PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 48: HỦY MÔ BẰNG I-ỐT PHÓNG XẠ SAU PHẪU THUẬT VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022). Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net

CHƯƠNG 48: HỦY MÔ BẰNG I-ỐT PHÓNG XẠ SAU PHẪU THUẬT VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP BIỆT HÓA

Postoperative Radioactive Iodine Ablation and Treatment of Differentiated Thyroid Cancer
Mona M. Sabra
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 48, 447-451

Vui lòng truy cập ebooks.health.elsevier.com để xem video liên quan: Video 48.1 Giới thiệu về Chương 48, Hủy mô bằng I-ốt phóng xạ sau phẫu thuật và Điều trị Ung thư tuyến giáp biệt hóa.

GIỚI THIỆU

Vai trò của liệu pháp I-ốt phóng xạ (radioactive iodine – RAI) trong quản lý sau phẫu thuật đối với bệnh nhân mới được chẩn đoán ung thư tuyến giáp biệt hóa (differentiated thyroid cancer – DTC) là một chủ đề gây tranh cãi lớn. Các bác sĩ Nội tiết và bác sĩ Y học hạt nhân có quan điểm rất khác biệt về việc sử dụng RAI để chẩn đoán và điều trị trong bối cảnh sau phẫu thuật. Điều này đã dẫn đến những hướng dẫn và tuyên bố quan điểm rất khác nhau từ các hiệp hội tương ứng của các nhóm này. [1,2]

Liệu pháp RAI nhằm mục đích cải thiện thời gian sống thêm bệnh lý đặc hiệu (disease-specific survival), giảm nguy cơ tái phát bệnh lý đặc hiệu, hỗ trợ việc phân giai đoạn (staging) ban đầu và cho phép theo dõi bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC) với độ nhạy cao. Sự khác biệt trong quan điểm nằm ở việc lựa chọn bệnh nhân nào sẽ hưởng lợi nhiều nhất từ liệu pháp RAI. Quan điểm thứ nhất ủng hộ việc sử dụng liệu pháp RAI cho tất cả bệnh nhân, ngoại trừ những người có ung thư tuyến giáp thể nhú vi thể khu trú trong tuyến giáp và không có các đặc điểm xâm lấn. Quan điểm thứ hai ủng hộ việc sử dụng RAI có chọn lọc, do đó chỉ dành liệu pháp RAI cho những bệnh nhân có nhiều khả năng hưởng lợi nhất từ nó. Việc lựa chọn các ứng viên để điều trị bằng liệu pháp RAI dựa trên: (1) đánh giá các nguy cơ tái phát và tử vong đặc hiệu của bệnh, (2) đánh giá tình trạng bệnh sau phẫu thuật, (3) khả năng mang lại lợi ích lâm sàng với liệu pháp RAI, (4) khả năng xảy ra các tác dụng phụ với liệu pháp RAI, (5) nhu cầu phân giai đoạn sau phẫu thuật, (6) nhu cầu theo dõi với độ nhạy cao, (7) triết lý điều trị của nhóm đa chuyên khoa điều trị, và (8) mong muốn và giá trị của bệnh nhân. [1,2,4]

Lý do chính cho sự tranh cãi này là phần lớn bằng chứng về việc sử dụng liệu pháp RAI trong bối cảnh sau phẫu thuật được thu thập chủ yếu từ các nghiên cứu quan sát hồi cứu, vốn rất khác nhau về tiêu chí tuyển chọn, mô hình đánh giá nguy cơ, định nghĩa về vai trò của liệu pháp RAI, tiêu chí đáp ứng lâm sàng và kết quả. Ngoài hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiến cứu đa trung tâm nghiên cứu vai trò của việc hủy mô (ablation) bằng RAI ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC) nguy cơ thấp, không có các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (randomized control trials – RCTs) đa trung tâm nào được thực hiện tốt để ủng hộ quan điểm này hơn quan điểm kia.

TẠI SAO LẠI ĐIỀU TRỊ BẰNG I-ỐT PHÓNG XẠ TRONG QUẢN LÝ UNG THƯ TUYẾN GIÁP?

Liệu pháp RAI đã được sử dụng trong quản lý ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC) từ những năm 1940. Việc sử dụng liệu pháp này dựa trên khả năng độc đáo của các tế bào tuyến giáp trong việc tập trung RAI thông qua hoạt động của kênh đồng vận chuyển natri-iốt (sodium iodide symporter) trên màng tế bào. So với các mô tuyến giáp bình thường, các khối u có nguồn gốc tế bào nang ít có khả năng tập trung RAI hơn do biểu hiện của kênh vận chuyển trên màng tế bào thấp hơn. Ngoài ra, các mô học khác nhau của ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC) cũng khác nhau về khả năng biểu hiện kênh vận chuyển màng, với một số khối u không thể tập trung đủ RAI cho một đáp ứng điều trị hiệu quả. [8,9]

Hai đồng vị RAI được sử dụng phổ biến nhất trong ung thư tuyến giáp là I-123 (¹²³I) và I-131 (¹³¹I). Các đồng vị này có các hạt bức xạ phát ra khác nhau từ quá trình phân rã (decay) của chúng, với tia gamma chủ yếu được phát ra với ¹²³I và tia beta chủ yếu được phát ra từ sự phân rã của ¹³¹I. [10] Nếu được hấp thu trong các mô tuyến giáp sau khi kích thích bằng hormone kích thích tuyến giáp (TSH), cả tia gamma và tia beta đều có thể nhìn thấy trên camera gamma. Mặc dù tia gamma là các hạt năng lượng cao cung cấp độ phân giải hình ảnh tốt, nhưng sự hấp thu/tập trung vào mô của chúng thấp, khiến chúng kém hiệu quả hơn trong điều trị ung thư tuyến giáp. Do đó, ¹²³I chủ yếu được dành cho hình ảnh chẩn đoán. Mặt khác, tia beta (được phát ra bởi ¹³¹I) là các hạt năng lượng cao trung bình với độ dài đường đi trung vị ngắn trong mô người, cho phép chúng xuyên qua các mô khối u trung bình khoảng 2 đến 5 mm. Chúng cũng tương tác với các mô xung quanh. [11,12] Điều này dẫn đến tổn thương và phá hủy DNA. Nhìn chung, các tế bào ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC) có thể sửa chữa các tổn thương DNA nhỏ thông qua việc kích hoạt các con đường p53; tuy nhiên, tổn thương DNA rộng hơn sẽ dẫn đến chết tế bào (apoptosis). [13,14] Vì các tế bào khối u thiếu các cách hiệu quả để sửa chữa tổn thương DNA chuỗi kép, chúng nhạy cảm với các tác động của bức xạ ion hóa hơn so với các mô bình thường. Do khả năng xuyên thấu mô thấp, không nên kỳ vọng rằng liệu pháp RAI sẽ tiêu diệt bệnh dai dẳng có đường kính lớn nhất vượt quá 1 cm.

Vai Trò Của Liệu Pháp RAI

Trong khi các định nghĩa trước đây về liệu pháp RAI coi việc điều trị ung thư tuyến giáp dai dẳng tại chỗ hoặc di căn xa là trọng tâm, thì sự đồng thuận hiện nay là liệu pháp RAI bao gồm tất cả các vai trò dự kiến của việc sử dụng RAI ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC). [3] Các vai trò này được chia thành (1) hủy mô (ablation), (2) liệu pháp bổ trợ (adjuvant therapy), hoặc (3) điều trị ung thư tuyến giáp dai dẳng tại vùng cổ và/hoặc bệnh di căn xa (Bảng 48.1).

Hủy Mô Bằng RAI (RAI Ablation)

Vai trò của việc hủy mô bằng RAI là loại bỏ mô tuyến giáp bình thường còn sót lại sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp (total thyroidectomy). Khi lựa chọn sử dụng RAI để hủy mô, người ta ngầm công nhận rằng bệnh nhân đã được chữa khỏi ung thư tuyến giáp và có nguy cơ tái phát cũng như tử vong do bệnh thấp trong tương lai. Trong bối cảnh này, liệu pháp RAI được thực hiện với mục đích hỗ trợ việc phân giai đoạn ban đầu và cho phép theo dõi bệnh nhân lâu dài dễ dàng hơn với việc loại bỏ mức Thyroglobulin (Tg) sau phẫu thuật và/hoặc bất kỳ kháng thể gây nhiễu nào, cũng như loại bỏ các mô tuyến giáp còn sót lại mà nếu không sẽ có thể được phát hiện trên siêu âm theo dõi và/hoặc xạ hình toàn thân chẩn đoán.

Bảng 48.1 Các mục tiêu của Liệu pháp RAI