Quản lý nguy cơ tim mạch trong phẫu thuật ngoài tim

Các biến chứng tim mạch, chẳng hạn như nhồi máu cơ tim (MI), suy tim hoặc tử vong do bệnh tim mạch vành, gây ra một số nguy cơ đáng kể nhất đối với bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn ngoài tim. Chủ đề này sẽ thảo luận về các biện pháp can thiệp tiềm năng để giảm nguy cơ này ở những bệnh nhân có nguy cơ cơ bản tương đối cao.

TÁC GIẢ: PJ Devereaux, MD,PhD; Steven L Cohn, MD, MACP, SFHM, FRCP

Dịch: Bs.Ths. Lê Đình Sáng – Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ BAN ĐẦU
Nguy cơ biến chứng tim chu phẫu nên được đánh giá ở tất cả các bệnh nhân. 

ĐỐI VỚI PHẪU THUẬT KHẨN CẤP HOẶC CẤP CỨU
Đối với những bệnh nhân cần phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp cứu và những người đã biết hoặc nghi ngờ mắc bệnh động mạch vành, suy tim hoặc bệnh van tim nặng, chúng tôi khuyên bạn nên tư vấn khẩn cấp với bác sĩ tim mạch. Trong hầu hết các trường hợp, xét nghiệm tim mạch bổ sung sẽ không được thực hiện nhưng có thể đưa ra gợi ý về việc theo dõi và quản lý thuốc.

Hiếm khi, bệnh nhân có thể bị hội chứng mạch vành cấp tính hoặc suy tim mất bù và cần phải phẫu thuật khẩn cấp hoặc khẩn cấp. Trong những tình huống lâm sàng khó khăn này, việc cân nhắc cẩn thận lợi ích và nguy cơ của các chiến lược khác nhau là cần thiết. Không có cách tiếp cận duy nhất nào có thể được áp dụng trong tình huống này. Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi thực sự thấy cần phải có sự tư vấn của bác sĩ tim mạch.

ĐỐI VỚI HỘI CHỨNG VÀNH CẤP CẤP GẦN ĐÂY BAO GỒM NHỒI MÁU CƠ TIM
Đối với bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính (ACS), phẫu thuật ngoài tim được đề xuất thường bị trì hoãn để xử trí ACS (bao gồm tái thông mạch máu khẩn cấp và điều trị kháng tiểu cầu kép) và ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim (MI) không trải qua tái thông mạch vành, để giảm nguy cơ mắc bệnh. Đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp chưa được tái thông mạch máu, phẫu thuật ngoài tim thường bị trì hoãn ít nhất 60 ngày [1]. Đối với những bệnh nhân được tái thông mạch vành, thời điểm của phẫu thuật ngoài tim được quyết định phần lớn bằng cách xem xét nguy cơ ngừng sớm liệu pháp kháng tiểu cầu kép (để phẫu thuật diễn ra) và hậu quả của việc trì hoãn phẫu thuật (ví dụ, chất lượng cuộc sống kém) hoặc mối quan ngại về sự tiến triển của bệnh ung thư). 

Tái thông mạch trước khi phẫu thuật
Ngoại trừ những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp, chúng tôi không khuyến cáo tái thông mạch máu cơ tim trước khi phẫu thuật ngoài tim để cải thiện kết quả chu phẫu của phẫu thuật ngoài tim [1]. Tuy nhiên, một số bệnh nhân, chẳng hạn như những người mắc bệnh động mạch vành chính bên trái nặng, sẽ cần tái thông mạch máu bằng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hoặc can thiệp mạch vành qua da để cải thiện khả năng sống sót lâu dài hoặc đôi khi để cải thiện chất lượng cuộc sống của họ. Thời điểm tái thông mạch máu so với phẫu thuật ngoài tim theo kế hoạch nên được xác định bởi lợi ích và nguy cơ tương đối do việc chọn một thủ thuật được thực hiện trước thủ thuật kia. Quyết định về thời gian nên được thảo luận với bệnh nhân.

Nhược điểm tiềm ẩn của việc thực hiện tái thông mạch vành trước khi phẫu thuật ngoài tim phụ thuộc vào hình thức tái thông mạch máu. Nhiều bệnh nhân trải qua phẫu thuật ghép bắc cầu động mạch vành (CABG) cần hoặc muốn hồi phục sau thủ thuật này trong hai đến ba tháng trước khi trải qua phẫu thuật không phải do tim. Một số ca phẫu thuật có thể được thực hiện sớm nhất là bốn tuần sau CABG, miễn là xương ức đã lành để nó có thể chịu đựng được mọi căng thẳng liên quan đến phẫu thuật và phục hồi ngoài tim.

Đối với những bệnh nhân được đặt stent động mạch vành, phẫu thuật ngoài tim sẽ cần được trì hoãn cho đến sau thời gian điều trị kháng tiểu cầu kép tối thiểu được khuyến nghị cho từng loại stent để giảm thiểu các biến cố tim mạch bất lợi. Vấn đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác.

Nếu trì hoãn phẫu thuật ngoài tim là một lựa chọn cho những bệnh nhân cần tái thông mạch vành để kéo dài thời gian sống sót, chúng tôi tin rằng việc tiến hành chụp động mạch chẩn đoán ở những bệnh nhân có đặc điểm nguy cơ cao qua xét nghiệm không xâm lấn là hợp lý (ví dụ, khiếm khuyết thành trước lớn có thể đảo ngược, nhiều khiếm khuyết có thể đảo ngược, thiếu máu cục bộ xảy ra ở nhịp tim thấp, các bất thường về vận động thành do căng thẳng gây ra và giãn nở do thiếu máu cục bộ thoáng qua). Tuy nhiên, bằng chứng sẵn có không mạnh mẽ và gợi ý rằng bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành ổn định không được hưởng lợi từ việc tái thông mạch máu dự phòng trước khi phẫu thuật ngoài tim [2-5].

Thử nghiệm dự phòng tái thông mạch vành trước phẫu thuật là một so sánh ngẫu nhiên giữa tái thông mạch vành theo kế hoạch trước phẫu thuật (với can thiệp mạch vành qua da [PCI] hoặc CABG) và không có kế hoạch tái thông mạch vành trước phẫu thuật ở những bệnh nhân mắc bệnh mạch vành ổn định trải qua phẫu thuật mạch máu lớn [5,6]. Cả hai nhóm đều được điều trị nội khoa thông thường với khoảng 80% cả hai nhóm nhận được thuốc chẹn beta và aspirin và hơn 50% nhận được statin và thuốc ức chế men chuyển angiotensin. Trong số 5859 bệnh nhân được lên lịch phẫu thuật mạch máu, 1190 bệnh nhân được coi là có nguy cơ tim mạch cao hơn (dựa trên các yếu tố lâm sàng và/hoặc xét nghiệm gắng sức) và không có trường hợp loại trừ nào khác đối với việc tham gia (phẫu thuật mạch máu khẩn cấp hoặc bệnh nặng cùng tồn tại). Những bệnh nhân này được chụp động mạch vành; thêm 680 bệnh nhân bị loại vì bệnh mạch vành trái, rối loạn chức năng thất trái nặng (phân suất tống máu thất trái [LVEF] ≤20%), hẹp động mạch chủ nặng hoặc giải phẫu mạch vành không phù hợp để tái thông mạch máu. 510 bệnh nhân còn lại (trong số 1190 bệnh nhân) được phân ngẫu nhiên vào nhóm tái thông mạch vành trước phẫu thuật hoặc không có kế hoạch tái thông mạch vành trước phẫu thuật. Một phần ba đối tượng nghiên cứu mắc bệnh mạch vành ba mạch. Trong số những người được chỉ định tái thông mạch máu, 38% được thực hiện CABG, 55% được thực hiện PCI và 7% không được tái thông mạch máu. Đáng chú ý, 5,8% bệnh nhân trong nhóm tái thông mạch máu bị nhồi máu cơ tim (MI) và 1,7% tử vong trước khi phẫu thuật mạch máu theo chương trình. Các kết quả sau đây đã được quan sát thấy:

●Nhồi máu cơ tim trong vòng 30 ngày đầu tiên sau phẫu thuật ngoài tim ở bệnh nhân được chỉ định tái thông mạch máu hoặc không tái thông mạch máu là 8,4% ở cả hai nhóm. Tuy nhiên, 5,8% bệnh nhân trong nhóm tái thông mạch vành bị nhồi máu cơ tim sau khi tái thông mạch vành nhưng trước khi phẫu thuật ngoài tim.

●Không có sự khác biệt giữa nhóm tái thông mạch máu và nhóm điều trị nội khoa trong LVEF sau 3 tháng (54 so với 55%).

●Ở thời điểm trung bình là 2,7 năm, tiêu chí chính (tử vong do mọi nguyên nhân) không khác biệt đáng kể giữa nhóm tái thông mạch máu và không tái thông mạch máu (22 so với 23%, nguy cơ tương đối 0,98, KTC 95% 0,70-1,37).

Các nghiên cứu quan sát đã cho thấy kết quả có thể so sánh được [7] hoặc cải thiện với tái thông mạch máu trước phẫu thuật ngoài tim [8-11].

THUỐC CHẸN BETA
Dựa trên bằng chứng tốt nhất hiện có, chúng tôi không khuyến cáo điều trị dự phòng bằng thuốc chẹn beta để cải thiện kết quả chu phẫu của phẫu thuật không phải tim. Mặc dù có bằng chứng cho thấy bắt đầu điều trị để giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim chu phẫu (MI), chúng tôi không bắt đầu dùng thuốc chẹn beta trước phẫu thuật vì chúng làm tăng nguy cơ tử vong và đột quỵ. 

Chúng tôi tiếp tục sử dụng thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân dùng chúng vì các chỉ định như tăng huyết áp, kiểm soát tần số rung tâm nhĩ, kiểm soát cơn đau thắt ngực, suy tim hoặc nhồi máu cơ tim trước đó.

Đối với những bệnh nhân được lên lịch phẫu thuật ngoài tim mà lẽ ra phải bắt đầu dùng thuốc chẹn beta để có chỉ định thích hợp (ví dụ như suy tim, đau thắt ngực, tăng huyết áp, sau nhồi máu cơ tim), chúng tôi cố gắng tránh bắt đầu dùng thuốc chẹn beta trước phẫu thuật, đặc biệt nếu thời gian giữa lúc bắt đầu và phẫu thuật là ít hơn hai đến bốn tuần.

Bệnh nhân không có chỉ định điều trị lâu dài – Chúng tôi không bắt đầu dùng thuốc chẹn beta trước phẫu thuật để cải thiện kết quả chu phẫu. Các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ ban đầu về thuốc chẹn beta trước phẫu thuật ngoài tim cho thấy thuốc chẹn beta làm giảm thiếu máu cục bộ chu phẫu, tử vong lâu dài và biến chứng tim mạch ở bệnh nhân có bệnh động mạch tiềm ẩn [12-15].