PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 37. PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP TIẾN TRIỂN TẠI CHỖ: XÂM LẤN THANH QUẢN, KHÍ QUẢN VÀ THỰC QUẢN

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 37. PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP TIẾN TRIỂN TẠI CHỖ: XÂM LẤN THANH QUẢN, KHÍ QUẢN VÀ THỰC QUẢN

Surgery for Locally Advanced Thyroid Cancer: Larynx, Tracheal Invasion, and Esophageal
Mark L. Urken; John R. Sims; Eran E. Alon; Joseph Scharpf
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 37, 360-372

Vui lòng truy cập ebooks.health.elsevier.com để xem video liên quan: Video 37.1: Cắt đoạn Khí quản trong Ung thư Tuyến giáp Tiến triển Tại chỗ.

Chương này chứa nội dung bổ sung chỉ có trực tuyến, bao gồm video độc quyền, có sẵn trên ebooks.health.elsevier.com.

Ung thư tuyến giáp xâm lấn (Invasive thyroid cancer) được định nghĩa là bệnh lý lan ra ngoài tuyến giáp hoặc ra ngoài vỏ bao của các hạch di căn để xâm lấn các cấu trúc lân cận. Vài thập kỷ trước, vấn đề bệnh xâm lấn phổ biến hơn, do bệnh nhân thường tìm kiếm sự chăm sóc y tế muộn hơn trong quá trình bệnh – khi các triệu chứng đã đưa họ đến với bác sĩ. Trong kỷ nguyên hiện đại, sự gia tăng tỷ lệ hiện mắc (prevalence) của ung thư tuyến giáp nói chung phần lớn, nhưng không hoàn toàn, là do việc phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm hơn. Sự thay đổi này đã ảnh hưởng đến việc chăm sóc ung thư tuyến giáp bởi vì các bác sĩ lâm sàng điều trị ung thư tuyến giáp thường trở nên chủ quan về mức độ phức tạp của phẫu thuật cần thiết; họ không chuẩn bị để xử lý một bệnh lý lan rộng hơn mà chỉ trở nên rõ ràng trong quá trình can thiệp phẫu thuật dự kiến, vốn không đủ toàn diện để quản lý phù hợp quá trình bệnh xâm lấn thực sự. Do đó, các bác sĩ lâm sàng cũng không thông báo cho bệnh nhân về mức độ tiềm tàng của cuộc phẫu thuật cần thiết để đạt được diện cắt sạch.

Sự xâm lấn vào các cấu trúc tạng và thần kinh của khoang trung tâm đã được báo cáo trong một số bài báo từ ấn phẩm của Frazell và cộng sự vào năm 1958. Tỷ lệ mắc mới (incidence) của ung thư tuyến giáp xâm lấn trong một số loạt báo cáo về ung thư tuyến giáp dao động từ thấp nhất là 1% đến cao nhất là 23%. Tỷ lệ mắc bệnh xâm lấn có thể bị ảnh hưởng bởi việc chuyển tuyến đến một trung tâm cụ thể, cũng như giai đoạn thời gian được bao phủ trong loạt báo cáo đó. Ngoài ra, tỷ lệ mắc bệnh xâm lấn có thể bị ảnh hưởng bởi việc liệu loạt báo cáo đó chỉ bao gồm ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt hay bao gồm cả các loại biệt hóa kém và không biệt hóa. Các cấu trúc tạng của khoang trung tâm có thể bị liên quan chủ yếu bao gồm thanh quản, khí quản và thực quản. Các cấu trúc thần kinh bao gồm thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanh quản quặt ngược (TKTQQN). Sự lan rộng về phía đuôi của bệnh hoặc các hạch di căn có thể dẫn đến sự tham gia của mạch máu (các mạch máu lớn) và lan vào trung thất.

Chương này khám phá việc quản lý ung thư tuyến giáp xâm lấn liên quan đến thanh quản, khí quản và thực quản. Trong hầu hết mọi loạt báo cáo về bệnh tuyến giáp xâm lấn, thần kinh thanh quản quặt ngược (TKTQQN) là cấu trúc khoang trung tâm thường bị xâm lấn nhất. Tỷ lệ xâm lấn TKTQQN được Breaux và cộng sự báo cáo xảy ra ở 47% bệnh nhân trong loạt nghiên cứu của họ. Tỷ lệ này thay đổi trong các loạt nghiên cứu khác của Fujimoto (56%); McConahey (38%); McCaffrey (47%); Nishida (59%); và Nakao (61%). Một số tác giả nhóm chung sự xâm lấn thanh quản và khí quản với nhau; do đó, tỷ lệ thực sự của xâm lấn thanh quản chỉ có thể được thu thập từ một số ít loạt báo cáo. Tỷ lệ mắc mới dao động từ 0% được báo cáo bởi Nakao và cộng sự đến cao nhất là 34% trong loạt báo cáo của Breaux và cộng sự. Xâm lấn khí quản phổ biến hơn nhiều (37% đến 60%) so với xâm lấn thanh quản, có khả năng là do sự gần gũi của tuyến giáp với thành trước và bên của khí quản. Xâm lấn thực quản cũng ít gặp hơn xâm lấn khí quản, với tỷ lệ từ 9% đến 31%, với sự lan rộng thực sự xuyên thành để liên quan đến niêm mạc thực quản nằm ở mức thấp hơn của phổ tỷ lệ đó và xâm lấn lớp cơ bên ngoài nằm ở mức cao hơn.

Điều quan trọng cần nêu ngay từ đầu là ung thư tuyến giáp xâm lấn thường liên quan đến nhiều cấu trúc trong khoang trung tâm, thường xuyên hơn là chỉ liên quan đến một cấu trúc đơn lẻ. Ví dụ, ở một bệnh nhân nhất định, bệnh có thể bao gồm các cơ trước cổ (strap muscles) nằm bên trên cũng như khí quản và thực quản (Hình 37.1).

Trong chương này, chúng tôi thảo luận về các dấu hiệu và triệu chứng, cơ chế xâm lấn, chẩn đoán bệnh xâm lấn và quản lý phẫu thuật đối với sự xâm lấn của thanh quản, khí quản và thực quản. Như đã lưu ý trước đây, sự xâm lấn tạng kết hợp là quy luật hơn là ngoại lệ. Vai trò của I-131 sau phẫu thuật và xạ trị ngoài (EBRT) sẽ được thảo luận trong các chương tiếp theo (xem Chương 49, Xạ trị ngoài cho Bệnh lý ác tính Tuyến giáp).

Hình 37.1: Ung thư tuyến giáp xâm lấn trong rãnh khí-thực quản thường liên quan đến thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN), thực quản và khí quản. Việc xâm nhập vào lòng khí quản có thể xảy ra qua phần màng của khí quản. 

DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP XÂM LẤN

Như đã lưu ý trước đó, một bệnh nhân bị ung thư tuyến giáp xâm lấn thường không có triệu chứng. Một bệnh nhân có thể làm cho phẫu thuật viên không ngờ tới bị bất ngờ khi tuyến giáp hoặc các hạch bạch huyết cạnh khí quản được bóc tách ra khỏi phức hợp thanh-khí quản.

Có thể xác định năm loại bệnh nhân có thể được nhận biết trước phẫu thuật là có nguy cơ gia tăng bị ung thư tuyến giáp xâm lấn:

1. Bệnh nhân có bệnh lý nghi ngờ hoặc đã được sinh thiết chứng minh và có dấu hiệu khám thực thể (PE) bất thường, chẳng hạn như rối loạn chức năng dây thanh, khối ở hạ thanh môn hoặc khí quản, hoặc sự bất đối xứng của các xoang lê do sự lan rộng của khối u dưới niêm mạc tại vị trí đó.
2. Bệnh nhân có bệnh lý nghi ngờ hoặc đã được sinh thiết chứng minh và có các triệu chứng như khó nuốt (dysphagia), khó thở (dyspnea), ho ra máu (hemoptysis), hoặc thay đổi giọng nói.
3. Bệnh nhân có di căn toàn thân đã được sinh thiết chứng minh.
4. Bệnh nhân bị ung thư tuyến giáp tái phát sau một liệu pháp điều trị trước đó.
5. Bệnh nhân có bệnh lý đã được sinh thiết chứng minh và hình ảnh học cắt lớp trước phẫu thuật cho thấy sự xâm lấn các cấu trúc tạng hoặc lan rộng ra ngoài hạch từ một hạch bạch huyết di căn.

Tất cả các bệnh nhân nói trên nên trải qua chẩn đoán hình ảnh chi tiết hơn về vùng cổ và trung thất để xác định rõ hơn mức độ lan rộng của các khối u nguyên phát của họ. Ngay cả khi hình ảnh cắt lớp không cho thấy sự lan rộng vào trong lòng ống của ung thư tuyến giáp, phẫu thuật viên vẫn có thể phát hiện sự liên quan của cấu trúc sụn trong quá trình phẫu thuật. Các dấu hiệu ban đầu bao gồm một khối sờ thấy được ở cổ (98% đến 100%); khàn tiếng (18% đến 22%); khó nuốt (25%); ho ra máu (11% đến 25%); hoặc khó thở (5% đến 33%). Bệnh nhân có khối u lan rộng xuyên thành có nhiều khả năng gặp triệu chứng xuất huyết hoặc tắc nghẽn đường thở sắp xảy ra. Từ 20% đến 70% bệnh nhân bị ung thư tuyến giáp xâm lấn có thể bị liệt dây thanh. Tuy nhiên, Randolph và cộng sự đã lên tiếng cảnh báo khi họ báo cáo rằng chỉ một phần ba số bệnh nhân bị liệt dây thanh có thay đổi giọng nói. Do đó, độ nhạy của thay đổi giọng nói như một dấu chỉ cho liệt dây thanh thấp một cách đáng ngạc nhiên, chỉ ở mức 33%.

Các dấu hiệu thực thể có thể gợi ý sự xâm lấn bao gồm một khối cố định ở vùng cổ, một khối nằm đè lên sụn giáp, hoặc dính rõ rệt hay xâm lấn da vùng cổ. Do độ nhạy thấp của thay đổi giọng nói như một dấu chỉ cho sự xâm lấn, tất cả bệnh nhân phải trải qua soi thanh quản gián tiếp hoặc soi thanh quản ống mềm để đánh giá tình trạng liệt hoặc liệt nhẹ dây thanh thật sự, máu, ứ đọng dịch tiết, các thay đổi dưới niêm mạc, hoặc sự xâm lấn rõ rệt trong thành vào thanh quản, khí quản, hoặc hạ họng. Nội soi khí quản và nội soi thực quản tại phòng khám có thể được thực hiện để ghi nhận mức độ xâm lấn, cho phép lập kế hoạch phẫu thuật tốt hơn, và cung cấp một cuộc thảo luận toàn diện hơn với bệnh nhân (Hình 37.2).

Hình 37.2: A, Chụp cắt lớp vi tính (CT) lát cắt ngang (axial) cho thấy một khối tuyến giáp bên trái có khả năng xâm lấn vào lòng khí quản. B, Nội soi khí quản trước phẫu thuật đã được thực hiện. Nó cho thấy một khối dưới niêm mạc khí quản phù hợp với ung thư tuyến giáp xâm lấn.