Phương pháp tiếp cận 4 bước đối với nhịp tim chậm và rối loạn nhịp chậm 2021

• Tác giả:THS.BS PHẠM HOÀNG THIÊN
• Chuyên ngành:TIM MẠCH
• Năm xuất bản:2021

Không phải tất cả nhịp tim chậm đều được tạo ra như nhau. Làm thế nào để chúng ta xác định khi nào nhịp tim chậm là do bệnh lý và khi nào là vấn đề tim mạch nguyên phát? 4 chẩn đoán đe dọa tử vong ngay lập tức mà chúng ta phải nghi ngờ và giải quyết trong vài phút đầu tiên của bệnh nhân nhịp tim chậm là gì? Một số kiểu điện tâm đồ chính mà đôi khi bị bỏ sót bởi các bác sĩ cấp cứu có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng là gì? Làm thế nào chúng ta có thể hiểu rõ hơn về xoắn đỉnh bằng cách hiểu block AV? Làm thế nào chúng ta có thể hiểu rõ hơn về Mobitz l và ll bằng cách sử dụng phương pháp tiếp cận ‘The Dorian’? Hội chứng BRASH là gì và làm thế nào chúng ta có thể nhận ra nó? Trong bài viết này: Phương pháp tiếp cận 4 bước đối với Nhịp tim chậm và rối loạn nhịp chậm với các chuyên gia điện sinh lý, giảng viên và chuyên gia nghiên cứu, Dr. Paul Dorian, và Chủ tịch Giáo dục về Cấp cứu tại Bệnh viện Quận Cook, Dr. Tarlan Hedayati, chúng ta sẽ tìm hiểu sâu hơn về nhịp tim chậm… 

4 bước tiếp cận nhịp tim chậm tại cấp cứu

Những bước này thường được tiến hành song song.

Ổn định so với không ổn định

Có triệu chứng so với không có triệu chứng

Xác định vị trí giải phẫu gây ra nhịp tim chậm: nút SA, nút AV hoặc His-Purkinje

Đánh giá các nguyên nhân thứ phát của nhịp tim chậm

BƯỚC 1: XÁC ĐỊNH LIỆU NHỊP TIM CHẬM NÀY LÀ ỔN ĐỊNH HAY KHÔNG ỔN ĐỊNH CẦN ĐIỀU TRỊ NGAY LẬP TỨC

Bệnh sử và thăm khám lâm sàng là điều tối quan trọng giúp đưa ra quyết định bệnh nhân nhịp tim chậm ổn định hay không ổn định. Các vận động viên và những người khỏe mạnh đang ngủ bình thường có thể có nhịp tim khoảng 30, vì vậy nhịp tim đơn thuần hầu như không bao giờ là dấu hiệu của sự bất ổn, trừ khi có một yếu tố khác xảy ra: giãn mạch, hiệu quả co bóp kém hoặc có bệnh tim nền. Tuy nhiên, mệt mỏi hơn ở những bệnh nhân có nhịp tim chậm tiến triển hoặc nhịp tim chậm trầm trọng dần: 50 rồi 40 rồi 30 rồi 20. Đây là một dấu hiệu của trước khi ngừng tim.

Kinh nghiệm: nhịp tim chậm tiến triển hoặc nhịp tim chậm xấu đi trong vài giây-vài phút là một dấu hiệu trước khi ngừng tim.

Cung lượng tim phụ thuộc vào nhịp tim và thể tích nhát bóp. Cung lượng tim bị suy giảm trong tình trạng sốc nhịp tim chậm quá mức sẽ biểu hiện như hạ huyết áp, cũng như các dấu hiệu giảm tưới máu các cơ quan như thay đổi ý thức, đau ngực, khó thở hoặc ngất – tất cả các dấu hiệu của một bệnh nhân nhịp tim chậm “không ổn định”. Tuy nhiên, hãy thận trọng để không bỏ lỡ sốc nhịp tim chậm ẩn (occult bradycardic shock) trong đó phản ứng co mạch trong bối cảnh nhịp tim chậm duy trì huyết áp và trạng thái ý thức. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn có thể có cung lượng tim thấp và do đó “không ổn định”. Khám lâm sàng đánh giá tưới máu cơ quan đích kém (thay đổi ý thức, đầu chi lạnh, lượng nước tiểu ít, v.v.) là rất quan trọng trong việc chẩn đoán sốc nhịp tim chậm ẩn.

BƯỚC 2: CÓ TRIỆU CHỨNG SO VỚI KHÔNG TRIỆU CHỨNG

Điều quan trọng là phải xác định xem liệu nhịp tim chậm có gây ra các triệu chứng hay không (bệnh nhân lớn tuổi có bệnh tim tiềm ẩn bị đau ngực và ngất), hay liệu các triệu chứng là nguyên nhân gây ra nhịp tim chậm (nhịp tim chậm do phản xạ thần kinh phế vị), vì điều này sẽ chỉ đạo xử trí.

Nhịp tim chậm có triệu chứng tồn tại khi đáp ứng 3 tiêu chí sau:

Tần số tim chậm

Bệnh nhân có triệu chứng

Các triệu chứng là do tần số tim chậm

Nhịp tim chậm không triệu chứng thường không cần điều trị khẩn cấp.

BƯỚC 3: XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ GIẢI PHẪU GÂY RA NHỊP TIM CHẬM

Việc xác định đúng vị trí của vấn đề (nút xoang so với nút nhĩ thất so với His-Purkinje) hướng dẫn xử trí nhịp tim chậm. Rối loạn chức năng nút xoang và nút nhĩ thất hiếm khi dẫn đến các biến chứng đe dọa tính mạng và được điều trị bằng việc theo dõi, atropine hoặc các thuốc giao cảm như epinephrine và dopamine. Tuy nhiên, block His-Purkinje đoạn xa (distal His-Purkinje block) nghiêm trọng hơn nhiều và có xu hướng không đáp ứng với atropine và kích thích giao cảm. Những bệnh nhân này hầu như luôn luôn cần tạo nhịp và đặt máy tạo nhịp dứt điểm.

Cách tiếp cận đơn giản để xác định vị trí của vấn đề gây ra nhịp tim chậm: