[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 16. Quản lý Dịch truyền trong Giai đoạn Chu phẫu

Tổng quan

Cách tiếp cận trong liệu pháp truyền dịch chu phẫu đã thay đổi đáng kể trong 40 năm qua. Điều này theo sau sự thay đổi trong phương pháp tiếp cận của các phẫu thuật viên khi nhận ra rằng việc giảm chấn thương cơ bản và mất máu trong phẫu thuật sẽ làm giảm tác động sinh lý đối với người bệnh, dẫn đến giảm biến chứng và cải thiện kết quả.

Việc thiết lập phẫu thuật xâm lấn tối thiểu như một cách thực hiện đáng tin cậy cho các ca cắt đại trực tràng phức tạp đã phát triển đồng thời với việc áp dụng các phác đồ hồi phục tăng cường ở một số nơi tại châu Âu. Sự hiệp đồng giữa cả hai phương pháp đã dẫn đến khả năng hồi phục nhanh chóng không có biến chứng trong một lĩnh vực mà chỉ cách đây 20 năm, thời gian nằm viện trung bình là 10-14 ngày và tỷ lệ tử vong lên đến 4%. Những con số này hiện gần hơn với 2-6 ngày và tỷ lệ tử vong dưới 2%. Thời gian nằm viện cực ngắn cũng đã được ghi nhận. Những nguyên tắc chỉ đạo này đã vượt qua tất cả các chuyên khoa phẫu thuật với các hướng dẫn đã được công bố và việc áp dụng các phác đồ hồi phục tăng cường trên toàn quốc ở hầu hết các chuyên khoa phẫu thuật tại nhiều quốc gia. (Xem thêm: https://www.ahrq.gov/hai/tools/enhanced-recovery/index.html; https://www.gov.uk/government/publications/enhancedrecovery-partnership-programme.)

Khi phẫu thuật mở và mất máu nhiều còn phổ biến, nhiều công trình nghiên cứu về liệu pháp dịch truyền đã tập trung vào việc duy trì thể tích nội mạch trung tâm bằng cách sử dụng dung dịch nước muối sinh lý hoặc dung dịch keo. Điều này dẫn đến nhiều nghiên cứu và tranh luận xung quanh lợi ích/rủi ro của việc sử dụng loại dung dịch nào trong giai đoạn chu phẫu. Cộng đồng y tế đã đi một vòng tròn đầy đủ từ việc sử dụng truyền dextrose hoặc nước muối sinh lý, các dung dịch tinh thể so với dung dịch keo, việc sử dụng albumin và sử dụng sớm các yếu tố đông máu trong hồi sức do mất máu.

Liệu pháp dịch truyền hiện đại chỉ là một phần của chiến lược tối ưu hóa huyết động, bao gồm điều chỉnh thể tích nhát bóp và cung lượng tim, hematocrit, vận chuyển oxy, và duy trì trương lực động mạch và khả năng chứa tĩnh mạch cũng như huyết áp động mạch trung bình (MAP) (Hình 16.1).

Hình 16.1: Các thành phần chính của liệu pháp huyết động hướng đích.

Khái niệm mới về Liệu pháp Huyết động Hướng đích (GDHT) tập trung vào việc duy trì cân bằng nội môi cơ thể càng nhiều càng tốt trong thời gian chu phẫu. Tối ưu hóa hemoglobin trước phẫu thuật, tránh mất nước trước phẫu thuật, tối ưu hóa thể tích nội mạch, cung lượng tim và MAP bằng cách sử dụng dịch truyền tĩnh mạch cân bằng và thuốc co mạch liều thấp trong thời gian rối loạn sinh lý và sau đó nhanh chóng khôi phục lại việc tiêu thụ đường ruột bình thường hiện là một chiến lược quan trọng của chăm sóc phẫu thuật hiện đại.

Các yếu tố Căng thẳng Sinh lý của Thể tích Tĩnh mạch và Động mạch

Các Phác đồ Hồi phục Tăng cường đã đơn giản hóa cách tiếp cận đối với liệu pháp dịch truyền hiện đại vì thời gian người bệnh ở trên truyền dịch tĩnh mạch được giảm bớt do người bệnh sẽ sớm quay lại việc tiêu thụ dịch đường ruột và thức ăn đường ruột tùy theo loại phẫu thuật. Thậm chí các người bệnh phẫu thuật cắt ruột sẽ có chế độ ăn sớm với các loại đồ uống protein trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật, điều này có tác động sâu sắc đến đáp ứng chuyển hóa đối với chấn thương phẫu thuật. Các nguyên tắc về liệu pháp dịch truyền trong Phác đồ Hồi phục Tăng cường được nêu trong Hình 16.2. Các nguyên tắc chính là tránh sự dịch chuyển dịch, cá nhân hóa dịch, hematocrit và MAP, sau đó nhanh chóng bình thường hóa để tiêu thụ đường ruột sau phẫu thuật. Người bệnh nên đến trong tình trạng đủ nước trước khi gây mê. Cung cấp dịch đường uống và tránh chuẩn bị ruột nếu không cần thiết là các chiến lược chính. Có nhiều yếu tố căng thẳng làm thay đổi nhu cầu dịch chu phẫu được nêu trong Hình 16.3. Phẫu thuật viên có vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu chấn thương và mất máu, điều này trực tiếp ảnh hưởng đến sự dịch chuyển dịch và kích hoạt đáp ứng viêm. Mặc dù mất máu và dịch chuyển dịch trong phẫu thuật là những yếu tố được công nhận rõ ràng góp phần vào thể tích máu, nhưng tác động của thuốc, thuốc gây mê, thông khí áp lực dương ngắt quãng, tình trạng bơm hơi vào khoang phúc mạc, và vị trí của người bệnh đều ảnh hưởng đến trương lực tĩnh mạch và động mạch với hiệu quả kết quả trên thể tích nội mạch hiệu quả.

Hình 16.2: Nguyên tắc của liệu pháp dịch truyền trong các phác đồ hồi phục tăng cường. MAP, Huyết áp động mạch trung bình; SIRS, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống.

Hình 16.3: Các yếu tố căng thẳng sinh lý chu phẫu của thể tích nội mạch và trương lực mạch máu. ECF, Dịch ngoại bào; Hb, hemoglobin; Hct, hematocrit.

Khi xem xét sự tương tác động của tất cả các yếu tố này, rõ ràng là để duy trì thể tích nội mạch tối ưu mọi lúc, cần có sự cảnh giác lâm sàng liên tục của bác sĩ gây mê để duy trì thể tích nội mạch tối ưu, trương lực tĩnh mạch và động mạch để duy trì MAP. Sau phẫu thuật, người bệnh nên trở lại lượng dịch uống bình thường càng sớm càng tốt, điều này tránh được tình trạng quá tải dịch và natri đường tĩnh mạch do y khoa. Khả năng chịu đựng thiểu niệu cũng là yếu tố quan trọng vì đó là đáp ứng bình thường với chấn thương phẫu thuật với 0,3 mL/kg mỗi giờ được tính trung bình trong 2-4 giờ là điểm khởi đầu tốt để đánh giá chức năng thận thích hợp; tuy nhiên, cần thêm sự thận trọng ở những người bệnh có nguy cơ cao hơn.

Các Phác đồ Hồi phục Tăng cường cũng giải quyết nhiều vấn đề mà người bệnh gặp phải trong giai đoạn chu phẫu.

Trong phác đồ phẫu thuật truyền thống, người bệnh đến trong tình trạng mất nước do tình trạng nhịn ăn uống (NPO) kéo dài (và trong một số trường hợp còn nặng nề hơn do việc chuẩn bị ruột). Do đó, người bệnh có thể bị giảm tưới máu tạng sau khi gây mê và bắt đầu thông khí áp lực dương ngắt quãng. Việc sử dụng dịch truyền tĩnh mạch kéo dài sau phẫu thuật có thể dẫn đến quá tải muối và dịch, phù phổi, liệt ruột và các biến chứng khác. Phác đồ ERAS bắt đầu với người bệnh đủ nước và cách tiếp cận huyết động hướng đích giữ cho người bệnh bình thường về mặt nội mạch. Dịch truyền tĩnh mạch được giảm và ngừng ngay khi người bệnh có thể uống, tránh tình trạng quá tải dịch và muối dẫn đến phù, liệt ruột và biến chứng. Hai phác đồ này được minh họa trong Hình 16.4.

Hình 16.4: Tổng quan về liệu pháp dịch truyền: truyền thống so với Phác đồ Hồi phục Tăng cường.

LIỆU PHÁP DỊCH TRUYỀN TỰ DO VS HẠN CHẾ