PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 56. THĂM DÒ TUYẾN CẬN GIÁP HAI BÊN TIÊU CHUẨN

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. 
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022). Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng. 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net

CHƯƠNG 56. THĂM DÒ TUYẾN CẬN GIÁP HAI BÊN TIÊU CHUẨN

Standard Bilateral Parathyroid Exploration
Allan E. Siperstein; Antonia E. Stephen; Mira Milas
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 56, 517-528

Vui lòng truy cập ebooks.health.elsevier.com để xem video liên quan: Video 56.1 Giới thiệu Chương 56, Thăm Dò Tuyến Cận Giáp Hai Bên Tiêu Chuẩn.

Quản lý hiện đại đối với bệnh lý tuyến cận giáp đã phát triển dưới ảnh hưởng của một số yếu tố mới và quan trọng về mặt nền tảng. Đầu tiên là thực tế rằng cường cận giáp nguyên phát (primary hyperparathyroidism – PHPT) không còn là một rối loạn nội tiết hiếm gặp, mà là nguyên nhân phổ biến nhất gây tăng canxi máu ở nhóm bệnh nhân ngoại trú; bệnh có tỷ lệ hiện mắc ước tính là 1/500 ở nữ và 1/2000 ở nam. Tỷ lệ mắc mới tăng lên theo tuổi và thường gặp ở nữ giới cao gấp 2 đến 3 lần. Yếu tố thứ hai và có liên quan là tỷ lệ hiện mắc cao hơn của cường cận giáp nguyên phát không triệu chứng (asymptomatic PHPT), trong đó tồn tại một chẩn đoán sinh hóa rõ ràng về bệnh lý tuyến cận giáp nhưng không có các triệu chứng đáng chú ý hoặc hậu quả có thể phát hiện trên lâm sàng, chẳng hạn như mất mật độ xương hoặc sỏi thận. Một lý do bổ sung khiến nhiều bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn không triệu chứng là do canxi đã trở thành một phần thường quy của các xét nghiệm sinh hóa tự động; điều này giúp phát hiện tình cờ tình trạng tăng canxi máu có triệu chứng. Ngược lại, nhiều bác sĩ lâm sàng cũng đang nhận ra sự cần thiết phải sàng lọc các bệnh nhân bị loãng xương, thiểu xương và sỏi thận để tìm kiếm bệnh lý cường cận giáp nguyên phát tiềm ẩn; các bác sĩ không chỉ sử dụng xét nghiệm sàng lọc canxi mà còn dùng một bảng xét nghiệm bao gồm canxi, hormone tuyến cận giáp nguyên vẹn (intact parathyroid hormone – PTH) và nồng độ 25-hydroxyvitamin D (xem Chương 53, Cường Cận Giáp Nguyên Phát: Sinh Lý Bệnh, Chỉ Định Phẫu Thuật và Đánh Giá Trước Mổ). Cuối cùng, có lẽ những thay đổi rõ nét nhất trong bức tranh quản lý bệnh lý tuyến cận giáp là sự chuyển đổi mô hình trong cách tiếp cận phẫu thuật được ưa chuộng. Sau nhiều năm áp dụng phẫu thuật thăm dò hai bên tiêu chuẩn, vào cuối những năm 1990 đã có sự chuyển dịch sang một cách tiếp cận tập trung hơn: thăm dò một vị trí duy nhất nghi ngờ có bất thường tuyến cận giáp. Nhiều bác sĩ phẫu thuật tuyến cận giáp đã áp dụng kỹ thuật này như là phương pháp ban đầu được ưa thích đối với phẫu thuật tuyến cận giáp, dưới sự hướng dẫn của các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm PTH trong mổ (xem Chương 54, Hướng Dẫn Các Xét Nghiệm Định Vị Tuyến Cận Giáp Trước Mổ; Chương 57, Thăm Dò Tuyến Cận Giáp Đơn Thuần Xâm Lấn Tối Thiểu; Chương 58, Cắt Tuyến Cận Giáp Hỗ Trợ Qua Video Xâm Lấn Tối Thiểu; và Chương 59, Theo Dõi PTH Trong Mổ Trong Phẫu Thuật Tuyến Cận Giáp). Tuy nhiên, gần đây hơn, phẫu thuật thăm dò hai bên dường như đã được ưa chuộng trở lại trong giới bác sĩ phẫu thuật nội tiết và phẫu thuật vùng đầu cổ. Phẫu thuật tuyến cận giáp tập trung, dưới hướng dẫn của hình ảnh vẫn thường xuyên được sử dụng ở các bệnh nhân phù hợp, nhưng những hạn chế của việc định vị trước mổ và nồng độ PTH trong mổ trong việc xác định một cách đáng tin cậy bệnh lý nhiều tuyến đã được nhận thức rõ, và xu hướng dường như đang dao động trở lại điểm cân bằng giữa các ca phẫu thuật tập trung có chọn lọc và ngưỡng thấp hơn trong việc cân nhắc phẫu thuật thăm dò hai bên.

Kỹ thuật đạt được sự chữa khỏi bằng phẫu thuật đối với cường cận giáp nguyên phát này là phương pháp phẫu thuật ban đầu được ưa chuộng từ những năm 1920 cho đến cuối những năm 1990. Về bản chất, cách tiếp cận này có thể được định nghĩa là việc thăm dò và kiểm tra tất cả các tuyến cận giáp ở hai bên cùng với việc cắt bỏ thích hợp các tuyến bị bệnh. Điều bắt buộc là phải nhận ra rằng các thủ thuật tuyến cận giáp “thường quy” (conventional) hoặc “hai bên” (bilateral) không hề lỗi thời; chúng vẫn là yếu tố thiết yếu và là cốt lõi của một ca phẫu thuật tuyến cận giáp thành công. Cắt tuyến cận giáp hai bên sẽ vẫn là một phần không thể thiếu trong điều trị ngoại khoa bệnh cường cận giáp nguyên phát; đối với những bệnh nhân phù hợp, đây là ca mổ ban đầu lý tưởng. Việc nhận ra rằng thao tác kiểm tra tuyến cận giáp hai bên có thể được thực hiện theo cách thức xâm lấn tối thiểu cũng rất quan trọng. Cách tiếp cận này đòi hỏi sự hiểu biết tường tận về giải phẫu, phôi thai học tuyến cận giáp và về các chỉ định cụ thể dựa trên biểu hiện lâm sàng, hình ảnh học tuyến cận giáp và các phát hiện trong mổ. Trong chương này, chúng tôi cung cấp cơ sở lý luận và phương pháp phẫu thuật thăm dò tuyến cận giáp hai bên, được minh họa bằng các ví dụ lâm sàng có liên quan và một chiến lược để giải quyết tình huống nan giải khi tìm thấy một “tuyến bị thiếu” (xem thêm Chương 55, Các Nguyên Tắc Trong Quản Lý Ngoại Khoa Cường Cận Giáp Nguyên Phát).

GIẢI PHẪU VÀ PHÔI THAI HỌC LIÊN QUAN ĐẾN THĂM DÒ TUYẾN CẬN GIÁP HAI BÊN

Thông thường có bốn tuyến cận giáp ở hầu hết mọi người; do đó, phẫu thuật thăm dò hai bên lý tưởng nhất là nhằm mục đích xác định cả bốn tuyến (xem Chương 2, Phôi Thai Học Ứng Dụng Của Tuyến Giáp và Tuyến Cận Giáp). Một nghiên cứu khám nghiệm tử thi lớn đã xác định được bốn tuyến cận giáp ở 84% tử thi người, ≥5 tuyến ở 13%, và chỉ có ba tuyến cận giáp ở 3% trường hợp. Các tuyến cận giáp thừa (supranumerary parathyroids) thường nằm ở tuyến ức nhất. Khả năng có số lượng hoặc vị trí bất thường của các tuyến cận giáp có ảnh hưởng trực tiếp đến sự thành công của phẫu thuật tuyến cận giáp và nhu cầu tiềm năng về cắt tuyến cận giáp hai bên, tuy nhiên vẫn rất khó để dự đoán các dị thường như vậy một cách đáng tin cậy. Cần thảo luận với bệnh nhân trước khi mổ về khả năng bỏ sót các tuyến cận giáp lạc chỗ hoặc tuyến thừa và tình trạng cường cận giáp (hyperparathyroidism – HPT) dai dẳng hoặc tái phát để thông báo chính xác về những kỳ vọng đối với cuộc mổ.

Các khía cạnh chính của giải phẫu và phôi thai học tuyến cận giáp để điều chỉnh cho phẫu thuật cắt tuyến cận giáp hai bên được minh họa trong các Hình 56.1 đến 56.3. Các tuyến cận giáp bình thường có kích thước lớn nhất khoảng 5 đến 6 mm, nặng 15 đến 35 mg, và có thể khó nhận thấy với màu vàng nâu nhạt xen kẽ hoặc dẹt bên trong một vỏ bọc mô mỡ màu vàng bao quanh. Hình dạng của các tuyến cận giáp có thể thay đổi ngay cả khi chúng đang hoạt động bình thường về mặt sinh hóa. Khi bị bệnh, các tuyến cận giáp có thể biểu hiện các thay đổi hình thái đa dạng về kích thước, hình dạng, cấu trúc và độ chắc. Các tuyến cận giáp bất thường nhìn chung thường đầy đặn hơn ở tất cả các kích thước, có màu nâu sẫm hoặc nâu đỏ hơn, không dễ bị ép xẹp, hoặc xơ cứng đáng kể khi được thăm dò nhẹ nhàng. Chúng có thể có hình dạng thùy và không đều, các cuống mạch máu nổi rõ hơn hoặc tạo thành một đám rối mạch máu. Các tuyến của bệnh nhân mắc cường cận giáp thứ phát và đệ tam phát có thể bị xơ cứng và có màu sáng do xơ hóa.

Hình 56.1 Giải phẫu tuyến cận giáp có thể thay đổi. Các tuyến cận giáp bình thường được đánh dấu bằng mũi tên. Ngay cả các tuyến cận giáp bình thường cũng có thể mang những hình dạng không đều (A và B) mà không nên nhầm lẫn với u tuyến hoặc tăng sản. Hơn nữa, sự bất đối xứng hoặc các mức độ phì đại khác nhau của tuyến cận giáp tồn tại ngay cả trong tăng sản nhiều tuyến (C). Hình ảnh trong mổ minh họa ba tuyến cận giáp bất thường khác nhau về hình thái; tất cả đều là tăng tế bào (hypercellular) về mặt mô học. (Trích dẫn với sự cho phép của Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography © 2008-2011. Đã đăng ký bản quyền.)

Hình 56.2 Phân bố bình thường dự kiến của các tuyến cận giáp trên và dưới. (Trích dẫn với sự cho phép của Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography © 2008-2011. Đã đăng ký bản quyền.)

Hình 56.3 Sự phân bố của các tuyến cận giáp lạc chỗ. (Trích dẫn với sự cho phép của Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography © 2008-2011. Đã đăng ký bản quyền.)

Trong những trường hợp có hình dạng bất thường ở mức ranh giới (borderline abnormal appearance), việc xác định trọng lượng tuyến cận giáp in vivo (trong cơ thể) trước khi cắt bỏ tuyến cận giáp sẽ rất hữu ích. Điều này có thể được thực hiện dễ dàng mà không cần cắt bỏ tuyến bằng cách đo chiều dài (L), chiều rộng (W) và chiều cao (H) của tuyến cận giáp bằng một thước nhỏ hoặc thiết bị trắc vi (micrometer). Vì hầu hết các tuyến có hình bầu dục, nên việc tính toán thể tích của một hình elip bằng cách sử dụng kích thước tính bằng milimét (mm) sẽ ước tính được trọng lượng tuyến cận giáp tính bằng miligam (mg): Trọng lượng [mg] ≈ L × W × H (mm³) × 1/2. Chúng tôi đã quan sát thấy rằng thước đo tổng thể tích của các tuyến bị bệnh (total volume of diseased glands – TVDG) là giống nhau về mặt thống kê, cho dù các phát hiện phẫu thuật là bệnh lý tuyến cận giáp một tuyến hay nhiều tuyến. Nói cách khác, kích thước của một u tuyến (adenoma) đơn độc điển hình sẽ tương tự như kích thước cộng dồn (theo thể tích hoặc trọng lượng) của cả hai u tuyến kép hoặc của bốn tuyến tăng sản. Điều này ngụ ý rằng cần phải thận trọng trước khả năng hiện diện của bệnh lý nhiều tuyến—và do đó cần phải thăm dò tuyến cận giáp hai bên—khi chỉ gặp một tuyến cận giáp phì đại nhẹ lúc ban đầu. Ngay cả khi các nghiên cứu hình ảnh gợi ý một vị trí duy nhất của bệnh lý tuyến cận giáp và mức PTH trong mổ giảm xuống một cách thích hợp, một tuyến cận giáp có kích thước từ 75 đến 200 mg sẽ hiếm khi là một u tuyến đơn độc (xem Chương 59, Theo Dõi PTH Trong Mổ Trong Phẫu Thuật Tuyến Cận Giáp). Hiện vẫn đang có sự quan tâm và một số tranh cãi trong việc xác định thế nào thực sự là một tuyến cận giáp bất thường và liệu đây là vấn đề hoàn toàn về hình thái học, chức năng sinh hóa hay là sự kết hợp của cả hai đặc điểm (xem Chương 55, Các Nguyên Tắc Trong Quản Lý Ngoại Khoa Cường Cận Giáp Nguyên Phát).

Về mặt phôi thai học, các tuyến cận giáp trên phát triển từ túi mang thứ tư và di chuyển theo hướng đuôi cùng với tuyến giáp, trong khi các tuyến cận giáp dưới có nguồn gốc từ túi mang thứ ba và di chuyển cùng với tuyến ức. Các tuyến cận giáp trên có diện phân bố hẹp hơn, được định vị khá chắc chắn trong lớp mỡ quanh tuyến giáp phía sau cực trên của tuyến giáp, và chúng nằm gần đường đi của thần kinh thanh quản quặt ngược (recurrent laryngeal nerve – RLN) khi dây thần kinh này đi vào cơ nhẫn giáp (xem Hình 56.2). Ngược lại, các tuyến cận giáp dưới phân bố rải rác hơn xung quanh cực dưới của tuyến giáp, dây chằng giáp-ức (thyrothymic ligament) và mỡ trước khí quản. Tính đối xứng thường hiện diện giữa các vị trí tuyến cận giáp ở bên trái và bên phải của cổ, và điều này có thể được sử dụng một cách có chiến lược khi cố gắng xác định vị trí các tuyến cận giáp. Tuy nhiên, các u tuyến cận giáp kép không có kiểu phân bố đồng đều hay ngẫu nhiên; khi chỉ có hai tuyến bị phì đại và tăng tế bào về mặt mô học, chúng có xu hướng nằm ở các bên đối diện của cổ và có thể có xu hướng là các tuyến cận giáp trên; kiểu hình này được gọi là “bệnh lý túi mang thứ tư” (fourth pouch disease) (Hình 56.4).

Hình 56.4 Các u tuyến cận giáp kép có sự phân bố không đồng đều với xu hướng phì đại ở cả hai tuyến trên. Chỉ một tỷ lệ nhỏ (18%) sẽ có vị trí cùng bên. (Trích dẫn với sự cho phép của Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography © 2008-2011. Đã đăng ký bản quyền.)

Các manh mối bổ sung về vị trí của tuyến cận giáp có thể đến từ việc quan sát các dạng mạch máu bên trong và xung quanh vùng tuyến cận giáp dự kiến. Cả hai tuyến cận giáp thường nhận một phần nguồn cung cấp máu từ động mạch giáp dưới. Liên quan đến đường đi của thân chính của động mạch này khi nó tiến gần đến tuyến giáp, các tuyến cận giáp trên nằm ở phía sọ và sâu hơn; các tuyến cận giáp dưới nằm ở phía đuôi, phía trước và phía trong. Các mô hình phân nhánh cong bất thường hoặc có thêm nhánh của động mạch có thể là dấu hiệu cảnh báo cho các tuyến cận giáp bất thường nằm lủng lẳng ở tận cùng của các nhánh đó, đôi khi cách bao tuyến giáp vài centimet. Bên trong lớp mỡ bao bọc, một tuyến cận giáp bình thường sẽ có mô hình phân nhánh mạch máu dạng hình lá. Đây là một sự tương phản hữu ích với các hạch bạch huyết, mô mỡ hoặc mô tuyến ức (những cơ quan không có mô hình mạch máu nhìn thấy được), và các tuyến cận giáp bất thường mà cuống mạch của chúng có thể to ra quá mức. Việc cảnh giác với những đặc điểm hình thái tinh tế này có thể đẩy nhanh quá trình tìm kiếm các tuyến cận giáp trong quá trình thăm dò hai bên.