Bệnh Parkinson – Sinh lý bệnh, chẩn đoán và điều trị

Bệnh Parkinson là một rối loạn thoái hóa chậm tiến triển, được đặc trưng bởi run tĩnh trạng, tăng trương lực cơ, giảm vận động và vận động chậm, và sau cùng ổn định tư thế và/hoặc dáng đi. Chẩn đoán là lâm sàng. Điều trị nhằm mục đích khôi phục chức năng dopaminergic trong não bằng levodopa cộng với carbidopa và/hoặc các thuốc khác (ví dụ, các chất ức chế dopamine, thuốc ức chế monoamine oxidase loại B [MAO-B], amantadine). Đối với thể kháng trị, vô hiệu hóa các triệu chứng ở bệnh nhân không có sa sút trí tuệ, kích thích não sâu hoặc phẫu thuật tổn thương có định vị, levodopa và apomorphine có thể có hiệu quả.

Bệnh Parkinson ảnh hưởng đến:

0,4% số người > 40 tuổi
1% người ≥ 65 tuổi
10% người ≥ 80 tuổi
Tuổi trung bình khi khởi phát khoảng 57 năm.

Parkinson thường mang tính tự phát.

Hội chứng liệt rung parkinson vị thành niên hiếm gặp, bắt đầu trong thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niên lên đến 20 tuổi. Sự khởi phát giữa tuổi 21 và 40 tuổi đôi khi được gọi là Parkinson trẻ hay Parkinson khởi phát sớm. Nguyên nhân di truyền có nhiều khả năng trong bệnh Parkinson vị thành niên và khởi phát sớm; những dạng này có thể khác với bệnh Parkinson

Chúng tiến triển chậm hơn.
Chúng rất nhạy cảm với các phương pháp điều trị bằng dopaminergic.
Hầu hết các khuyết tật là kết quả của các triệu chứng không vận động như trầm cảm, lo lắng và đau.
Bệnh parkinson thứ phát là sự rối loạn chức năng của não được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn dopaminergic hạch nền tương tự như Parkinson, nhưng do một nguyên nhân khác (ví dụ như thuốc, bệnh mạch não, chấn thương, thay đổi sau bệnh não).

Hội chứng liệt rung parkinson không điển hình đề cập đến một nhóm các bệnh lý thoái hóa thần kinh có một số đặc điểm tương tự như bệnh Parkinson nhưng có một số đặc điểm lâm sàng khác nhau, tiên lượng xấu hơn, đáp ứng hạn chế hoặc không đáp ứng với levodopa, và một bệnh lý khác (ví dụ như các bệnh lý thoái hóa thần kinh như teo đa hệ thống, liệt trên nhân tiến triển, sa sút trí tuệ thể Lewy, và thoái hoá vỏ não hạch đáy).

Sinh lý bệnh của bệnh Parkinson
Synuclein là một protein tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm có thể kết hợp thành các sợi không hòa tan và hình thành các cơ quan Lewy.

Các dấu hiệu bệnh lý nổi bật của bệnh Parkinson lẻ tẻ hoặc vô căn là

Các thể Lewy chứa đầy synuclein trong hệ thống nhân đen
Tuy nhiên, synuclein có thể tích tụ ở nhiều bộ phận khác của hệ thần kinh, bao gồm các nhân vận động sau của dây thần kinh phế vị, hạt nhân cơ bản của Meynert, vùng dưới đồi, vỏ não, khứu giác, dây thần kinh giao cảm và đường dẫn thần kinh của đường tiêu hoá. Thể Lewy xuất hiện theo trình tự thời gian, và nhiều chuyên gia tin rằng Parkinson là một sự phát triển tương đối muộn trong bệnh cảnh hệ thống synuclein. Các bệnh lý synuclein khác (rối loạn lắng đọng synuclein) bao gồm SSTT thể Lewy và teo đa hệ thống. Parkinson có thể cùng có các đặc điểm với các bệnh lý synuclein khác, như rối loạn thần kinh tự chủ và sa sút trí tuệ.

Parkinson hiếm khi xuất hiện xảy ra mà không có thể Lewy (ví dụ, trong đột biến gen PARK 2).

Trong bệnh Parkinson, các neuron sắc tố của liềm đen, nhân cầu, và các nhóm tế bào dopaminergic não khác có sự thoái hóa. Mất các tế bào thần kinh liềm đen gây ra sự suy giảm dopamine ở mặt lưng bèo sẫm (một phần của các hạch nền) và gây ra nhiều biểu hiện vận động trong Parkinson (Xem hình Hạch nền).

Hình 1. Hạch nền

Căn nguyên của bệnh Parkinson
Khuynh hướng di truyền có thể xảy ra, ít nhất trong một số trường hợp Parkinson. Khoảng 10% bệnh nhân có tiền sử gia đình Parkinson. Một số gen bất thường đã được xác định. Di truyền gen trội đối với một số gen và gen lặn với số còn lại. Đột biến lặp lại giàu leucine 2LRRK2; còn được gọi là PARK8) là một gen mã hóa cho protein dardarin. Trên toàn thế giới, nó là đột biến phổ biến nhất trong các trường hợp bệnh Parkinson lẻ tẻ ở bệnh nhân ≥ 50 (khoảng 2%), và nó là đột biến gen trội phổ biến nhất của các dạng di truyền của bệnh.

Trong các dạng di truyền, tuổi khởi phát có xu hướng trẻ hơn, nhưng thường khá nhẹ hơn so với khởi phát muộn, dạng Parkinson có lẽ là không di truyền.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh Parkinson
Ở hầu hết bệnh nhân, các triệu chứng của bệnh Parkinson bắt đầu một cách âm thần.

Run tĩnh trạng ở một tay thường là triệu chứng đầu tiên. Triệu chứng run được mô tả như sau:
Chậm và thô
Run đạt cường độ tối đa khi nghỉ ngơi, giảm đi trong quá trình vận động và biến mất trong khi ngủ
Biên độ tăng lên do căng thẳng cảm xúc hoặc mệt mỏi
Run thường xuất hiện ở cổ tay và ngón tay, đôi khi xuất hiện khi ngón tay cái di chuyển ngược hướng ngón trỏ (lăn viên thuốc), như khi cuộn một viên thuốc trong tay hoặc xử lý một vật nhỏ.
Thông thường, tay hoặc chân bị ảnh hưởng đầu tiên, thường là bất đối xứng. Hàm và lưỡi cũng có thể bị ảnh hưởng, nhưng tiếng nói không bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, giọng nói có thể trở nên giảm âm, đặc trưng đơn điệu, đôi khi nói lắp. Run có thể trở nên ít nổi bật hơn khi độ cứng tiến triển. Trong các dạng bệnh Parkinson chủ yếu là chậm động-đơ cứng, run khi nghỉ ngơi khó thấy hoặc không có.
Tăng trương lực cơ tiến triển độc lập với triệu chứng run ở nhiều bệnh nhân. Khi bác sĩ lâm sàng di chuyển một khớp cứng, xảy ra hiện tượng giật theo bán chu kỳ do cường độ của độ cứng thay đổi, gây ra hiệu ứng giống như bánh cóc (độ cứng bánh răng).
Giảm vận động và vận động chậm mang tính điển hình trong bệnh Parkinson. Vận động lặp đi lặp lại dẫn đến giảm biên độ tiến triển kéo dài hoặc kéo dài (giảm vận động) và vận động trở nên khó khăn.
Tăng trương lực cơ và giảm vận động có thể góp phần làm đau cơ và gây cảm giác mệt mỏi. Khuôn mặt bệnh nhân đông cứng dưới dạng “mặt nạ” (hypomimic), miệng mở và giảm nháy mắt. Tình trạng tăng tiết nước bọt có thể góp phần gây tàn tật.
Giảm vận động và kiểm soát kém ngọn chi gây ra triệu chứng viết chữ nhỏ và làm cho sinh hoạt hàng ngày càng lúc càng khó khăn.
Mất ổn định tư thế có thể phát triển muộn hơn trong bệnh Parkinson; Nếu xuất hiện khi khởi phát bệnh, nên nghi ngờ chẩn đoán thay thế. Bệnh nhân gặp khó khăn trong việc khởi đầu các động tác đi bộ, xoay vòng và dừng lại. Họ bước đi theo kiểu lê bước, các bước chân ngắn, tay giữ ở tư thế uốn cong lên eo, trong mỗi bước tiến, bệnh nhân không vung cánh tay, hoặc vung rất ít. Các bước có thể vô tình trở nên nhanh hơn, nhưng chiều dài các bước ngắn lại; sự thay đổi bất thường về dáng đi này thường là tiền triệu của hiện tượng đóng băng dáng đi (khi, không có cảnh báo, đi bộ và các động tác tự nguyện khác có thể đột ngột dừng lại). Bệnh nhân có xu hướng nghiêng về phía trước, hoặc sau do mất trọng tâm cơ thể, nguyên nhân do mất phản xạ tư thế. Tư thế bệnh nhân trở nên cúi gù.
Sa sút trí tuệ tiến triển ở khoảng một phần ba bệnh nhân, thường Bệnh Parkinson là trong giai đoạn muộn. Các yếu tố dự báo tiến triển sớm của bệnh là suy giảm khả năng cảm nhận không gian (ví dụ như lái xe bị lạc) và giảm khả năng nói trôi chảy.
Rối loạn giấc ngủ là triệu chứng phổ biến. Mất ngủ có thể là do tiểu đêm, hoặc do không có khả năng quay trở lại giường. Việc thiếu ngủ có thể gây trầm cảm và suy giảm nhận thức, và làm tăng quá mức cảm giác buồn ngủ ban ngày. Rối loạn hành vi giấc ngủ nhanh REM có thể xuất hiệnn; trong chứng rối loạn này, phát âm và các cử động chân tay không kiểm soát được, có thể bạo lực xảy ra trong giấc ngủ REM vì tình trạng tê liệt thường xảy ra trong giấc ngủ REM không có. Rối loạn hành vi giấc ngủ REM thường đi kèm với các dấu hiệu thoái hóa thần kinh ban đầu, chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu đồng nhân alpha, có thể báo trước và/hoặc làm tăng nguy cơ bị bệnh Parkinson, teo nhiều hệ thống hoặc sa sút trí tuệ có thể Lewy.
Các triệu chứng thần kinh không liên quan đến bệnh Parkinson thường tiến triển bởi bệnh lý synuclein xuất hiện ở các khu vực khác của hệ thần kinh trung ương, ngoại biên và thần kinh tự chủ.

Sau đây là các ví dụ:
Thoái hóa thần kinh ở gần như toàn bộ thần kinh giao cảm chi phối tim, góp phần gây hạ huyết áp tư thế đứng
Rối loạn vận động thực quản, góp phần gây triệu chứng khó nuốt và tăng nguy cơ viêm phổi hít
Rối loạn vận động trực tràng, góp phần gây táo bón
Tiểu gấp và/hoặc ngắt quãng, có thể dẫn đến đái dầm (thường gặp)
Mất khứu giác (thường gặp)
Ở một số bệnh nhân, các triệu chứng này xuất hiện trước các triệu chứng vận động của Parkinson và thường xấu đi theo thời gian.
Viêm da tiết bã cũng là tình trạng rất phổ biến.

Chẩn đoán bệnh Parkinson
Chủ yếu đánh giá dựa vào lâm sàng, dựa trên các triệu chứng vận động
Chẩn đoán bệnh Parkinson chủ yếu dựa vào lâm sàng. Nghi ngờ Parkinson ở những bệnh nhân có run cơ một bên khi nghỉ, giảm vận động, hoặc tăng trương lực cơ. Trong quá trình làm test ngón tay chỉ mũi, triệu chứng run sẽ biến mất (hoặc giảm đi) tại chi đang được khám.