Quản lý Bệnh thận mạn ở Bệnh nhân Đái tháo đường

Quản lý Bệnh thận mạn ở Bệnh nhân Đái tháo đường (Chronic Kidney Disease Management in the Patient With Diabetes Mellitus) Tác giả: Christos Argyropoulos MD và Darren Schmidt MD. Cập nhật ngày 28 tháng 10 năm 2024. Bản quyền Elsevier BV.  Dịch và chú giải thuật ngữ: Ths.Bs. Lê Đình Sáng Tóm tắt (Lược đồ chẩn đoán và quản lý bệnh thận mạn ở người bệnh đái tháo đường được người dịch vẽ để trực quan hóa các ý chính của bài, căn cứ nội dung bài gốc) Điểm chính Phát hiện và quản lý sớm CKD (bệnh thận mạn) ở bệnh nhân đái tháo đường là chìa khóa để có kết quả tối ưu Chăm sóc đa chuyên khoa và tập trung vào bệnh nhân để kiểm soát tăng đường huyết và huyết áp, tối ưu hóa cân nặng, tư vấn chế độ ăn, và khuyến khích tự quản lý để cải thiện sức khỏe tổng thể có thể đặc biệt hiệu quả trong giai đoạn sớm Nên xem xét phong tỏa RAS cho CKD trong đái tháo đường khi bệnh nhân có tăng huyết áp và/hoặc protein niệu Có nhiều thuốc để kiểm soát đường huyết, và khi có thể, phác đồ nên được điều chỉnh để tận dụng những thuốc đã được chứng minh có ảnh hưởng có lợi đến kết quả thận (ví dụ, thuốc ức chế SGLT [sodium-glucose cotransporter 2] và, ở mức độ thấp hơn, GLP-1 RAs [thuốc chủ vận thụ thể peptide giống glucagon 1]) Thuốc ức chế SGLT2 và GLP-1 RAs là các nhóm thuốc đã được chứng minh cải thiện nhiều kết quả tim mạch và thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid, finerenone, có lợi để giảm albumin niệu và hạ nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường và albumin niệu Dấu hiệu và triệu chứng báo động Suy giảm nhanh hoặc giảm nặng chức năng thận Tăng nhanh hoặc tăng nặng protein niệu hoặc albumin niệu Phát triển đột ngột phù hoặc quá tải dịch toàn thân không rõ nguyên nhân Các triệu chứng urê huyết cao, mặc dù nhiều triệu chứng không đặc hiệu và có thể có nguyên nhân lành tính hơn Thông tin cơ bản Thuật ngữ Bệnh thận do đái tháo đường: một thực thể bệnh lý trong đó mô bệnh học có thể thay đổi tùy thuộc vào mức độ tiến triển của bệnh và là đái tháo đường type 1 hay type 2 Các phát hiện bệnh lý có thể bao gồm: Tổn thương cầu thận, như dày màng đáy, giãn gian mạch và xơ cứng nốt cầu thận Tổn thương ống kẽ, như teo ống thận và xơ hóa hoặc viêm mô kẽ Tổn thương mạch máu, như hyalin hóa tiểu động mạch và xơ vữa động mạch lớn Bệnh thận đái tháo đường: chẩn đoán lâm sàng, không nhất thiết được xác nhận bằng sinh thiết, trong đó đánh giá dẫn đến kết luận đái tháo đường là nguyên nhân chính của bệnh thận Albumin niệu: sự hiện diện lượng albumin tăng cao trong nước tiểu được đo trong mẫu không định thời (phổ biến nhất) hoặc có định thời Khi đo trong mẫu không định thời, kết quả được tính theo chỉ số với creatinine niệu đo đồng thời (UACR [tỷ lệ albumin/creatinine niệu]) eGFR (mức lọc cầu thận ước tính): được xác định bằng cách sử dụng một chất chỉ điểm sinh học đo được (ví dụ, creatinine huyết thanh, cystatin C) và các đặc điểm khác của bệnh nhân (ví dụ, tuổi, giới) để định lượng khả năng lọc của thận, thường được biểu thị bằng mL/phút/1.73 m2 CKD (bệnh thận mạn): chẩn đoán lâm sàng khi có bằng chứng về tổn thương thận (thường ở dạng albumin niệu hoặc protein niệu) và/hoặc giảm chức năng thận (thường eGFR dưới 60 mL/phút/1.73 m2) CKD ở bệnh nhân đái tháo đường: sự đồng mắc cả CKD và đái tháo đường; thường đái tháo đường có thể là căn nguyên của CKD nhưng không nhất thiết Mô hình và điểm số nguy cơ Hướng dẫn KDIGO (Cải thiện kết quả toàn cầu về bệnh thận) cung cấp hệ thống phân loại CKD có tính đến cả eGFR và mức độ protein niệu để thông tin về tiên lượng GFR được phân loại từ G1 (eGFR lớn hơn 90 mL/phút/1.73 m2) đến G5 (eGFR nhỏ hơn 15 mL/phút/1.73 m2) Albumin niệu được phân loại từ A1 (UACR nhỏ hơn 30 mg/g) đến A3 (UACR lớn hơn 300 mg/g) Các công cụ tính toán tương đối phức tạp có sẵn trực tuyến và khá chính xác để ước tính nguy cơ suy giảm chức năng thận hoặc tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối ở người sống với CKD Các phương trình bổ sung cho người mắc đái tháo đường và CKD dựa trên các thông số nhân khẩu học và xét nghiệm sẵn có đơn giản cũng đã được đề xuất trong y văn Một mô hình dự đoán có thể dự đoán đồng thời các nguy cơ cạnh tranh của tử vong hoặc tiến triển đến suy thận trong 5 năm ở bệnh nhân CKD từ trung bình đến nặng đã được chứng minh là chính xác và có sẵn trực tuyến Điều trị Cách tiếp cận điều trị Khi bệnh nhân đái tháo đường được chẩn đoán CKD, cần nỗ lực để đảo ngược hoặc cải thiện các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được đối với kết cục thận và tim mạch bất lợi CKD, đặc biệt là albumin niệu, là dấu hiệu cho thấy tăng nguy cơ bệnh tim mạch Các thành phần cốt lõi của quản lý cần đề cập bao gồm: Kiểm soát huyết áp Ức chế RAS (hệ renin-angiotensin) Kiểm soát đường huyết Phòng ngừa bệnh tim mạch Chế độ ăn hoặc dinh dưỡng Hoạt động thể chất Duy trì hoặc giảm cân nặng Cai thuốc lá Giáo dục và hỗ trợ tự quản lý Tránh các thuốc độc thận Huyết áp Kiểm soát huyết áp rất quan trọng để giảm tử vong do tim mạch và làm chậm tiến triển CKD ở tất cả bệnh nhân đái tháo đường Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường nên được cá thể hóa thông qua quá trình ra quyết định chung có xem xét đến nguy cơ tim mạch, tác dụng phụ tiềm ẩn và sở thích của bệnh nhân Tối thiểu, hướng đến huyết áp dưới 140/90 mmHg cho tất cả bệnh nhân CKD và đái tháo đường Đối với bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao hơn (bệnh tim mạch xơ vữa [ASCVD] đã có hoặc nguy cơ ASCVD 10 năm lớn hơn 10% (theo hướng dẫn Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ) hoặc 15% (theo hướng dẫn Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ), hướng đến mục tiêu huyết áp dưới 130/80 mmHg Trong các trường hợp có thể an toàn đạt được mục tiêu huyết áp tâm thu thấp đến dưới 120 mmHg, có thể có thêm lợi ích, đặc biệt về phòng ngừa đột quỵ và giảm thêm albumin niệu, theo nhóm làm việc hướng dẫn KDIGO Khuyến cáo tất cả bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường theo dõi huyết áp tại nhà Ức chế Hệ Renin Angiotensin Ức chế RAS là mục tiêu chính cho bệnh nhân đái tháo đường và CKD đã xác định do khả năng giảm albumin niệu, cải thiện kết cục tim mạch và giảm nguy cơ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối Thuốc ức chế men chuyển (ACE) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) là các thuốc đầu tay cho ức chế RAS, vì chúng cải thiện các kết cục tim mạch và thận cứng Bằng chứng về việc các thuốc này bảo tồn chức năng thận mạnh nhất ở những bệnh nhân có đái tháo đường, tăng huyết áp, albumin niệu từ trung bình đến nặng và giảm chức năng thận Một số nhưng không phải tất cả các hướng dẫn khuyến cáo rằng thuốc ức chế ACE hoặc ARB nên được kê đơn cho bệnh nhân có albumin niệu không có tăng huyết áp Việc bắt đầu thuốc ức chế ACE hoặc ARB thường liên quan đến tăng mức creatinine và giảm tương ứng eGFR Tuy nhiên, giảm eGFR dưới 30% không nhất thiết phải xem là lý do để ngừng thuốc Nếu giảm eGFR lớn hơn 30%, xem xét giảm liều hoặc ngừng thuốc và bắt đầu đánh giá hẹp động mạch thận hoặc nguyên nhân góp phần khác Tăng kali máu là tác dụng phụ thường gặp của phong tỏa RAS và thường là yếu tố hạn chế liều Có thể khắc phục bằng cách kết hợp các thuốc này với thuốc lợi tiểu (ví dụ: chlorthalidone) có thể chống lại xu hướng tăng kali máu Tương tự, các nhựa gắn kali mới như patiromer và sodium zirconium cyclosilicate có thể được sử dụng để cho phép tiếp tục phong tỏa RAS ở những bệnh nhân có xu hướng tăng kali máu Tác dụng phụ thường gặp thứ hai của thuốc ức chế ACE là ho do bradykinin; trong hầu hết các trường hợp, có thể dùng ARB thay thế Phù mạch là tác dụng phụ đáng chú ý khác của thuốc ức chế ACE Có thể xem xét dùng ARB cho người đã từng bị phù mạch do thuốc ức chế ACE nếu đã qua 6 tuần kể từ khi ngừng thuốc ức chế ACE Kiểm soát đường huyết Kiểm soát đường huyết thường được theo dõi bằng mức HbA1C, mặc dù có thể có những hạn chế về độ chính xác của chỉ số đường huyết này trong CKD tiến triển Trong hầu hết trường hợp, mục tiêu HbA1C nên dưới 8.0%; tuy nhiên, ở nhiều người, kiểm soát chặt chẽ hơn có thể là mong muốn Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định chấp nhận mức HbA1C cao hơn bao gồm: Mức độ nặng của bệnh thận Sự hiện diện của biến chứng mạch máu lớn của đái tháo đường Gánh nặng đáng kể của các bệnh đồng mắc Tuổi thọ ngắn Suy giảm nhận biết hạ đường huyết Khuynh hướng của liệu pháp chống tăng đường huyết gây hạ đường huyết Nguồn lực khan hiếm cho quản lý hạ đường huyết Trong các trường hợp mong muốn hoặc có thể đạt được kiểm soát HbA1C nghiêm ngặt (mức HbA1C dưới 6.5%), chọn các thuốc không gây nguy cơ hạ đường huyết HbA1C có thể kém tin cậy hơn ở bệnh nhân CKD tiến triển. Ví dụ, khi có thời gian sống của hồng cầu ngắn hơn, mức HbA1C sẽ đánh giá thấp mức đường huyết trung bình Sử dụng fructosamine hoặc albumin glycated để theo dõi mức đường huyết theo thời gian có thể là một lựa chọn thay thế cho một số bệnh nhân, mặc dù độ chính xác có thể bị ảnh hưởng bởi một số tình trạng (ví dụ: thay đổi mức protein huyết thanh, bệnh gan, suy dinh dưỡng, rối loạn tuyến giáp, mang thai) Theo dõi đường huyết liên tục và tự theo dõi đường huyết là các công cụ được sử dụng để đo mức đường trong mô kẽ hoặc máu mao mạch của bệnh nhân hàng ngày (hoặc nhiều lần một ngày); những số đo này được sử dụng để tự điều chỉnh liều insulin Việc lựa chọn thuốc hạ đường huyết cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 và CKD nên xem xét nhiều yếu tố, bao gồm nhu cầu điều chỉnh liều với GFR giảm, khuynh hướng hạ đường huyết và tác động trực tiếp lên thận Thuốc chống đái tháo đường METFORMIN Metformin thường được xem xét như liệu pháp ban đầu cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường type 2, bao gồm cả những người có CKD giai đoạn sớm Thuốc ức chế SGLT2 (sodium-glucose cotransporter 2) đã được chứng minh có lợi ích thận và tim mạch quan trọng cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 khi thuốc được bắt đầu khi eGFR lớn hơn 20 mL/phút/1.73 m2, độc lập với tác dụng hạ đường huyết Một số thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 (glucagon-like peptide 1) (ví dụ: liraglutide, dulaglutide, semaglutide) đã được chứng minh trong các thử nghiệm kết cục tim mạch là giảm nguy cơ bệnh thận mới hoặc xấu đi Cả thuốc ức chế SGLT2 và GLP-1 RA đều giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 và CKD Trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE, LEADER và SUSTAIN-6, empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, liraglutide và semaglutide tương ứng, mỗi loại đều giảm biến cố tim mạch, được đánh giá là kết cục chính, so với giả dược Lipid Tăng lipid máu là yếu tố nguy cơ quan trọng cho biến cố tim mạch trong quần thể chung và bệnh nhân đái tháo đường Nên xét nghiệm hồ sơ lipid tại thời…