PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 53. CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP TIÊN PHÁT: SINH LÝ BỆNH, CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT VÀ THĂM KHÁM TRƯỚC MỔ

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022). Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net

CHƯƠNG 53. CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP TIÊN PHÁT: SINH LÝ BỆNH, CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT VÀ THĂM KHÁM TRƯỚC MỔ

Primary Hyperparathyroidism: Pathophysiology, Surgical Indications, and Preoperative Workup
Shonni J. Silverberg; John P. Bilezikian
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 53, 486-493

Cường tuyến cận giáp tiên phát (Primary hyperparathyroidism – PHPT) theo kinh điển được đặc trưng bởi tình trạng tăng canxi máu và nồng độ hormone tuyến cận giáp (parathyroid hormone – PTH) tăng lên rõ rệt hoặc không phù hợp trong bối cảnh tăng canxi máu. Những bệnh nhân mắc căn bệnh này ngày nay tại Hoa Kỳ có rất ít điểm tương đồng với những người mắc chứng rối loạn nghiêm trọng với “sỏi, xương, và rên rỉ” (stones, bones, and groans) do Fuller Albright và các cộng sự mô tả vào những năm 1930. Vào thời điểm đó, các bệnh nhân điển hình thường có các biểu hiện ở hệ xương được mô tả là viêm xương tơ nang (osteitis fibrosa cystica), với minh chứng rõ nét là các u nâu (brown tumors) ở các xương dài; tiêu xương dưới màng xương (subperiosteal bone resorption); vuốt nhọn ở các đầu xa của xương đòn và các xương ngón tay; và hình ảnh ăn mòn vỏ xương dạng muối tiêu (salt-and-pepper-appearing erosions) của hộp sọ trên phim chụp X-Quang thường quy (Hình 53.1). Bệnh lý nhiễm canxi thận (Nephrocalcinosis) cũng xuất hiện ở khoảng 80% bệnh nhân. Rối loạn chức năng thần kinh cơ được đặc trưng bởi tình trạng yếu cơ gốc chi. Việc ứng dụng rộng rãi xét nghiệm sinh hóa tự động nhằm mục đích tầm soát tại Hoa Kỳ, bắt đầu từ những năm 1970, và sau đó ở các quốc gia khác, đã báo hiệu hai sự thay đổi quan trọng trong việc nhận diện căn bệnh này. Bệnh trở nên phổ biến hơn rất nhiều với tỷ lệ mắc mới tăng gấp 4 đến 5 lần. Sự thay đổi đáng chú ý thứ hai là việc nhận ra rằng đại đa số các bệnh nhân được phát hiện theo cách này không biểu hiện các đặc điểm kinh điển của bệnh. Họ được cho là không có triệu chứng. Sỏi thận (Nephrolithiasis) vẫn tồn tại như một biểu hiện lâm sàng rõ rệt và phổ biến nhất của bệnh, nhưng tỷ lệ mắc đã giảm xuống còn 15% đến 20%. Các biểu hiện trên X-Quang thường quy trở thành một sự hiếm gặp, và tình trạng rối loạn chức năng thần kinh cơ về cơ bản đã biến mất.

Có rất ít sự tranh cãi liên quan đến phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh cường tuyến cận giáp tiên phát ở thể kinh điển của nó. Khi có mặt các triệu chứng, hoặc là của tình trạng tăng canxi máu hoặc là sự tổn thương cơ quan đích rõ rệt, phẫu thuật đã và vẫn đang được chỉ định. Tuy nhiên, với sự vắng mặt của các triệu chứng rõ ràng ở hầu hết bệnh nhân mà bệnh lý của họ được phát hiện thông qua các xét nghiệm sinh hóa tầm soát, sự cần thiết của việc cắt bỏ tuyến cận giáp (parathyroidectomy) ở tất cả các bệnh nhân đã bị đặt dấu chấm hỏi. Tình thế tiến thoái lưỡng nan này đã dẫn đến bốn Hội thảo Quốc tế về Quản lý Cường tuyến cận giáp tiên phát Không triệu chứng, hội thảo gần đây nhất diễn ra vào năm 2013. Các thành viên tham gia và người tham dự đã xem xét lại các đặc điểm của hai kiểu trình bày của bệnh — có triệu chứng và không có triệu chứng — với sự chú ý vào các tiến bộ công nghệ trong vài thập kỷ qua, những tiến bộ đã cung cấp cái nhìn sâu sắc hơn về mức độ mà bệnh lý không triệu chứng cũng có thể đi kèm với các biểu hiện dưới lâm sàng của sự tổn thương cơ quan đích, cũng như các thông tin về những tác động ngoài cơ quan đích được cho là của PTH trong căn bệnh này. Hơn nữa, các nghiên cứu về diễn tiến tự nhiên dài hạn ở những bệnh nhân có hoặc không trải qua phẫu thuật cắt tuyến cận giáp đã giúp đưa các hướng dẫn sửa đổi vào đúng bối cảnh. Các phương pháp quản lý bằng điều trị Nội khoa với các phương pháp tiếp cận dược lý đã có sự tiến bộ. Cuối cùng, trong hơn 15 năm qua, lại có một kiểu hình khác của cường tuyến cận giáp tiên phát xuất hiện, cụ thể là ở những người có nồng độ PTH tăng cao trong khi không có tình trạng tăng canxi máu. Kiểu hình thứ ba này, cường tuyến cận giáp tiên phát bình canxi máu (normocalcemic PHPT), đã đặt ra một thách thức khác đối với việc quản lý căn bệnh này.

Trong chương này, chúng tôi điểm lại trình tự thời gian của những tiến bộ trong các kiểu hình khác nhau của cường tuyến cận giáp tiên phát, đồng thời đưa ra một góc nhìn mới hơn, cụ thể là công nghệ đã giúp diễn dịch lại căn bệnh này như thế nào. Trên toàn thế giới, cả ba hình thái của cường tuyến cận giáp tiên phát hiện nay cùng tồn tại với tần suất khác nhau tùy theo từng quốc gia và các cách tiếp cận khác nhau của họ đối với chăm sóc y tế cũng như các đặc điểm dịch tễ học riêng biệt của từng quần thể.

CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP TIÊN PHÁT

Cường Tuyến Cận Giáp Tiên Phát Có Triệu Chứng

Như đã lưu ý trước đó, hình thái này của cường tuyến cận giáp tiên phát về mặt lịch sử chính là cách mà căn bệnh này biểu hiện trước khi có sự xuất hiện của công nghệ tầm soát đa kênh. Các triệu chứng xảy ra do bản thân tình trạng tăng canxi máu, thường với nồng độ từ 13 đến 16 mg/dL (3,25 đến 4,0 mmol/L) và đi kèm với các biểu hiện tổn thương xương và/hoặc thận rõ rệt. Qua nhiều năm, người ta thấy rõ ràng rằng hình thái này của cường tuyến cận giáp tiên phát có thể trở nên trầm trọng hơn về mặt triệu chứng lâm sàng do tình trạng thiếu hụt vitamin D. Giả thuyết của Stanbury vào đầu những năm 1970 — cụ thể là cường tuyến cận giáp tiên phát có thể tồi tệ hơn khi có tình trạng thiếu hụt vitamin D — đã được ghi nhận một cách rõ ràng trong những thập kỷ tiếp theo. Sinh lý bệnh của giả thuyết này liên quan đến mối quan hệ sinh lý bình thường giữa vitamin D và PTH. Khi thiếu hụt vitamin D, nồng độ PTH sẽ tăng lên. Mối quan hệ này vẫn hiển hiện rõ trong cường tuyến cận giáp tiên phát. Một trong những ví dụ điển hình nhất về điều này liên quan đến sự so sánh giữa hai đoàn hệ bệnh nhân mắc cường tuyến cận giáp tiên phát khác nhau từ New York và Trung Quốc. Đoàn hệ Trung Quốc có triệu chứng nặng nề hơn nhiều; nhóm này cho thấy nồng độ trung bình của 25-hydroxyvitamin D vào khoảng 9 ng/mL (22,5 nmol/L), một mức thấp đáng kể. Mặt khác, đoàn hệ New York, với rất ít triệu chứng, có nồng độ 25-hydroxyvitamin D là 21 ng/mL (52,4 nmol/L). Để củng cố thêm quan điểm cho rằng biến thể không triệu chứng của bệnh xuất hiện cùng với việc sử dụng các xét nghiệm tầm soát sinh hóa, đoàn hệ New York đã được xác định theo cách này, nhưng đoàn hệ Trung Quốc chỉ được phát hiện sau khi các bệnh nhân đã biểu hiện các đặc trưng của bệnh.

DỊCH TỄ HỌC CỦA CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP TIÊN PHÁT

Cường tuyến cận giáp tiên phát chủ yếu ảnh hưởng đến những người ở độ tuổi trung niên với tỷ lệ mắc mới cao nhất rơi vào độ tuổi từ 50 đến 60 tuổi. Tuy nhiên, căn bệnh này xuất hiện từ

Hình 53.1 Viêm xương tơ nang (osteitis fibrosa cystica) trong cường tuyến cận giáp tiên phát thể kinh điển. A, Sọ dạng muối tiêu (Salt-and-pepper skull). B, Bệnh xương nang (Cystic bone disease) của xương đòn. C, Tiêu xương dưới màng xương (Subperiosteal bone resorption) của các ngón tay. D, Hình ảnh ăn mòn vỏ xương (Cortical erosions).

thời kỳ sơ sinh xuyên suốt mọi giai đoạn của cuộc đời. Phụ nữ bị ảnh hưởng thường xuyên hơn nam giới, với tỷ lệ xấp xỉ 3:1 đến 4:1. Thông thường, khi xét nghiệm tầm soát sinh hóa là một phần trong hệ thống chăm sóc sức khỏe của một quốc gia, bệnh nhân thường được phát hiện có nồng độ canxi huyết thanh tăng cao trong quá trình đánh giá một vấn đề y tế không liên quan hoặc đơn giản là qua khám sức khỏe tầm soát định kỳ. Tại thời điểm chẩn đoán, dưới những điều kiện này, hầu hết bệnh nhân mắc cường tuyến cận giáp tiên phát không có các triệu chứng hoặc dấu hiệu kinh điển liên quan đến bệnh. Sỏi thận không phổ biến, và các biến cố gãy xương trên lâm sàng là rất hiếm. Các bệnh lý có liên hệ về mặt dịch tễ học (mặc dù không phải về mặt nguyên nhân) với cường tuyến cận giáp tiên phát, chẳng hạn như tăng huyết áp và bệnh loét dạ dày tá tràng, được nhìn thấy phổ biến nhưng không nhiều hơn so với những cá thể không mắc bệnh. Các than phiền về thể trạng, chẳng hạn như yếu cơ, dễ mệt mỏi, trầm cảm, và suy nhược trí tuệ, cũng bộc lộ rõ. Các kết quả khám thực thể nhìn chung không có gì đáng chú ý. Bệnh giác mạc dải băng (Band keratopathy), một dấu hiệu nhận biết đặc trưng trước đây của cường tuyến cận giáp tiên phát kinh điển do sự lắng đọng của các tinh thể canxi-phosphate ở giác mạc, hiếm khi được nhìn thấy ngày nay, ngay cả khi khám bằng sinh hiển vi (slit-lamp examination). Vùng cổ không có khối u. Tuyến cận giáp bất thường không thể sờ thấy được. Hệ thống thần kinh cơ hoàn toàn bình thường khi thăm khám thường quy.

Chẩn đoán phân biệt của cường tuyến cận giáp tiên phát bao gồm một nguyên nhân chính khác gây tăng canxi máu, đó là bệnh lý ác tính, bệnh này dễ dàng phân biệt được với cường tuyến cận giáp tiên phát. Bệnh nhân có tình trạng tăng canxi máu do ác tính (hypercalcemia of malignancy) thường có các triệu chứng của bệnh lý giai đoạn tiến triển đã được chẩn đoán. Một ngoại lệ là bệnh đa u tủy xương, trong đó tăng canxi máu có thể là biểu hiện đầu tiên. Về mặt sinh hóa, nồng độ PTH bị ức chế trong bệnh lý ác tính. Các xét nghiệm miễn dịch (immunoassays) kinh điển đối với PTH, được sử dụng rộng rãi trong hơn 30 năm qua, giúp tạo điều kiện thuận lợi cho việc phân biệt giữa cường tuyến cận giáp tiên phát và tăng canxi máu do bệnh lý ác tính. Rất hiếm khi, một bệnh nhân mắc bệnh lý ác tính được chứng minh là có nồng độ PTH tăng cao do sự bài tiết lạc chỗ của PTH tự nhiên từ chính khối u đó. Phổ biến hơn nhiều, bệnh lý ác tính có liên quan đến sự bài tiết của protein liên quan đến PTH (PTH-related protein – PTHrP), một phân tử không được phát hiện bằng các xét nghiệm miễn dịch đối với PTH. Việc một bệnh lý ác tính xuất hiện đồng thời với cường tuyến cận giáp tiên phát phổ biến hơn so với việc tăng canxi máu bị gây ra bởi sự bài tiết PTH lạc chỗ từ một bệnh lý ác tính.

HỆ XƯƠNG

Mặc dù viêm xương tơ nang, một hình ảnh X-Quang kinh điển, là trường hợp đặc biệt hiếm gặp ở những bệnh nhân mắc cường tuyến cận giáp tiên phát tại Hoa Kỳ, điều này không có nghĩa là hệ xương không bị ảnh hưởng trong những người mắc bệnh thể không triệu chứng. Hiện nay đã có vô số bằng chứng cho thấy sự tổn thương hệ xương trong quá trình tiến triển của bệnh cường tuyến cận giáp. Sự sẵn có của các kỹ thuật nhạy bén để theo dõi hệ xương đã cho chúng ta một cơ hội để giải quyết những vấn đề này ở những bệnh nhân mắc biến thể không triệu chứng của bệnh.