[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 1. Nhiễm độc giáp nặng và Bão giáp

Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch & Chú Giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 1. NHIỄM ĐỘC GIÁP NẶNG VÀ BÃO GIÁP
Severe Thyrotoxicosis and Thyroid Storm – Melissa G. Lechner and Trevor E. Angell
Endocrine Emergencies, Chapter 1, 3-16

NỘI DUNG CHƯƠNG

GIỚI THIỆU

Tình trạng thừa hormone tuyến giáp, còn được gọi là nhiễm độc giáp, bao gồm một loạt các dấu hiệu và triệu chứng. Nhiễm độc giáp và cường giáp có thể có sự khác biệt về mặt ngữ nghĩa nhưng thường được sử dụng thay thế cho nhau. Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc giáp nặng cần được đánh giá khẩn cấp và có thể cần nhập viện và can thiệp cấp cứu. Do đó, điều quan trọng là phải có khả năng nhận biết sự hiện diện của nhiễm độc giáp, biết các yếu tố gây bệnh, đánh giá mức độ nghiêm trọng của nó, và khi cần thiết, biết các khía cạnh quan trọng trong quản lý bệnh nhân mắc bệnh đe dọa tính mạng.

Bão giáp là một hội chứng lâm sàng của nhiễm độc giáp mất bù, trong đó các cơ chế sinh lý bù trừ đã bị quá tải. Đây được coi là một cấp cứu nội tiết do tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao, và trước khi có sự sẵn có của chăm sóc tích cực tiên tiến và các can thiệp điều trị đa phương thức, tình trạng này luôn gây tử vong. Tiên lượng vẫn rất xấu đối với những bệnh nhân không được xác định và điều trị nhanh chóng. Trong lịch sử, các trường hợp bão giáp thường liên quan đến các can thiệp phẫu thuật, nhưng phần lớn các trường hợp được ghi nhận hiện nay là do các nguyên nhân nội khoa, liên quan đến nhiễm trùng tiềm ẩn, các biến cố tim mạch hoặc các tình trạng khác. Không phải tất cả bệnh nhân đều có chẩn đoán cường giáp từ trước, và bão giáp có thể xảy ra trong nhiều hoàn cảnh với vô số yếu tố khởi phát. Mặc dù hiếm gặp, bão giáp được ước tính chiếm từ 1% – 16% các trường hợp nhập viện vì nhiễm độc giáp, với các ước tính khác nhau giữa các nghiên cứu tùy thuộc vào phương pháp luận. Các nhà cung cấp dịch vụ y tế nên cảnh giác trong việc xác định những bệnh nhân có thể bị bão giáp và bắt đầu chăm sóc thích hợp.

Chương này cung cấp một bản tóm tắt về việc đánh giá và quản lý bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng và bão giáp, trong đó nhấn mạnh đến bão giáp do tầm quan trọng của việc nhận biết và điều trị tình trạng này.

Sinh lý bệnh của Nhiễm độc giáp và Bão giáp

Hormone tuyến giáp có tác dụng trên toàn cơ thể. Trong tình trạng nhiễm độc giáp, ảnh hưởng của việc dư thừa hormone tuyến giáp, đặc biệt là đối với tiêu hao năng lượng và hệ tim mạch, dẫn đến thay đổi chuyển hóa và huyết động mà cơ thể có thể bù trừ nhưng thiếu khả năng dự trữ để thích ứng với các căng thẳng bổ sung.

Dư thừa hormone tuyến giáp, chủ yếu thông qua các hoạt động tại nhân của triiodothyronine (T3) trên sự phiên mã gen và sửa đổi sau dịch mã, gây ra tăng co bóp cơ tim và cung lượng tim (CO). Các gen tim được điều hòa tăng bao gồm chuỗi nặng myosin, các kênh kali phụ thuộc điện thế và ATPase canxi của lưới cơ tương. T3 cũng trực tiếp gây giãn cơ trơn mạch máu và giãn mạch, được tăng cường thêm bởi nhu cầu loại bỏ nhiệt dư thừa tạo ra do sự điều hòa tăng của protein tách cặp-3, Na+/K+ ATPase, và tăng tiêu hao năng lượng. Giãn mạch trong nhiễm độc giáp gây ra tình trạng tưới máu tương đối không đủ cho tuần hoàn thận và tạng, dẫn đến tăng kích hoạt hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) và sau đó là tăng thể tích máu và tiền tải tim. Trạng thái ổn định mới được bù trừ này đặt một khối lượng công việc mãn tính lên hệ tim mạch. Do những thay đổi này, bệnh nhân nhiễm độc giáp thường có nhịp tim (HR) và nhịp thở lúc nghỉ tăng. Trong nhiễm độc giáp còn bù, da thường ấm và có thể đổ mồ hôi để tản nhiệt, nhưng không có sốt. Các dấu hiệu tim mạch bao gồm giảm kháng lực mạch máu hệ thống (SVR), tăng cung lượng tim và phân suất tống máu, và tăng áp lực động mạch phổi. Huyết áp tâm thu tăng trong khi huyết áp tâm trương và huyết áp động mạch trung bình giảm, dẫn đến tăng áp lực mạch. Bệnh nhân nhiễm độc giáp bị giảm khả năng gắng sức do không thể tăng thêm nhịp tim, cung lượng tim hoặc kháng lực mạch máu hệ thống như ở trạng thái bình giáp. Ngoài ra, yếu cơ là do sự dị hóa protein qua trung gian T3 và mất cơ xương, bao gồm cả cơ hoành.

Đánh giá bệnh nhân nhiễm độc giáp

Dấu hiệu và triệu chứng của Bão giáp

Việc đánh giá cấp cứu một bệnh nhân nhiễm độc giáp nên tiến hành tương tự như các bệnh nhân khác, với việc đánh giá khẩn cấp tình trạng tim phổi, huyết động và thần kinh. Khám tổng quát ban đầu nên tìm cách xác định không chỉ sự hiện diện của nhiễm độc giáp mà còn cả những biểu hiện nghiêm trọng nhất của nó. Chúng bao gồm tăng thân nhiệt, thay đổi tri giác (ví dụ: lú lẫn, ngủ lịm, co giật, hôn mê), loạn nhịp tim nhanh, hoặc suy tim sung huyết (CHF; ví dụ: tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, phù chi dưới, phù phổi, gan sung huyết), và sự hiện diện của vàng da. Các biểu hiện khác có thể rõ ràng nhưng không nhất thiết chỉ ra bão giáp.

Biểu hiện của nhiễm độc giáp có thể bao gồm các triệu chứng kinh điển hoặc không điển hình. Ảnh hưởng của việc dư thừa hormone tuyến giáp lên cơ thể dẫn đến một số triệu chứng có thể dự đoán được. Không chịu được nóng, nhịp tim nhanh và/hoặc đánh trống ngực, run tay biên độ nhỏ ở cả hai bên, sụt cân, yếu cơ hoặc mệt mỏi, và khó thở khi gắng sức hoặc thở ngắn là tất cả các triệu chứng của nhiễm độc giáp từ trung bình đến nặng bất kể nguyên nhân. Khi khám thực thể, bệnh nhân không bị bão giáp thường không sốt nhưng da của họ ấm khi chạm vào do giãn mạch ở da. Nhịp tim lúc nghỉ có thể tăng nhẹ (80-100 nhịp mỗi phút [bpm]) hoặc nhịp tim nhanh (>100 bpm). Các ảnh hưởng tim mạch đáng kể hơn bao gồm loạn nhịp nhanh trên thất (SVT), đặc biệt là rung nhĩ (AF) với đáp ứng thất nhanh, hoặc các biểu hiện của suy tim. Không phải tất cả bệnh nhân có dấu hiệu suy tim đều bị giảm chức năng tâm thu, nhưng bệnh cơ tim với phân suất tống máu giảm đáng kể có thể xảy ra ở một tỷ lệ nhỏ. Ở những bệnh nhân có tiền sử loạn nhịp tim hoặc suy tim, đây có thể là những dấu hiệu không đặc hiệu hoặc có thể biểu hiện sự xấu đi cấp tính. Trong một phân tích đoàn hệ hồi cứu, những bệnh nhân có tiền sử bệnh động mạch vành, rung nhĩ, bệnh mạch máu ngoại vi, suy thận, rối loạn tuần hoàn phổi hoặc bệnh van tim có nhiều khả năng bị sốc tim khi bị bão giáp. Ngoài ra, 45% bệnh nhân bão giáp phức tạp do sốc tim có chẩn đoán suy tim sung huyết từ trước.

Ít phổ biến hơn, các triệu chứng rõ ràng này của nhiễm độc giáp lại không có. Các triệu chứng có thể bị hạn chế, đặc biệt ở người lớn tuổi. Được gọi là cường giáp vô cảm (apathetic hyperthyroidism), ở những cá nhân này các triệu chứng có thể chỉ bao gồm sụt cân, suy kiệt, mệt mỏi hoặc ngủ lịm. Ở những bệnh nhân đã dùng thuốc chẹn hệ thống β-adrenergic, các triệu chứng kinh điển như đánh trống ngực, run, hoặc kích động cũng có thể bị giảm nhẹ. Các biểu hiện hiếm gặp của nhiễm độc giáp bao gồm liệt chu kỳ do thay đổi chức năng kênh kali, ảnh hưởng đến chi dưới trước chi trên, các nhóm cơ gốc chi nhiều hơn ngọn chi, và thường không ảnh hưởng đến cơ hoành.

Nguyên nhân của Nhiễm độc giáp và Bão giáp

Thông tin bệnh sử, hoặc các dấu hiệu hay triệu chứng cụ thể, có thể gợi ý nguyên nhân cơ bản của nhiễm độc giáp. Các nguyên nhân phổ biến và quan trọng được trình bày trong Bảng 1.1. Một tuyến giáp to lan, không đau gợi ý bệnh Graves, và sự hiện diện của tiếng thổi tuyến giáp là dấu hiệu bệnh lý đặc trưng. Tương tự, sự hiện diện của lồi mắt hoặc các khía cạnh khác của bệnh mắt (phù quanh hốc mắt, phù kết mạc, chèn ép dây thần kinh thị giác) chỉ thấy trong bệnh Graves. Đau dữ dội ở tuyến giáp và các triệu chứng mới khởi phát gợi ý viêm tuyến giáp bán cấp; mang thai gần đây có thể chỉ ra viêm tuyến giáp sau sinh; và sự hiện diện của một nhân giáp lớn có thể là một nhân hoạt động tự chủ. Các nguyên nhân gây viêm tuyến giáp do điều trị bao gồm tiếp xúc với iod (bao gồm cả thuốc cản quang chứa iod), nhiễm độc giáp do amiodarone (AIT), lithium, thuốc ức chế tyrosine kinase, và các tác nhân trị liệu miễn dịch như chất ức chế thụ thể tử vong theo chương trình (PD)-1 và protein liên quan đến tế bào lympho T gây độc tế bào (CTLA)-4. Sự vắng mặt của bệnh lý tuyến giáp trong bối cảnh lâm sàng thích hợp có thể gợi ý bệnh nhân vô tình hoặc lén lút sử dụng hormone tuyến giáp, thường là T3 ngoại sinh nếu các triệu chứng nghiêm trọng. Cuối cùng, bệnh nhân đến khám vì bão giáp có thể không có chẩn đoán bệnh tuyến giáp đã biết trước đó (lên đến 30% bệnh nhân trong một loạt ca), và do đó sự nghi ngờ của bác sĩ lâm sàng về cường giáp tiềm ẩn là nguyên nhân của các biểu hiện lâm sàng là tối quan trọng.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Nếu nhiễm độc giáp trong bệnh viện bị nghi ngờ trên lâm sàng, xét nghiệm thyrotropin huyết thanh (hormone kích thích tuyến giáp; TSH) là xét nghiệm quan trọng nhất để xác định chẩn đoán này một cách chắc chắn. Ở những bệnh nhân không có chẩn đoán bệnh tuyến giáp từ trước, việc đo thyroxine tự do (T4) cũng là một xét nghiệm thực tế và hữu ích để chứng minh sự hiện diện và mức độ dư thừa hormone tuyến giáp. Tuy nhiên, mức độ dư thừa hormone tuyến giáp không hữu ích trong việc xác định bệnh nhân nào chỉ bị nhiễm độc giáp nặng và bệnh nhân nào bị bão giáp.

Khi nghi ngờ bão giáp, các xét nghiệm sinh hóa khác sẽ giúp xác định sự tồn tại của suy đa cơ quan và/hoặc sự hiện diện của các tình trạng cấp tính khác. Mặc dù thông tin xét nghiệm có thể hữu ích trong việc đánh giá những bệnh nhân này, không có xét nghiệm nào xác nhận hoặc loại trừ chẩn đoán bão giáp. Nhiều bất thường trong xét nghiệm, bao gồm tăng đường huyết nhẹ, tăng calci máu, thiếu máu hồng cầu bình thường, và tăng phosphatase kiềm, thường thấy trong nhiễm độc giáp. Bởi vì nồng độ creatinine huyết thanh giảm trong tình trạng nhiễm độc giáp, các nhà cung cấp dịch vụ y tế nên nhận ra rằng tổn thương thận cấp tính có thể bị đánh giá thấp. Mặc dù thường có tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) tăng nhẹ, các nghiên cứu đã chỉ ra tình trạng tăng đông tương đối và tăng nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân nhiễm độc giáp. Nồng độ transaminase tăng có thể có trong bão giáp phức tạp do rối loạn chức năng gan, và nồng độ bilirubin tăng là một phát hiện đặc biệt quan trọng, vì nó có liên quan đến các kết quả bất lợi trong bão giáp.

Bảng 1.1 Các nguyên nhân phổ biến và quan trọng của Nhiễm độc giáp

Tăng hormone không phải do bản thân tuyến giáp mà do mô ngoài tuyến giáp. HCG, Human chorionic gonadotropin; T3, triiodothyronine; TSH, hormone kích thích tuyến giáp.

Điều quan trọng là phải xác định các bệnh đồng thời có thể là yếu tố khởi phát của bão giáp. Ngoài việc khám thực thể kỹ lưỡng, các nguồn nhiễm trùng có thể được xác định thông qua phân tích nước tiểu, cấy máu, hình ảnh ngực và bụng, hoặc chọc dò tủy sống theo chỉ định lâm sàng. Các đánh giá nên bao gồm việc tìm kiếm hội chứng vành cấp tiềm ẩn, tăng đường huyết và ceton phù hợp với nhiễm toan ceton do đái tháo đường, và sử dụng ma túy (đặc biệt là cocaine và methamphetamine).

Chẩn đoán Bão giáp

Bão giáp là một chẩn đoán lâm sàng. Bệnh nhân nhập viện bị nghi ngờ hoặc đã xác nhận nhiễm độc giáp nên được đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh để xác định những người bị mất bù lâm sàng, những người sẽ được định nghĩa là bị bão giáp. Việc đi đến một thỏa thuận tuyệt đối về chẩn đoán bão giáp ít quan trọng hơn việc xác định phân nhóm bệnh nhân nhiễm độc giáp có các đặc điểm của bão giáp, bởi vì những bệnh nhân này có nguy cơ mắc bệnh hoặc tử vong cao nhất và nên được điều trị khẩn cấp và có định hướng.

Theo truyền thống, bão giáp đã được công nhận là một hội chứng lâm sàng bao gồm nhiễm độc giáp, tăng thân nhiệt, thay đổi tri giác, và một biến cố khởi phát. Những phát hiện này, cùng với bằng chứng lâm sàng về suy tim sung huyết, xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất về các kết quả bất lợi tại bệnh viện và tử vong. Xác nhận sinh hóa về nhiễm độc giáp không cần thiết để chẩn đoán bão giáp và việc điều trị bão giáp nghi ngờ không nên bị trì hoãn để chờ kết quả xét nghiệm. Tuy nhiên, trong những trường hợp không rõ ràng, nồng độ TSH nên bị ức chế, xác nhận sự hiện diện của tình trạng dư thừa hormone tuyến giáp có ý nghĩa lâm sàng. Nồng độ TSH thường sẽ ở giới hạn phát hiện thấp nhất (ví dụ: <0,01 mIU/L) hoặc không thể phát hiện được. Nồng độ TSH giảm nhẹ (0,1-0,5 mIU/L) thường thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh không do tuyến giáp, hay “hội chứng bệnh bình giáp”, ít gợi ý đến bão giáp hơn. Mức độ tăng tuyệt đối của hormone tuyến giáp không dự đoán được sự hiện diện hay vắng mặt của bão giáp.