PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 6: PHẪU THUẬT BƯỚU GIÁP CỔ VÀ BƯỚU GIÁP SAU XƯƠNG ỨC

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022)
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 6: PHẪU THUẬT BƯỚU GIÁP CỔ VÀ BƯỚU GIÁP SAU XƯƠNG ỨC

Surgery of Cervical and Substernal Goiter
Whitney Liddy; James L. Netterville; Selen Soylu; Gregory W. Randolph
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 6, 53-53

“Guttur homini tantum et suibus intumescit aquarum quae potantur plerumque vitio.”
(Tạm dịch: Sưng họng chỉ xảy ra ở người và loài lợn, nguyên nhân chủ yếu do nguồn nước uống bẩn.)

Pliny the Elder, thế kỷ thứ 1 sau Công nguyên

Video 6.1: Phẫu thuật Bướu giáp Cổ và Sau xương ức. Vui lòng truy cập ebooks.health.elsevier.com để xem video liên quan. 

Từ “bướu giáp” (goiter) bắt nguồn từ “guttur”, một từ Latin có nghĩa là cổ họng. Phẫu thuật bướu giáp là một công việc phức tạp nhưng cũng mang lại nhiều thành quả. Trong bệnh lý bướu giáp, giải phẫu nền cổ vốn dĩ đã phức tạp nay lại bị biến đổi theo những kiểu đôi khi có thể dự đoán được nhưng thường là khó lường. Kích thước, mức độ tăng sinh mạch máu của bướu, sự biến dạng giải phẫu, mức độ lan xuống sau xương ức, và những hạn chế do cấu trúc xương của lồng ngực có thể khiến việc xác định và bảo tồn dây thần kinh quặt ngược thanh quản (Recurrent Laryngeal Nerve – RLN) và tuyến cận giáp trở nên đầy thách thức. William Halsted từng viết rằng: “Việc cắt bỏ tuyến giáp trong điều trị bướu giáp có lẽ tiêu biểu hơn bất kỳ phẫu thuật nào khác, là đỉnh cao nghệ thuật của phẫu thuật viên”.

Chương này sẽ xem xét các kiểu biến dạng giải phẫu thường gặp trong cả bướu giáp cổ và bướu giáp sau xương ức. Bướu giáp sau xương ức (substernal goiter) đại diện cho một phân nhóm riêng biệt của bướu giáp cổ và sẽ được thảo luận riêng khi phù hợp, do những thách thức độc nhất mà nó mang lại. Sau khi điểm qua các nội dung chính về định nghĩa và đánh giá lâm sàng, chúng tôi sẽ thảo luận về các lựa chọn điều trị, với trọng tâm là phương pháp phẫu thuật. Chương này cũng làm nổi bật việc đánh giá tình trạng chèn ép đường thở trên ở bệnh nhân có bướu giáp, mối quan hệ giữa mức độ can thiệp phẫu thuật và khả năng tái phát bướu, cũng như các yếu tố tiên lượng nguy cơ biến chứng phẫu thuật.

CÁC VẤN ĐỀ TỔNG QUAN

Định nghĩa Bướu giáp

Trước hết, điều quan trọng là phải thống nhất cách hiểu thế nào là một “bướu giáp” (goiter) và định nghĩa thế nào là “lớn”. Điều này không hề dễ dàng khi xem xét các tài liệu y văn một cách khắt khe. Cả đường kính lớn nhất và trọng lượng bướu đều đã được sử dụng để xác định tình trạng tuyến giáp to. Trong các nghiên cứu, phương pháp xác định kích thước bướu dao động từ việc đo bằng cm khi khám lâm sàng, ước lượng gram khi khám, đến đo kích thước cm hoặc cân trọng lượng gram bệnh phẩm sau phẫu thuật. Đường kính trên hình ảnh học trước mổ cũng có thể được sử dụng.

Định nghĩa về bướu giáp thay đổi đáng kể giữa các báo cáo. McHenry đề xuất mức 80 g và Russell là 100 g, trong khi Clark đề xuất ngưỡng 200 g. Các nghiên cứu về điều trị i-ốt phóng xạ cho bướu giáp đa nhân (multinodular goiter) thường định nghĩa bướu lớn là trên 100 g. Hegedus, Nygaard và Hansen nhận thấy bệnh phẩm phẫu thuật bướu giáp trung bình nặng 30 g đối với cắt một thùy và 64 g đối với cắt hai thùy. Trong nghiên cứu của Katlic, Grillo và Wang, trọng lượng trung bình của bướu giáp sau xương ức là 104 g (dao động từ 25 đến 357 g), với đường kính lớn nhất trung bình là 9 cm (dao động từ 5 đến 19 cm). Trong một loạt hơn 200 ca bướu giáp cổ và sau xương ức được điều trị tại Bệnh viện Mắt và Tai Massachusetts và Bệnh viện Đa khoa Massachusetts, trọng lượng trung bình là 143 g và kích thước trung bình là 10,5 cm.

Định nghĩa Bướu giáp Sau xương ức

Bướu giáp sau xương ức và các phân nhóm của nó được gọi bằng nhiều tên khác nhau như sau xương ức (retrosternal), dưới đòn (subclavicular), trong lồng ngực (intrathoracic), trung thất (mediastinal), lạc chỗ (aberrant), di động (wandering), cũng như bướu giáp di động (goiter mobile) và bướu giáp chìm (goiter plongeant). Nhiều định nghĩa và hệ thống phân loại đã được đề xuất cho bướu giáp sau xương ức.

Một hệ thống phân loại cho bướu giáp sau xương ức sẽ hữu ích nhất khi nó tính đến các đặc điểm giải phẫu cần thiết để phẫu thuật lấy bỏ bướu một cách an toàn. Chúng tôi định nghĩa bướu giáp sau xương ức đơn giản là bướu giáp có phần mở rộng xuống sau xương ức sao cho thành phần nằm trong lồng ngực đòi hỏi phải phẫu tích trong trung thất để lấy bỏ. Chúng tôi tin rằng tất cả các bướu giáp sau xương ức đều cần chụp cắt lớp vi tính (CLVT) để phân biệt giữa các phân nhóm khác nhau. Sự phân biệt này cung cấp thông tin phẫu thuật cực kỳ hữu ích. Chúng tôi đề xuất hệ thống phân loại bướu giáp sau xương ức sau đây (Bảng 6.1).

Bảng 6.1. Phân loại Bướu giáp Sau xương ức

Chú thích: RLN: Dây thần kinh quặt ngược thanh quản (Recurrent Laryngeal Nerve).

BƯỚU GIÁP TRUNG THẤT TRƯỚC (BƯỚU GIÁP SAU XƯƠNG ỨC LOẠI I)

Hầu hết các loạt báo cáo phẫu thuật và chẩn đoán hình ảnh cho thấy bướu giáp sau xương ức nằm ở trung thất trước trong khoảng 85% trường hợp và trung thất sau trong khoảng 15% (xem Bảng 6.1). Việc lan vào trung thất trước đưa khối bướu ra phía trước các mạch máu dưới đòn và thân cánh tay đầu, và nằm trước dây thần kinh quặt ngược thanh quản (RLN). Mối tương quan giải phẫu của bướu giáp trung thất trước với RLN giống như tuyến giáp ở vùng cổ bình thường – tức là dây thần kinh nằm sâu hơn bướu.

BƯỚU GIÁP TRUNG THẤT SAU (BƯỚU GIÁP SAU XƯƠNG ỨC LOẠI II)