[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 40. Các rối loạn điện giải và nội tiết

SÁCH DỊCH “Y HỌC CHU PHẪU: QUẢN LÝ HƯỚNG ĐẾN KẾT QUẢ, ẤN BẢN THỨ 2”
Được dịch và chuyển thể sang tiếng Việt từ sách gốc “Perioperative Medicine: Managing for Outcome, 2nd Edition”
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Hiệu đính: Ts.Bs.Lê Nhật Huy

Chương 40. CÁC RỐI LOẠN NỘI TIẾT VÀ ĐIỆN GIẢI
Endocrine and Electrolyte Disorders  – Peter Inglis, Eugene W. Moretti and Duane J. Funk
Perioperative Medicine, 40, 587-606

GIỚI THIỆU

Các rối loạn điện giải và nội tiết trong giai đoạn chu phẫu là vấn đề mà các bác sĩ gây mê hồi sức phải đối mặt hàng ngày. Với tỷ lệ đái tháo đường và béo phì ngày càng tăng cùng mối liên hệ của chúng với việc gia tăng tỷ lệ bệnh tật trong giai đoạn chu phẫu, các bác sĩ lâm sàng cần có kỹ năng thành thạo trong việc quản lý những rối loạn này. Chương này thảo luận về cách quản lý các tình trạng này và các vấn đề nội tiết phổ biến khác như bệnh tuyến giáp và tranh luận xung quanh việc bổ sung corticosteroid trong giai đoạn chu phẫu. Cuối cùng, chương này đề cập đến nguyên nhân và cách quản lý một số rối loạn điện giải thường gặp.

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NỘI TIẾT

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Đái tháo đường là một bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi sự thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối từ tuyến tụy. Có ba loại đái tháo đường khác nhau. Mặc dù có thể xuất hiện ở bất kỳ độ tuổi nào, đái tháo đường type I thường khởi phát ở giai đoạn thanh thiếu niên. Nguyên nhân được cho là do sự phá hủy tự miễn các tế bào sản xuất insulin trong đảo tụy. Ở những người bệnh này có sự thiếu hụt insulin tuyệt đối và họ phụ thuộc vào insulin ngoại sinh để duy trì sự sống. Đái tháo đường type II là do kháng insulin, dẫn đến thiếu hụt insulin tương đối. Khởi phát thường ở tuổi trưởng thành, mặc dù dữ liệu dịch tễ gần đây cho thấy độ tuổi khởi phát trung bình đang giảm dần. Đái tháo đường type II là kết quả của một nhóm nguyên nhân không đồng nhất nhưng thường liên quan đến béo phì và mức insulin bất thường. Giống như nhiều bệnh hiện nay, có thể có yếu tố di truyền.

Đái tháo đường thai kỳ được định nghĩa là tình trạng không dung nạp carbohydrate bắt đầu hoặc được nhận biết lần đầu trong thai kỳ. Được cho là xảy ra ở 2%-9% tất cả các thai kỳ và liên quan đến tỷ lệ biến chứng đáng kể cho mẹ và thai nhi, như tình trạng vai khó sổ, gãy xương, liệt thần kinh và hạ đường huyết. Kết quả sức khỏe bất lợi lâu dài ở trẻ sơ sinh bao gồm tình trạng không dung nạp glucose kéo dài, béo phì và suy giảm khả năng trí tuệ. Đái tháo đường thai kỳ là yếu tố nguy cơ mạnh cho sự phát triển đái tháo đường sau này ở người mẹ.

Đái tháo đường đặc trưng bởi các biến chứng lâu dài liên quan đến vi mạch và đại mạch. Bệnh mạch máu này biểu hiện qua bệnh lý võng mạc, bệnh thần kinh và bệnh thận và là yếu tố nguy cơ lớn cho bệnh tim, đột quỵ, bệnh thận, mù lòa và cắt cụt chi không do chấn thương. Nguyên nhân của các biến chứng này là đa yếu tố và bao gồm quá trình glycosyl hóa protein và tổng hợp sorbitol do khử glucose, hoạt động như một độc tố mô.

Đối với việc quản lý người bệnh trong giai đoạn chu phẫu, bản thân đái tháo đường không phải là vấn đề quan trọng bằng mức độ rối loạn chức năng cơ quan cuối mà nó gây ra. Một số thử nghiệm lớn đã chứng minh rằng trong thời gian dài, kiểm soát đường huyết chặt chẽ, kiểm soát huyết áp chặt chẽ và hoạt động thể chất thường xuyên có thể trì hoãn các biến chứng vi mạch ở cả hai loại người bệnh đái tháo đường. Điều còn chưa rõ ràng là lợi ích của việc kiểm soát đường huyết trong giai đoạn chu phẫu.

Năm 1878, Claude Bernard mô tả tăng đường huyết đáp ứng với sốc xuất huyết. Hiện nay, người ta biết rõ rằng chấn thương và stress có thể gây tăng đường huyết do tiết glucagon, kháng insulin và không dung nạp glucose. Cái gọi là “tăng đường huyết do stress” này được bảo tồn theo tiến hóa và cung cấp cho cơ thể nguồn năng lượng nhanh trong thời kỳ stress. Trong một thời gian dài, tăng đường huyết do stress được chấp nhận vì được coi là phản ứng thích nghi mang tính tiến hóa đối với stress. Chỉ sau khi nhiều nghiên cứu trên người bệnh ở cả đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) và các khoa thường chứng minh được mối liên hệ giữa tăng đường huyết và kết quả điều trị bất lợi, các bác sĩ lâm sàng mới bắt đầu điều trị tình trạng này.

Có bằng chứng cho thấy tăng đường huyết trong giai đoạn chu phẫu làm suy giảm quá trình lành vết thương. Tác động insulin không đầy đủ trong giai đoạn hậu phẫu sớm dẫn đến suy giảm việc kết hợp hydroxyproline vào cấu trúc vết thương đang lành. Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm trên động vật đái tháo đường đã chứng minh rằng, ở động vật được điều trị insulin, mô đã sửa chữa có thể chịu đựng lực cơ học gấp ba lần so với vết mổ ở động vật không được điều trị insulin. Một nghiên cứu bổ sung trên mô hình đái tháo đường ở chuột cho thấy việc ức chế hoạt động insulin ức chế tổng hợp DNA và protein trong vết thương, dẫn đến giảm hoạt hóa nguyên bào sợi và tổng hợp collagen, đồng thời giảm sự tăng sinh mao mạch. Hiện nay, người ta ngày càng nhận thức được rằng kiểm soát đường huyết là yếu tố quan trọng trong việc duy trì quá trình sửa chữa và tái tạo mô khỏe mạnh trong giai đoạn chu phẫu.

Người bệnh đái tháo đường cũng có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ hậu phẫu cao hơn. Mức glucose cao cản trở chức năng miễn dịch bằng cách tăng độ kết dính bạch cầu trung tính, giảm hoạt động thực bào và giảm chức năng diệt khuẩn. Kiểm soát đường huyết rất quan trọng trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức khi người bệnh đặc biệt dễ bị nhiễm trùng. Raissas và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tiền cứu trên người bệnh đái tháo đường đang phẫu thuật tim. Những người bệnh này được phân ngẫu nhiên vào nhóm truyền insulin tích cực hoặc liệu pháp tiêu chuẩn. Kiểm soát glucose chặt chẽ trong phẫu thuật tim được phát hiện là cải thiện đáng kể chức năng bạch cầu.

Có một số nghiên cứu lâm sàng ủng hộ mối liên hệ giữa tăng đường huyết ngắn hạn và nguy cơ nhiễm trùng chu phẫu. Một nghiên cứu liên quan đến người bệnh đái tháo đường đang trải qua phẫu thuật mạch máu lớn hoặc các thủ thuật ổ bụng lớn cho thấy người bệnh đái tháo đường có tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện cao hơn khi nồng độ glucose huyết thanh của họ vượt quá 220mg/dL. Zerr và cộng sự đã tìm thấy mối liên hệ giữa nguy cơ nhiễm trùng và nồng độ glucose máu trung bình vào ngày hậu phẫu đầu tiên. Trong nghiên cứu đó, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ hậu phẫu là 1,3% ở những người bệnh có mức glucose từ 100 đến 150mg/dL so với 6,7% ở những người bệnh có mức glucose từ 250 đến 300mg/dL. Trong một nhóm tiền cứu gồm người bệnh đái tháo đường trải qua phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG), những người bệnh có nồng độ glucose trung bình vượt quá 200mg/dL trong 36 giờ hậu phẫu đầu tiên có nhiều khả năng phát triển biến chứng nhiễm trùng bao gồm nhiễm trùng vết thương ở chân và ngực. Trong một nghiên cứu tiền cứu tương tự liên quan đến 2467 người bệnh đái tháo đường trải qua phẫu thuật tim, việc truyền insulin liên tục dẫn đến giảm nồng độ glucose huyết thanh chu phẫu luôn dưới 200mg/dL, điều này dẫn đến giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng vết thương.

Nhiều nghiên cứu về kiểm soát glucose đã được thực hiện với các quần thể người bệnh từ người bệnh nặng, thai phụ đái tháo đường, người bệnh đái tháo đường trải qua phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể, và ở những người bị chấn thương não và thiếu máu cục bộ hệ thần kinh trung ương (CNS) toàn thể. Mặc dù một số nghiên cứu này đã chứng minh lợi ích với việc kiểm soát glucose chặt chẽ, có rất ít bằng chứng cho thấy kiểm soát đường huyết chặt chẽ có thể có lợi cho bất kỳ nhóm nào khác.

Năm 2001, Van Den Berghe và cộng sự đã công bố nghiên cứu đột phá về “Liệu pháp Insulin Tăng cường ở Người bệnh Nặng”. Điều này đã thay đổi mô hình từ việc dung nạp hoặc bình thường hóa mức glucose sang việc cố gắng duy trì “kiểm soát glucose chặt chẽ” (nồng độ glucose máu từ 80 đến 110mg/dL). Mặc dù việc giảm tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu tại một trung tâm này rất ấn tượng, 14 nghiên cứu tiếp theo không cho thấy lợi ích nào và gợi ý về tác hại với kiểm soát glucose chặt chẽ này do tỷ lệ hạ đường huyết cực kỳ cao.

Thiếu dữ liệu về quản lý tăng đường huyết trong thời kỳ phẫu thuật ở người bệnh đái tháo đường. Dựa trên các nghiên cứu ICU về liệu pháp insulin tăng cường, sự an toàn và hiệu quả của liệu pháp này đã được thử nghiệm ở người bệnh phẫu thuật. Phần lớn các nghiên cứu này đã được thực hiện trên người bệnh phẫu thuật tim vì lợi ích của việc truyền glucose-insulin-kali đối với tỷ lệ tử vong trong nhồi máu cơ tim cấp (mặc dù gần đây mối liên hệ này đã bị đặt nghi vấn).

Một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp các nghiên cứu về kiểm soát glucose chặt chẽ đã chứng minh giảm gần 50% tỷ lệ tử vong khi so sánh với kiểm soát glucose thông thường (<220mg/dL). Kết quả này hầu như hoàn toàn dựa trên một bài báo. Khó khăn trong việc diễn giải bằng chứng về lợi ích của việc kiểm soát glucose chặt chẽ và phẫu thuật tim là số lượng thử nghiệm lâm sàng được thực hiện tốt còn hạn chế, sự khác biệt đáng kể trong mức glucose mục tiêu và báo cáo các biện pháp kết quả. Phẫu thuật tim bị ảnh hưởng bởi những giai đoạn stress phẫu thuật mãnh liệt và do đó biến động lớn về mức glucose. Xem xét sự dao động mạnh về mức glucose và vấn đề về tác hại trong các nghiên cứu ICU về kiểm soát glucose chặt chẽ, có vẻ như nên tránh kiểm soát glucose chặt chẽ ở quần thể này và hướng tới bình thường đường huyết (nồng độ glucose máu <180mg/dL).

Ở người bệnh đái tháo đường trải qua phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể, có đủ dữ liệu để khuyến nghị duy trì mức glucose máu chu phẫu dưới 180mg/dL. Ở người bệnh không mắc đái tháo đường, dữ liệu không thuyết phục bằng và hầu hết các bác sĩ gây mê hài lòng với mức glucose huyết thanh dưới 200mg/dL, đặc biệt khi xem xét một nghiên cứu cho thấy người bệnh không đái tháo đường bị hạ đường huyết sau khi dùng tuần hoàn ngoài cơ thể khi truyền insulin liên tục trong phẫu thuật để duy trì đường huyết bình thường. Hình 40.1 trình bày thuật toán quản lý glucose chu phẫu ở cả người bệnh phẫu thuật tim và không phẫu thuật tim.