sự phát triển của ung thư tuyến giáp ở bệnh nhân nhi, khi tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp tăng hơn 60 lần trong quần thể dân cư của cả Belarus và Ukraine. Nhóm bệnh nhân nhi ban đầu phát triển PTC sau thảm họa Chernobyl có biểu hiện lâm sàng trong vòng 5 năm kể từ khi xảy ra tai nạn và bệnh thường ở giai đoạn tiến triển, với di căn hạch vùng (Lymph Node – LN) ở 60% bệnh nhân và di căn phổi ở 24% bệnh nhân; 50% khối u có biểu hiện xâm lấn ra ngoài tuyến giáp (Extrathyroidal Extension).

Phơi nhiễm y tế với bức xạ ion hóa cũng liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư tuyến giáp và có thể xảy ra trong quá trình chẩn đoán hình ảnh, cũng như là một phần của phác đồ điều trị cho các bệnh ác tính không phải tuyến giáp. Trong các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác nhau, việc gia tăng sử dụng chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography – CT) được cho là chiếm tới 47% liều tích lũy hiệu dụng (Collective Effective Dose) của phơi nhiễm bức xạ từ chẩn đoán hình ảnh trên toàn thế giới. Mặc dù mức phơi nhiễm bức xạ do một lần chụp CT là thấp, và mức phơi nhiễm này còn được giảm thêm nhờ các quy trình dành riêng cho trẻ em, nhưng phơi nhiễm tích lũy từ việc chụp CT nhiều lần có thể góp phần làm tăng nguy cơ mắc nhân tuyến giáp và ung thư tuyến giáp, đặc biệt là ở bệnh nhân nhi do hoạt động tăng sinh tế bào mạnh mẽ hơn trong thời thơ ấu.

Ở những người sống sót sau ung thư thời thơ ấu đã được điều trị bằng xạ trị (Radiation Therapy – RT), nhân tuyến giáp phát triển với tỷ lệ khoảng 2% mỗi năm, đạt tỷ lệ mắc cao nhất từ 15 đến 25 năm sau khi điều trị. Khoảng 20% những người sống sót sau ung thư nhi khoa lâu dài sẽ có một nhân giáp lớn hơn 1 cm được phát hiện bằng siêu âm (Ultrasound – US) mà không biểu hiện lâm sàng khi chỉ thăm khám thực thể (Physical Examination) đơn thuần. Nguy cơ này cao nhất khi xạ trị ở độ tuổi nhỏ (dưới 10 tuổi) và với liều lượng lên tới 20 đến 29 Gy. Nhìn chung, tỷ số tỷ lệ mắc chuẩn hóa (Standardized Incidence Ratio) đối với ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC) do bức xạ dao động từ 5 đến 70 lần, trong đó độ tuổi càng nhỏ và liều lượng phơi nhiễm càng cao thì nguy cơ càng lớn.

Yếu tố nguy cơ xác định phổ biến thứ hai đối với sự phát triển của ung thư tuyến giáp là khuynh hướng di truyền, có thể được chia thành hai nhóm lớn: không hội chứng (Nonsyndromic) và có hội chứng (Syndromic) – tức ung thư tuyến giáp liên quan đến các khối u khác. Ung thư tuyến giáp thể không tủy gia đình (Familial Nonmedullary Thyroid Cancer – FNMTC) là một khuynh hướng di truyền mắc DTC mà không kèm theo tăng nguy cơ phát triển các khối u khác. Trong các gia đình có hai hoặc nhiều người thân thế hệ thứ nhất mắc DTC, nguy cơ phát triển PTC hoặc FTC tăng gấp 8 đến 10 lần. Tương tự như DTC thể rải rác (Sporadic DTC), 85% trường hợp FNMTC là bệnh nhân mắc PTC. Kiểu di truyền phù hợp nhất với phương thức di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường (Autosomal Dominant); tuy nhiên, cho đến nay, các nhà khoa học vẫn chưa xác định được một locus dòng mầm (Germline Locus) duy nhất. So với DTC thể rải rác, FNMTC dường như khởi phát ở độ tuổi trẻ hơn và thể hiện hiện tượng khởi phát sớm (Clinical Anticipation) giữa các thế hệ, nghĩa là các thành viên gia đình thế hệ sau biểu hiện bệnh sớm hơn và xâm lấn hơn. Trong các gia đình có ba cá nhân bị ảnh hưởng trở lên, việc sàng lọc bằng siêu âm cho các thành viên gia đình có nguy cơ khác đã được chứng minh giúp phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm hơn, cho phép áp dụng các phương pháp điều trị ít xâm lấn hơn.

Các dạng hội chứng của ung thư tuyến giáp, trong đó có khuynh hướng di truyền gia đình đối với sự phát triển của bệnh ác tính tuyến giáp và các khối u khác, bao gồm: hội chứng khối u hamartoma PTEN (PTEN Hamartoma Tumor Syndrome – PHTS), bệnh đa polyp tuyến gia đình (Familial Adenomatous Polyposis – FAP), hội chứng DICER1, phức hợp Carney, và MEN 2 (Bảng 29.1).

Các yếu tố nguy cơ bổ sung cho sự phát triển của nhân tuyến giáp và ung thư tuyến giáp bao gồm lượng i-ốt nạp vào và tiền sử cá nhân bị viêm tuyến giáp tự miễn (Autoimmune Thyroiditis). Vai trò của thiếu hụt i-ốt và thừa i-ốt trong quá trình sinh u tuyến giáp đều đã được nghiên cứu. Dữ liệu hiện tại cho thấy thiếu hụt i-ốt là một yếu tố khởi phát yếu nhưng là yếu tố thúc đẩy mạnh mẽ của DTC, đặc biệt đối với FTC, có khả năng là thứ phát do sự kích thích mãn tính của hormone kích thích tuyến giáp (TSH – Thyroid Stimulating Hormone). Viêm tuyến giáp tự miễn, bao gồm cả suy giáp (Viêm tuyến giáp Hashimoto) và cường giáp (Bệnh Basedow), cũng có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ này.

Bảng 29.1: Các hội chứng khối u di truyền liên quan đến Ung thư tuyến giáp biệt hóa

BỆNH HỌC (GIẢI PHẪU BỆNH)

PTC và các biến thể của nó là phân nhóm mô học phổ biến nhất của ung thư tuyến giáp ở trẻ em (chiếm trên 85%). Các phân nhóm PTC bao gồm: PTC kinh điển (Classic PTC – CPTC), PTC biến thể nang (Follicular Variant PTC – FVPTC), và các dạng xâm lấn hơn của PTC như: PTC biến thể xơ cứng lan tỏa (Diffuse Sclerosing Variant PTC – DSVPTC), PTC biến thể nang xâm lấn rộng (lan tỏa), PTC thể đặc-bè (Solid-Trabecular PTC – SPTC), và PTC biến thể tế bào cao (Tall-Cell Variant PTC – TCVPTC). Trong các khối u do bức xạ, kiểu tăng trưởng dạng đặc-bè phổ biến hơn kiểu tăng trưởng dạng nhú chiếm ưu thế. Phần còn lại của các bệnh ung thư tuyến giáp được chẩn đoán ở trẻ em và thanh thiếu niên là FTC, MTC, và rất hiếm gặp là ung thư tuyến giáp kém biệt hóa (Poorly Differentiated Thyroid Carcinoma).

Trong mỗi biến thể, hình ảnh mô học của ung thư tuyến giáp ở trẻ em tương tự như ở người lớn. PTC ở trẻ em có khuynh hướng cao xâm lấn bạch huyết, dẫn đến bệnh đa ổ (Multifocal) thông qua sự lan tràn trong tuyến ở 30% đến 80% bệnh nhân, tỷ lệ di căn hạch vùng (LN Metastasis) cao (70% đến 90% bệnh nhân, xem Hình 29.1 và 29.2), và tỷ lệ di căn xa gia tăng, chủ yếu đến phổi, ở 8% đến 20% bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán. Ngoài ra, PTC có thể xâm lấn trực tiếp vào các cấu trúc tại chỗ, chẳng hạn như thực quản, khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN – Recurrent Laryngeal Nerve) và các mạch máu, gây ra bệnh suất (Morbidity) tại chỗ đáng kể.

DTC thường biểu hiện dưới dạng một khối chắc, có vỏ bao một phần hoặc không có vỏ bao, mang tính chất xâm lấn. CPTC có vỏ bao dường như có nguy cơ di căn hạch vùng tương tự so với CPTC có vỏ bao một phần hoặc không vỏ bao; tuy nhiên, theo các tiêu chí chẩn đoán nghiêm ngặt, FVPTC có vỏ bao (Encapsulated FVPTC – EFVPTC) có nguy cơ di căn trong tuyến giáp hoặc di căn hạch thấp hơn. Dạng tiến triển chậm nhất của EFVPTC được gọi là u tuyến giáp dạng nang không xâm lấn với đặc điểm nhân dạng nhú (NIFTP – Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features) – một sự thay đổi danh pháp gần đây để chỉ định hành vi lành tính của phân nhóm u này. Mặc dù hầu hết dữ liệu cho thấy NIFTP tiến triển chậm, nhưng các báo cáo ghi nhận di căn hạch liên quan có thể phát sinh, nhấn mạnh sự cần thiết phải tuân thủ các tiêu chí chẩn đoán nghiêm ngặt và duy trì việc giám sát để đảm bảo hành vi không xâm lấn.

Các dạng xâm lấn hoặc hung hãn (Aggressive) của PTC, bao gồm DSVPTC, PTC biến thể nang xâm lấn rộng (lan tỏa), SPTC, và TCVPTC, có liên quan đến tăng nguy cơ di căn vùng và di căn xa. DSVPTC thường không biểu hiện dưới dạng một nhân tuyến giáp riêng biệt; thay vào đó, nó hiển thị sự xâm lấn lan tỏa thâm nhiễm một phần hoặc toàn bộ tuyến giáp với vô số vi vôi hóa (Microcalcifications) (hình ảnh “cơn bão tuyết” – snow-storm appearance trên siêu âm; Hình 29.3) (xem phần dành riêng cho DSVPTC ở cuối chương này). Các dạng PTC xâm lấn khác có thể hiển thị hành vi tương tự, bao gồm xâm lấn tại chỗ tích cực với sự lan rộng ra ngoài tuyến giáp và ngoài hạch, kèm tăng nguy cơ di căn phổi. Đôi khi, mô học hỗn hợp sẽ xuất hiện. Trong những trường hợp này, chiến lược điều trị và giám sát nên dựa trên biến thể xâm lấn nhất.