Tiếp cận điều trị bệnh nhân tăng natri máu cấp và mạn tính

Tổng biên tập: John W. Foreman MD; Giáo sư Nhi khoa, Duke University School of Medicine; North Carolina, United States DEPUTY EDITOR: William Aird MD; Deputy Editor of Hematology, Nephrology and Oncology, DynaMed; Massachusetts, United States; Giáo sư Nội khoa, Harvard Medical School; Massachusetts, United States Biên tập và dịch tiếng việt: Ths.Bs. Lê Đình Sáng Tổng quan và đề xuất Tăng natri máu thường được định nghĩa là nồng độ natri trong huyết thanh > 145 mmol/L. Tăng natri máu mắc phải từ cộng đồng và mắc phải tại bệnh viện có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong, đặc biệt là ở những bệnh nhân nặng và cao tuổi. Tăng natri máu thường là kết quả của sự thiếu hụt nước và muối kết hợp, trong đó việc mất nước nhiều hơn mất natri. Hình 1. Cân bằng dịch trong cơ thể. Tỉ lệ mất nước theo vị trí trong cơ thể. Reber E, Gomes F, Dahn IA, Vasiloglou MF, Stanga Z. Management of Dehydration in Patients Suffering Swallowing Difficulties. J Clin Med 2019 Nov 8;8(11):1923. Reproduced with permission under Creative Commons Attribution 4.0 International license. Hình 2. Sự phân bố nước trong cơ thể người. Phân vùng nước cơ thể trong các ngăn khác nhau theo tỷ lệ phần trăm trọng lượng cơ thể. Chữ viết tắt: ECV, thể tích ngoại bào; ICV, thể tích nội bào; ISF, Dịch kẽ; IVF, Dịch nội mạch. Reber E, Gomes F, Dahn IA, Vasiloglou MF, Stanga Z. Management of Dehydration in Patients Suffering Swallowing Difficulties. J Clin Med 2019 Nov 8;8(11):1923. Reproduced with permission under Creative Commons Attribution 4.0 International license. Tăng natri máu được phân loại theo tình trạng thể tích của bệnh nhân: Giảm thể tích tuần hoàn (thiếu dịch): cả nước và natri đều bị mất, nhưng mất nước lớn hơn lượng natri mất. Loại này thường thấy ở những bệnh nhân bị tiêu chảy và mất nước qua thận do dùng thuốc lợi tiểu quai. Thể tích tuần hoàn bình thường (mất nước): mất tổng lượng nước cơ thể từ khoang huyết tương mà không có sự thay đổi đáng kể trong tổng lượng natri của cơ thể để từ đó làm cho thể tích tế bào co lại. Nó có thể được gây ra bởi mất nước (tại thận hoặc ngoài thận) với ít hoặc không mất chất hoà tan. Tăng thể tích tuần hoàn (quá tải thể tích): hiếm gặp; do ngộ độc muối hoặc natri thêm vào huyết tương. Có thể thấy nó khi vô tình nuốt phải muối, sử dụng nước muối ưu trương, hoặc hiếm khi với thiết bị chạy thận nhân tạo bị trục trặc. Ở những người khỏe mạnh, khát nước kích thích não tăng lượng nước uống vào, hormone chống bài niệu (ADH) được tiết ra tối đa và nước tiểu được cô đặc tối đa (1.200 mOsm/kg), và điều này làm giảm nồng độ natri trong huyết thanh. Điều này thường đủ để ngăn ngừa tăng natri máu, ngoại trừ trong trường hợp cơ chế khát bị suy yếu hoặc hạn chế tiếp cận với nước. Đánh giá và chẩn đoán Bệnh nhân có thể có biểu hiện thờ ơ, suy nhược, khó chịu, co giật và hôn mê nếu tăng natri máu cấp tính (< 48 giờ). Bệnh nhân bị tăng natri máu mạn tính (> 48 giờ) có thể tương đối không có triệu chứng, nhưng có thể biểu hiện các triệu chứng tương tự như tăng natri máu cấp tính, hoặc tiến triển thành ngủ gà hoặc hôn mê. Các biểu hiện khác bao gồm tăng cảm giác khát nước, tăng tần suất/thể tích nước tiểu và tiêu chảy hoặc nôn khan. Tìm kiếm các dấu hiệu và triệu chứng quá tải dịch hoặc thiếu dịch. Có tiền sử bệnh lý trong quá khứ và tiền sử sử dụng các loại thuốc có thể dẫn đến bệnh đái tháo nhạt do thận (sử dụng lithium) và đái tháo nhạt trung ương (chấn thương sọ não), hoặc mất qua thận và đường tiêu hóa. Thử nghiệm ban đầu bao gồm: xác nhận tăng natri máu thực sự bằng cách đo trực tiếp nồng độ natri máu Xét nghiệm điện giải đồ huyết thanh, nitơ urê máu và kali máu (tỷ lệ urê: creatinin huyết thanh > 20:1 gợi ý thiếu dịch) Xét nghiệm nước tiểu để tính độ thẩm thấu nước tiểu, natri, creatinin và kali niệu bài tiết natri phân đoạn (FENa) < 1% gợi ý thiếu dịch, hoặc bài tiết urê phân đoạn (FEUrea) nếu bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu Kiểm tra độ thẩm thấu của nước tiểu để xác định hoạt động của hormone chống bài niệu (ADH). Điều trị Điều trị cho bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn bằng nước muối sinh lý đẳng trương (Natri clorid 0.9%) cho đến khi các dấu hiệu sinh tồn bình thường. Đối với bệnh nhân tăng natri máu mạn tính (thời gian > 48 giờ), mục tiêu của điều trị là giảm natri huyết thanh xuống 8-10 mmol/ngày. Để xác định tổng lượng dịch cần thay thế hàng giờ: tính toán lượng nước cần thiết để điều chỉnh thâm hụt 8-10 mmol/L trong 24 giờ (sử dụng phương trình cho thâm hụt nước) cộng thêm 30-50 mL/giờ cho những tổn thất không cảm nhận được ở người lớn cộng thêm mất nước tự do tại thận đo được mỗi giờ vào tính toán (sử dụng phương trình thanh thải nước tự do không có chất điện giải) Đối với bệnh nhân tăng natri máu cấp tính (thời gian < 48 giờ), hãy cân nhắc điều chỉnh natri huyết thanh 1 mmol/L/giờ trong 6-8 giờ đầu tiên. Điều trị tăng natri máu theo tình trạng thể tích: Đối với bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn máu, điều trị nguyên nhân tiềm ẩn (ví dụ: ngừng thuốc lợi tiểu và điều trị tiêu chảy) và dùng dextrose 5% trong nước (Glucose 5%) hoặc nước muối sinh lý nhược trương đường tĩnh mạch để điều chỉnh tình trạng thiếu nước (sau khi điều trị bằng nước muối sinh lý đẳng trương để đạt được thể tích tuần hoàn). Đối với bệnh nhân bị tăng thể tích tuần hoàn, hãy điều trị bằng D5W để điều chỉnh và thay thế tình trạng mất nước. Thuốc lợi tiểu thiazide có thể hữu ích trong việc giảm lượng nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo nhạt do thận. Bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương sẽ đáp ứng với desmopressin acetate. Đối với bệnh nhân đái tháo nhạt do thận, hãy ngừng dùng thuốc gây bệnh nếu có thể. Đối với bệnh nhân tăng thể tích tuần hoàn, ngừng uống muối và dùng thuốc lợi tiểu kết hợp với truyền tĩnh mạch glucose 5%. Theo dõi nồng độ natri trong huyết thanh và điều chỉnh tỷ lệ thay thế dịch ước tính cho phù hợp. Nồng độ natri trong huyết thanh thường được theo dõi sau mỗi 4-6 giờ. Thuật toán Hình 3. Thuật toán đánh giá tăng natri máu. Phỏng theo Postgrad Med 2016;128:299, Endocrinol Metab 2016;30:189. Bản quyền ©2021 Dịch vụ thông tin EBSCO. (Thuật toán được xem xét vào năm 2021) Chủ đề liên quan Mất nước và hạ kali máu ở người lớn Hạ natri máu – Phương pháp tiếp cận bệnh nhân Sinh bệnh học cân bằng natri và nước độ thẩm thấu đại diện cho tổng của cả các phân tử thẩm thấu hiệu quả và không hiệu quả trong bất kỳ 1 kg dịch cơ thể nào 1 phân tử thẩm thấu hiệu quả không vượt qua được màng tế bào xác định trương lực và thay đổi thể tích tế bào bao gồm natri (và các anion liên quan) và glucose trong khoang ngoại bào kali (và các anion liên quan) trong khoang nội bào các phân tử thẩm thấu không hiệu quả có thể qua lại tự do trên màng tế bào bao gồm urê và rượu không góp phần bổ sung và thường không làm thay đổi khối lượng tế bào Trương lực (Tonicity) là tác dụng của các chất hòa tan không dễ dàng vượt qua màng tế bào (độ thẩm thấu hiệu quả); do đó, các chất hòa tan như vậy quyết định sự phân bố xuyên tế bào của nước; tăng natri máu luôn cho thấy tăng trương lực. nồng độ chất hòa tan bên trong và bên ngoài tế bào phải bằng nhau để ngăn chặn sự dịch chuyển xuyên tế bào của nước qua aquaporin. natri là chất hòa tan ngoại bào chính và được cân bằng bởi một lượng kali nội bào gần như giống hệt nhau được duy trì thông qua hoạt động của natri/kali adenosine triphosphatase của tế bào vì nước sẽ nhanh chóng di chuyển để xóa bỏ độ dốc thẩm thấu, cơ thể có thể được coi là một không gian duy nhất nơi nồng độ natri trong nước huyết tương bằng tổng natri và kali trong tổng lượng nước trong cơ thể natri cộng với kali trong bất kỳ dịch cơ thể nào xác định độ thẩm thấu của nó so với độ thẩm thấu trong huyết tương Tham khảo- N Engl J Med 2015 Jan 1;372(1):55 ĐIỂM THỰC HÀNH CỦA BÁC SĨ LÂM SÀNG Vì sự đóng góp của kali vào độ thẩm thấu trong huyết tương là nhỏ (khoảng 4 mmol/L so với khoảng 140 mmol/L đối với natri), nó thường bị bỏ qua khi tính toán độ thẩm thấu huyết tương. Tuy nhiên, kali có thể là một đóng góp chính cho thành phần điện giải của các dịch khác như phân và nước tiểu. Hình 3. Cơ chế điều hòa natri và nước. Abbreviations: ADH, antidiuretic hormone; s-Na, serum sodium; s-osmolarity, serum osmolarity.Reber E, Gomes F, Dahn IA, Vasiloglou MF, Stanga Z. Management of Dehydration in Patients Suffering Swallowing Difficulties. J Clin Med 2019 Nov;8(11):1923. sinh bệnh học của mất nước hoặc tăng natri 2 tăng natri máu do mất nước ròng mất nước qua thận bệnh đái tháo nhạt trung ương hoặc do thần kinh bệnh đái tháo nhạt do thận thuốc lợi tiểu quai lợi tiểu thẩm thấu mất nước không qua thận hạ huyết áp Mất nước không được thay thế từ hệ hô hấp mất qua da: đổ mồ hôi, bỏng mất qua đường tiêu hóa tăng natri máu do tăng natri ưu trương truyền natri bicarbonate ăn nhiều muối uống nước biển thụt ưu trương lọc máu ưu trương cường aldosteron tiên phát Hội chứng Cushing sinh bệnh học của tăng natri máu dựa trên tình trạng thể tích1,2 tăng natri máu giảm thể tích tuần hoàn cả nước và natri đều bị mất, nhưng mất nước lớn hơn mất natri và kali mất nước và muối thường từ thận (thuốc lợi tiểu) hoặc đường tiêu hóa (tiêu chảy) tăng natri máu thể tích tuần hoàn bình thường có thể là kết quả của việc mất nước ở thận hoặc ngoài thận mà không bị mất muối kèm theo bệnh đái tháo nhạt (trung ương hoặc do thận) tăng natri máu với tăng thể tích tuần hoàn lượng natri ăn vào lớn hơn lượng nước có thể quan sát thấy khi vô tình nuốt phải muối hoặc nuốt phải muối khi cố gắng tự tử, sử dụng nước muối ưu trương hoặc lỗi chạy thận nhân tạo sinh bệnh học của tăng natri máu dựa trên bối cảnh lâm sàng1 đơn vị chăm sóc đặc biệt thiếu cung cấp đủ nước miễn phí tải natri ưu trương xảy ra trong quá trình hồi sức thể tích Truyền bicarbonate ưu trương cung cấp nước tự do hàng ngày dưới mức tối ưu suy giảm khả năng bảo tồn nước qua thận do tổn thương thận cấp tính và/hoặc liệu pháp lợi tiểu môi trường bệnh nhân ngoại trú – tăng natri máu thường liên quan nhất đến việc mất nước tự do từ các vị trí không phải là thận. Tiếp cận xét nghiệm cách tiếp cận từng bước để chẩn đoán bệnh nhân bị tăng natri máu đánh giá tình trạng thể tích dựa trên khám lâm sàng, bảng chuyển hóa, natri nước tiểu, creatinin và độ thẩm thấu của nước tiểu đánh giá nguyên nhân tiềm ẩn của tăng natri máu dựa trên tình trạng thể tích ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn (thiếu dịch) nếu độ thẩm thấu của nước tiểu > 800 mosmol/kg và bài tiết phân đoạn natri < 1%, tăng natri máu có thể do mất natri và nước ngoài thận do nguyên nhân đường tiêu hóa như nôn mửa và tiêu chảy mất qua da như đổ mồ hôi và bỏng thông khí cơ học nếu độ thẩm thấu của nước tiểu 300-800 mosmol/kg và sự bài tiết phân đoạn natri thay đổi, tăng natri máu có thể do mất nước qua thận do lợi tiểu thẩm thấu sử dụng thuốc lợi tiểu đái tháo nhạt một phần ở những bệnh nhân có tình trạng thể tích tuần hoàn bình thường nếu độ thẩm thấu của nước tiểu < 300 mosmol/kg, gợi ý mất nước qua thận do đái…