PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 50. PHẪU THUẬT LẠI TUYẾN GIÁP

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022). Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net

CHƯƠNG 50. PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP LẠI (TÁI PHẪU THUẬT)

Reoperative Thyroid Surgery
Jeremy L. Freeman; Andrew B. Sewell; Nathan W. Hales; Gregory W. Randolph
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 50, 461-471

Vui lòng truy cập ebooks.health.elsevier.com để xem video liên quan: Video 50.1 Giới thiệu về Chương 50, Phẫu thuật Tuyến giáp Lại

GIỚI THIỆU

Khoảng một phần ba số bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC – Differentiated Thyroid Cancer) bị tái phát khối u, và hầu hết được chẩn đoán trong vòng 10 năm sau lần điều trị đầu tiên. Tái phát tại chỗ-tại vùng (Locoregional Recurrences) có thể phát sinh tại giường tuyến giáp, vùng cổ trung tâm hoặc cổ bên, trung thất, hoặc hiếm hơn là xâm lấn vào khí quản hoặc cơ bao phủ giường tuyến giáp. Tỷ lệ tử vong do DTC tái phát tại chỗ thay đổi từ 4% ở nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp (theo chỉ số tiên lượng Tuổi, Di căn, Mức độ lan rộng và Kích thước [AMES]) đến mức cao 27% ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, chẳng hạn như nam giới và những người trên 45 tuổi. Các hướng dẫn về ung thư tuyến giáp của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA – American Thyroid Association) năm 2015 ủng hộ một mô hình liên tục thích ứng với nguy cơ mới, cung cấp cho bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng sự phân tầng nguy cơ được cập nhật liên tục dựa trên đáp ứng với điều trị trong quá trình theo dõi định kỳ. Bệnh nhân ban đầu được xếp giai đoạn theo phân loại cổ điển là nguy cơ thấp, trung bình và cao để xác định các lựa chọn điều trị ban đầu. Sau lần điều trị đầu tiên, bệnh nhân được tái phân tầng dựa trên đáp ứng của họ với nồng độ thyroglobulin (Tg) huyết thanh dựa trên điều trị và hình ảnh siêu âm (US – Ultrasound) để đánh giá bệnh dai dẳng (Persistent Disease) và tái phát (Recurrent Disease). Sau đó, các bác sĩ lâm sàng sẽ điều chỉnh các thuật toán điều trị và theo dõi cụ thể cho từng bệnh nhân (xem Chương 24, Phân tích Nhóm Nguy cơ Động và Phân giai đoạn cho Ung thư Tuyến giáp Biệt hóa).

Mặc dù phẫu thuật tuyến giáp lại (Reoperative Thyroid Surgery) vẫn là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho hầu hết các bệnh tái phát, một số lựa chọn không phẫu thuật vẫn có sẵn cho những bệnh nhân được chọn lọc. Những bệnh nhân nguy cơ thấp với bệnh dai dẳng/tái phát thể tích nhỏ có thể được theo dõi chặt chẽ bằng giám sát chủ động (Active Surveillance) dài hạn. Đa số đáng kể những bệnh nhân này sẽ có bệnh ổn định không tiến triển và có thể tránh được bất kỳ phẫu thuật lại nào. Ngoài ra, các lựa chọn điều trị không phẫu thuật, bao gồm tiêm cồn tuyệt đối qua da (Percutaneous Ethanol Ablation) dưới hướng dẫn của siêu âm, đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong việc điều trị các ổ bệnh tái phát hoặc dai dẳng nhỏ, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng phẫu thuật (xem Chương 51, Điều trị Không Phẫu thuật cho Nang Tuyến giáp, Nhân Tuyến giáp, Di căn Hạch Ung thư Tuyến giáp và Cường Cận giáp: Vai trò của Tiêm Cồn Tuyệt đối qua Da).

Phẫu thuật sửa chữa hoặc phẫu thuật tuyến giáp lại thường thách thức về mặt kỹ thuật do những thay đổi giải phẫu và xơ hóa phục hồi sau phẫu thuật ban đầu, đặc biệt là ở vùng cổ trung tâm (xem Chương 9, Phẫu thuật Lại cho Bệnh Tuyến giáp Lành tính). Do đó, phẫu thuật lại có liên quan đến tỷ lệ biến chứng cao khi được thực hiện bởi những người thiếu kinh nghiệm. Tuy nhiên, với kinh nghiệm và sự chuẩn bị thích hợp, nguy cơ suy cận giáp vĩnh viễn (Permanent Hypoparathyroidism) hoặc tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN – Recurrent Laryngeal Nerve) sau phẫu thuật lại được báo cáo là thấp (lần lượt dưới 3% và 1%). Các phẫu thuật viên cân nhắc phẫu thuật tuyến giáp sửa chữa phải sở hữu các kỹ năng phẫu thuật lại thiết yếu và kiến thức sâu sắc về giải phẫu vùng để đạt được mức độ bệnh suất thấp như vậy cho một thủ thuật thường tẻ nhạt và khó khăn.

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT SỬA CHỮA

Khoảng 10% bệnh nhân DTC nguy cơ thấp đến trung bình đã trải qua cắt thùy tuyến giáp có các đặc điểm mô học nguy cơ cao trên giải phẫu bệnh cuối cùng, cần thiết phải cắt toàn bộ tuyến giáp hoàn thiện (Completion Thyroidectomy) trước khi triệt tiêu bằng I-ốt phóng xạ (RAI – Radioactive Iodine) bổ trợ. Khoảng 30% đến 40% bệnh nhân DTC được điều trị bằng cắt toàn bộ tuyến giáp sẽ có bệnh cấu trúc dai dẳng hoặc tái phát, và nhiều người trong số những bệnh nhân này cần được thám sát lại giường tuyến giáp, khoang trung tâm và/hoặc các khoang cổ bên. Phẫu thuật ở những bệnh nhân này nên được giới hạn cho bệnh có thể xác định được trên hình ảnh học, > 8 mm ở cổ trung tâm hoặc > 10 mm ở cổ bên, và được xác nhận bằng sinh thiết chọc hút kim nhỏ (FNA – Fine-Needle Aspiration). Ngoài ra, ung thư có thể phát sinh trong phần mô tuyến giáp còn lại ở những bệnh nhân được điều trị bằng cắt bán phần tuyến giáp vì bệnh Basedow (Graves’ Disease) hoặc bướu giáp có triệu chứng.

Định nghĩa

Năm 2015, ATA khuyến nghị một mô hình phân tầng thích ứng rủi ro cho nguy cơ tái phát dựa trên đáp ứng với liệu pháp ban đầu. Bệnh nhân ban đầu được phân tầng sử dụng các nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao truyền thống dựa trên các đặc điểm lâm sàng-bệnh học đã biết trong quá trình điều trị ban đầu (sự hiện diện của di căn tại chỗ-tại vùng hoặc di căn xa, xâm lấn và độ ác tính của phân nhóm mô học). Sự phân tầng ban đầu này rất quan trọng trong việc hướng dẫn điều trị ban đầu và các quyết định giám sát sớm, nhưng nó là một phép đo tĩnh về nguy cơ tái phát, không phản ánh đáp ứng của bệnh nhân với điều trị, một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát.

Ban đầu được đề xuất bởi Tuttle và được sửa đổi trong các hướng dẫn ATA năm 2015, “mô hình tái phân tầng đáp ứng với điều trị” thừa nhận rằng nguy cơ tái phát nằm trên một phổ liên tục và sử dụng một mô hình động dựa trên đáp ứng thực tế của cá nhân với liệu pháp trong quá trình giám sát. Sau khi điều trị triệt để, bệnh nhân được phân loại vào một trong bốn nhóm dựa trên đáp ứng sinh hóa và cấu trúc với liệu pháp. “Đáp ứng tuyệt vời” (Excellent Response) chỉ ra không có bằng chứng lâm sàng, sinh hóa hoặc cấu trúc của sự tái phát. “Đáp ứng sinh hóa không hoàn toàn” (Biochemically Incomplete Response) mô tả một bệnh nhân có nồng độ Tg tăng hoặc tự kháng thể kháng Tg (TgAb – Anti-Tg Autoantibody) ổn định ở một bệnh nhân không có bằng chứng tái phát cấu trúc. “Đáp ứng cấu trúc không hoàn toàn” (Structurally Incomplete Response) biểu thị một bệnh nhân có di căn tại chỗ-tại vùng hoặc di căn xa dai dẳng hoặc mới được xác định. “Đáp ứng không xác định” (Indeterminate Response) được sử dụng ở những bệnh nhân có các phát hiện hình ảnh không đặc hiệu và hồ sơ sinh hóa không rõ ràng. Theo định nghĩa, “tái phát” được dành cho những bệnh nhân trước đây được xếp giai đoạn là “đáp ứng tuyệt vời” không có bằng chứng sinh hóa hoặc cấu trúc của bệnh sau điều trị ban đầu; nếu không thì bệnh của bệnh nhân sẽ được gọi là dai dẳng.

Tỷ lệ và Mô hình Tái phát

Khoảng 30% đến 40% bệnh nhân DTC sẽ có bệnh dai dẳng và 1,2% đến 6,8% bệnh nhân sẽ có khối u tái phát cấu trúc trong quá trình giám sát, được xác định bởi nồng độ Tg và siêu âm độ phân giải cao. Tỷ lệ sống còn lâu dài ở những bệnh nhân chỉ có bằng chứng sinh hóa của bệnh là gần 100%, và giảm xuống còn 85% đối với những bệnh nhân có bằng chứng tái phát cấu trúc trong quá trình giám sát. Vì chỉ một phần nhỏ những bệnh nhân này sẽ phát triển các kết cục bất lợi liên quan đến bệnh dai dẳng hoặc tái phát của họ, điều quan trọng là phải hiểu sự tiến triển của bệnh cấu trúc và ý nghĩa lâm sàng của nó.

Các nghiên cứu xem xét tỷ lệ di căn trong nạo vét hạch cổ bên và trung tâm dự phòng ở những bệnh nhân có siêu âm trước phẫu thuật bình thường (cN0) đã chứng minh rằng có tới 90% bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú (PTC – Papillary Thyroid Cancer) < 1 cm có hạch cổ trung tâm di căn và tới 40% có hạch cổ bên di căn. Mặc dù tỷ lệ di căn hạch bạch huyết tiềm ẩn cao, tỷ lệ tái phát tại chỗ-tại vùng lâm sàng quan sát được đối với bệnh nhân DTC thấp hơn đáng kể. Mặc dù hầu hết bệnh nhân DTC biểu hiện bệnh hạch âm tính trên lâm sàng (cN0) khi thăm khám và chẩn đoán hình ảnh, khoảng 35% bệnh nhân sẽ có bệnh rõ ràng trên lâm sàng khi biểu hiện. Ở những bệnh nhân này, các đặc điểm nguy cơ cao liên quan đến tăng tỷ lệ tái phát và bệnh dai dẳng bao gồm di căn hạch bạch huyết > 3 cm (nguy cơ tái phát 27% đến 32%), lan tràn phá vỡ vỏ bao hạch (Extranodal Extension), và di căn ở > 5 hạch bạch huyết (nguy cơ tái phát 19%).

Trong một trong những nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu lớn nhất xem xét các vị trí tái phát, Mazzaferri và cộng sự đã phát hiện ra rằng hầu hết các trường hợp tái phát khu trú ở các hạch bạch huyết cổ và trung thất (74%), trong khi 20% liên quan đến mô tuyến giáp còn lại và 6% liên quan đến khí quản và cơ lân cận. Ngoài ra, 21% bệnh nhân có di căn xa, với 63% khu trú ở phổi đơn thuần. Trong nghiên cứu này, khoảng thời gian từ khi phát hiện di căn xa đến khi tử vong là dưới 5 năm trong 49% trường hợp, 5 đến 9 năm trong 38%, 10 đến 14 năm trong 20%, và 15 năm trở lên trong 8% trường hợp.

Shah và các đồng nghiệp đã xem xét hồi cứu 86 bệnh nhân trải qua phẫu thuật khoang trung tâm sửa chữa có hoặc không có nạo vét hạch cổ bên. 43% bệnh nhân có bệnh tái phát giới hạn ở cổ trung tâm, trong khi 12% có bệnh giới hạn ở cổ bên và 35% bệnh nhân có sự tham gia của cả khoang cổ trung tâm và cổ bên.

Một nghiên cứu lớn của Merdad và cộng sự đã xem xét các mô hình liên quan đến hạch ở 185 bệnh nhân trải qua 248 ca nạo vét hạch cổ chọn lọc các nhóm II-Vb cho DTC di căn hạch cổ đã được chứng minh bằng sinh thiết. 73% bệnh nhân có bệnh di căn ở nhiều nhóm, với 9% thể hiện các tổn thương nhảy cóc (Skip Lesions). Các mô hình liên quan đến hạch như sau: nhóm II, 49%; nhóm III, 76%; nhóm IV, 61%; và nhóm Vb, 29%. Một phân tích gộp sau đó của Eskander và cộng sự đã xem xét 18 nghiên cứu trên 1145 bệnh nhân trải qua 1298 ca nạo vét hạch cổ cho ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa tốt để xác định các mô hình lan rộng của bệnh trong cổ bên với tỷ lệ lan rộng hạch tương tự, dẫn đến việc các tác giả khuyến nghị rằng nạo vét hạch cổ chọn lọc toàn diện cho DTC tái phát nên bao gồm các nhóm II, III, IV và Vb.

GIÁM SÁT SAU PHẪU THUẬT THƯỜNG QUY