PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 58. PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN CẬN GIÁP XÂM LẤN TỐI THIỂU CÓ VIDEO HỖ TRỢ

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. 
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022). Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng. 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net

CHƯƠNG 58. PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN CẬN GIÁP XÂM LẤN TỐI THIỂU CÓ VIDEO HỖ TRỢ

Minimally Invasive Video-Assisted Parathyroidectomy
Rocco Bellantone; Marco Raffaelli; Celestino Lombardi; Carmela De Crea
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 58, 537-537

Chương này chứa nội dung bổ sung chỉ có trực tuyến, có sẵn tại ebooks.health.elsevier.com.

GIỚI THIỆU

Phẫu thuật thăm dò cổ hai bên (Bilateral neck exploration) với mục tiêu xác định ít nhất bốn tuyến cận giáp và cắt bỏ mô tuyến cận giáp bệnh lý đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh cường tuyến cận giáp nguyên phát (Primary hyperparathyroidism) trong nhiều thập kỷ qua (xem Chương 56, Phẫu thuật Thăm dò Cổ Hai bên Tiêu chuẩn). Trong tay các phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, phương pháp tiếp cận này mang lại tỷ lệ chữa khỏi bệnh trên 95% với bệnh suất (morbidity) tối thiểu, thường ở mức dưới 3%.

Mặc dù phẫu thuật thăm dò cổ hai bên đạt được kết quả xuất sắc, nhưng từ đầu những năm 1980, các quy trình ít xâm lấn hơn (ví dụ: thăm dò cổ một bên [Unilateral neck exploration]) đã được giới thiệu nhằm mục đích giảm thiểu chấn thương phẫu thuật và hạ thấp hơn nữa tỷ lệ biến chứng vốn đã rất thấp của phẫu thuật cắt tuyến cận giáp.

Cơ sở lý luận của phương pháp tiếp cận xâm lấn tối thiểu trong phẫu thuật cắt tuyến cận giáp bắt nguồn từ thực tế là phần lớn bệnh nhân (trên 85%) mắc cường tuyến cận giáp nguyên phát chỉ có một u tuyến cận giáp (Parathyroid adenoma) duy nhất. Khối u này hoàn toàn có thể được xác định và cắt bỏ thông qua một đường mổ thăm dò vùng cổ khu trú, có chọn lọc.

Ứng dụng của phẫu thuật cắt tuyến cận giáp xâm lấn tối thiểu (Minimally invasive parathyroidectomy) ban đầu còn hạn chế. Chỉ từ đầu những năm 1990, các quy trình này mới được phát triển rộng rãi; điều này có được là nhờ sự tiến bộ của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh định vị trước mổ (ví dụ: Siêu âm và Xạ hình Sestamibi) cùng với sự ra đời của xét nghiệm đo nồng độ hormone tuyến cận giáp (Parathyroid hormone – PTH) nhanh trong mổ. Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh định vị trước mổ cho phép xây dựng chiến lược tiếp cận nhắm trúng đích hơn, và xét nghiệm đo nồng độ PTH trong mổ có khả năng xác nhận ngay tại chỗ mức độ thành công của cuộc phẫu thuật.

Các Nghiên Cứu Chẩn Đoán Hình Ảnh Định Vị Trước Mổ

Trong trường hợp kết quả Siêu âm và Xạ hình (Scintigraphy) đồng nhất với nhau, độ chính xác tổng thể trong việc định vị tuyến cận giáp đạt mức trên 95%. Ngược lại, nếu các nghiên cứu định vị cho kết quả âm tính, khả năng bệnh nhân mắc bệnh lý đa tuyến (Multiglandular disease) sẽ cao hơn 30%.

Rõ ràng, sự sẵn có của các nghiên cứu định vị trước mổ có độ chính xác cao cho phép lập kế hoạch thực hiện các quy trình phẫu thuật xâm lấn tối thiểu nhắm mục tiêu chính xác vào (các) tuyến bệnh lý đã được nhận diện. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho kết quả đồng nhất ở khoảng 65% bệnh nhân mắc cường tuyến cận giáp nguyên phát. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rõ ràng rằng nếu hơn 51% bệnh nhân đủ điều kiện để thực hiện phẫu thuật thăm dò một bên hoặc tiếp cận khu trú, thì việc áp dụng các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh định vị trước mổ là hoàn toàn mang lại hiệu quả kinh tế. Một phương pháp tiếp cận “nhắm trúng đích” cũng có thể được đề xuất ngay cả trong những trường hợp chỉ có một nghiên cứu định vị cho kết quả dương tính. Trong tình huống như vậy, rủi ro mắc bệnh lý đa tuyến rơi vào khoảng 17%.

Trước khi các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh định vị mới ra đời, độ nhạy của các nghiên cứu định vị trước mổ chỉ đạt mức 60% đến 70% (xem Chương 54, Hướng dẫn Chỉ định Xét nghiệm Định vị Tuyến cận giáp Trước mổ: Siêu âm, Sestamibi, và Chụp cắt lớp vi tính 4D). Vì lý do này, và cũng bởi tỷ lệ thành công rất cao của phẫu thuật thăm dò cổ hai bên khi được thực hiện bởi các chuyên gia giàu kinh nghiệm, các hướng dẫn do Viện Y tế Quốc gia (National Institutes of Health – NIH) thiết lập liên quan đến các nghiên cứu định vị trước mổ cho bệnh nhân cường cận giáp từng coi các xét nghiệm này là không cần thiết trước cuộc mổ đầu tiên; chúng chỉ nên được thực hiện ở những trường hợp phải phẫu thuật lại. Sự ra đời của Xạ hình Sestamibi (Sestamibi scintigraphy) đã thay đổi căn bản mô thức này. Xạ hình Sestamibi có khả năng định vị một u tuyến cận giáp trong 80% đến 95% các trường hợp, với độ đặc hiệu đạt khoảng 90% trong các nghiên cứu tại những trung tâm y tế lớn; tuy nhiên, độ nhạy của nó có thể tụt xuống dưới 50% nếu kết quả được đọc bởi những người không có chuyên môn sâu. Xạ hình Sestamibi thường kém chính xác hơn trong các trường hợp bệnh lý đa tuyến (ví dụ: u tuyến kép [Double adenoma] và tăng sản [Hyperplasia]), đây cũng là nguyên nhân phổ biến gây ra kết quả âm tính giả. Các kết quả dương tính giả thường liên quan đến sự hiện diện của bệnh lý nhân tuyến giáp (Nodular thyroid disease). Chụp cắt lớp vi tính bức xạ đơn photon (Single-photon emission computed tomography – SPECT) Sestamibi cho phép tái tạo hình ảnh không gian ba chiều, rất hữu ích cho việc định vị không gian của (các) tuyến bệnh lý; kỹ thuật này cung cấp thêm những thông tin giá trị cho phẫu thuật viên (xem Chương 54).

Siêu âm với đầu dò độ phân giải cao (High-resolution probe) là một phương pháp chính xác, chi phí thấp, không xâm lấn và có tính lặp lại cao; nó cho phép định vị chính xác vị trí của u tuyến cận giáp trong khoảng 80% số trường hợp, đồng thời cung cấp thêm thông tin về vị trí, kích thước, mối quan hệ với các cấu trúc lân cận, và các bệnh lý tuyến giáp đi kèm (xem Chương 13, Siêu âm Tuyến giáp và Tuyến cận giáp). Kết quả đạt được thậm chí còn tốt hơn nếu việc thăm khám siêu âm được thực hiện trực tiếp bởi các phẫu thuật viên Nội tiết giàu kinh nghiệm, ngay cả khi nó là phương pháp định vị duy nhất. Một nghiên cứu đã chứng minh rằng siêu âm do phẫu thuật viên thực hiện (Surgeon-performed ultrasound) đạt độ nhạy 82% và độ đặc hiệu 90%, vượt trội hơn so với siêu âm do bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh thực hiện, vốn chỉ đạt độ nhạy 42% và độ đặc hiệu 92%.

Vui lòng xem trang web Expert Consult để biết thêm thảo luận về chủ đề này.

Đo Nồng Độ Pth Trong Mổ

Tương tự như sự tiến bộ trong lĩnh vực kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh định vị trước mổ đã mở đường cho các phương pháp tiếp cận nhắm trúng đích, sự phát triển và tính khả dụng của xét nghiệm đo nồng độ PTH trong mổ đã trao cho các phẫu thuật viên cơ hội để kiểm chứng ngay trong mổ mức độ hoàn thiện của việc cắt bỏ tổn thương, thay thế cho yêu cầu phải bộc lộ và quan sát toàn bộ bốn tuyến cận giáp theo cách truyền thống (xem Chương 59, Theo dõi Nồng độ PTH Trong mổ Trong Phẫu thuật Tuyến cận giáp). Thời gian bán thải của PTH toàn vẹn (Intact PTH) chỉ kéo dài từ 3 đến 5 phút. Do hệ quả của đặc tính này, sau khi cắt bỏ một u tuyến duy nhất, việc loại bỏ thành công toàn bộ mô tuyến cận giáp tăng hoạt động phải được xác nhận bằng sự sụt giảm đáng kể nồng độ PTH. Nhờ các kỹ thuật xét nghiệm nhanh đã được phát triển, đo nồng độ PTH trong mổ trở thành một phương pháp hấp dẫn để xác nhận mức độ thành công của cuộc phẫu thuật ngay tại bàn mổ (tức là đóng vai trò như một “sinh thiết lạnh” về mặt sinh hóa). Thời gian trả kết quả hiện nay đã trở nên rất ngắn (dưới 10 phút) và có thể được thực hiện bởi nhân viên phòng xét nghiệm ngay trong phòng mổ bằng các thiết bị di động. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối tương quan thuận giữa sự sụt giảm đầy đủ nồng độ PTH trong mổ và tình trạng calci máu bình thường (Eucalcemia) sau mổ.

Do đó, xét nghiệm nồng độ PTH trong mổ nổi lên như một công cụ hỗ trợ quan trọng bên cạnh các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh định vị khi phẫu thuật viên lên kế hoạch cho một phương pháp tiếp cận khu trú. Bằng cách cung cấp phản hồi tức thì trong quá trình phẫu thuật, việc theo dõi PTH trong mổ cho phép phẫu thuật viên quyết định xem thao tác thăm dò một bên đã thành công hay chưa, hay liệu có cần thiết phải tiến hành thăm dò cả bốn tuyến hay không. Người ta đã chứng minh rằng đo nồng độ PTH trong mổ giúp nâng tỷ lệ chữa khỏi bệnh của các quy trình xâm lấn tối thiểu từ 95% lên 98%, mặc dù nó cũng có liên quan đến sự gia tăng khoảng 13% các trường hợp phải mở rộng thành phẫu thuật thăm dò cổ hai bên không cần thiết.

Hầu hết các tác giả đều đồng thuận rằng việc theo dõi PTH trong mổ là một công cụ bổ sung thiết yếu và quan trọng trong các quy trình phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Tuy nhiên, một số tác giả đã đặt câu hỏi về tính hữu dụng của nó trong việc đưa ra quyết định trong mổ, đặc biệt ở những trường hợp các nghiên cứu định vị cho kết quả đồng nhất và cùng chỉ ra bệnh lý tại một tuyến. Tuyên bố quan điểm của Hội Phẫu thuật viên Nội tiết Châu Âu (European Society of Endocrine Surgeons) đề xuất rằng đo nồng độ PTH trong mổ có lẽ phù hợp nhất để dành cho những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt tuyến cận giáp nhắm trúng đích nhưng chỉ dựa trên một kết quả định vị trước mổ duy nhất (ví dụ: Xạ hình Sestamibi hoặc Siêu âm), hoặc trong những trường hợp kết quả định vị trước mổ không đồng nhất với nhau, nơi rủi ro mắc bệnh lý đa tuyến cao hơn đáng kể.

Chưa có hướng dẫn chuẩn hóa nào quy định về vị trí, số lượng, và thời điểm lấy mẫu máu (xem Chương 59). Đa phần các tác giả đồng ý rằng việc lấy mẫu máu từ tĩnh mạch ngoại vi là ưu tiên hàng đầu, bởi vì các mẫu máu lấy từ tĩnh mạch cảnh trong dường như kém chính xác hơn do chúng dễ bị ảnh hưởng bởi những biến động nồng độ PTH liên quan đến thao tác chạm trán vào tuyến trong phẫu thuật. Hầu hết các tác giả cũng thống nhất rằng các mẫu máu nên được lấy vào những thời điểm sau: tại mức nền (khi tiến hành gây mê – mẫu trước rạch da [Preincision sample]), tại thời điểm nhận diện được u tuyến (mẫu trước cắt bỏ [Preexcision sample]), và tại 5 phút cũng như 10 phút sau khi lấy bỏ khối u (các mẫu sau cắt bỏ [Postexcision samples]). Một số tác giả có xu hướng giảm bớt số lượng mẫu để tiết kiệm chi phí; các bác sĩ này chỉ lấy mẫu trước rạch da và tại thời điểm 15 đến 20 phút sau khi cắt bỏ u. Một mẫu máu muộn hơn (20 đến 30 phút sau cắt bỏ) có thể là cần thiết trong các trường hợp mức sụt giảm PTH không đủ hoặc giảm chậm. Hơn nữa, chúng tôi và các tác giả khác đã nhận ra rằng để đạt được độ đặc hiệu cao hơn, cần phải kéo dài thời gian theo dõi lấy mẫu.