[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 11. Cơn Hạ Canxi Máu: Xử Trí Hạ Canxi Máu Cấp Tính Sau Phẫu Thuật và Lâu Dài

Stuart Campbell ■ Tara Corrigan ■ John P. Bilezikian ■ Alexander Shifrin

MỤC LỤC CHƯƠNG

Giới thiệu

Canxi là một đồng yếu tố thiết yếu cho nhiều phản ứng enzyme và là một cation quan trọng cho chức năng cơ. Hạ canxi máu là một biến chứng lớn, có khả năng đe dọa tính mạng sau phẫu thuật tuyến giáp và tuyến cận giáp. Hạ canxi máu được định nghĩa là nồng độ canxi toàn phần trong huyết thanh dưới ngưỡng bình thường (thường là 8,5 đến $10,5mg/dL$). Tuy nhiên, việc định nghĩa hạ canxi máu dựa trên giá trị canxi toàn phần giả định rằng các dạng canxi lưu hành khác nhau đều ở tỷ lệ thông thường. Trong những trường hợp này, dạng canxi có hoạt tính sinh lý, tức là canxi ion hóa, được phản ánh chính xác bằng phép đo canxi toàn phần. Canxi ion hóa chiếm khoảng 50% tổng lượng canxi huyết tương: 40% canxi huyết tương liên kết với protein huyết tương, chủ yếu là albumin, và 10% tạo phức với các anion như bicarbonate, sulfate, phosphate, lactate và citrate. Nồng độ albumin giảm sẽ làm giảm nồng độ canxi toàn phần mà không ảnh hưởng đến nồng độ canxi ion hóa, và do đó, không đi kèm với các dấu hiệu hoặc triệu chứng của hạ canxi máu. Trong những trường hợp này, phép đo canxi toàn phần không phản ánh chính xác phân suất ion hóa và một hệ số hiệu chỉnh được áp dụng. Cứ mỗi $g/dL$ albumin giảm xuống dưới giá trị chuẩn, $4g/L$, canxi toàn phần được điều chỉnh tăng lên $0,8mg/dL$. Để tránh việc tính toán này, có thể đo trực tiếp canxi ion hóa, nhưng nó đòi hỏi quy trình xử lý đặc biệt và một điện cực canxi ion hóa đã được hiệu chuẩn. Hầu hết các phòng xét nghiệm không được trang bị để đo trực tiếp canxi ion hóa một cách thường quy; do đó nồng độ canxi hiệu chỉnh được sử dụng thường xuyên hơn. Nồng độ Magie cũng đóng một vai trò quan trọng trong vấn đề này vì cation này cần thiết cho sự bài tiết bình thường của hormone tuyến cận giáp (PTH). Khi nồng độ Magie thấp, sự bài tiết PTH bị ức chế. Những bệnh nhân như vậy có thể biểu hiện các bất thường sinh hóa của suy tuyến cận giáp, cụ thể là hạ canxi máu và nồng độ PTH không thể phát hiện được. Ngoài ra, hạ magie máu còn liên quan đến sự đề kháng ngoại biên đối với các tác động của PTH lên thận và xương. Việc đo nồng độ magie huyết thanh và bổ sung magie về mức bình thường nếu thấp (trên $1,7mg/dL$) là một thành phần quan trọng trong điều trị bệnh nhân hạ canxi máu.

Nồng độ canxi thường được điều hòa bởi một cơ chế phản hồi ngược, theo đó PTH được bài tiết để đáp ứng với nồng độ canxi thấp, kích thích thận tái hấp thu canxi, hoạt hóa vitamin D để thúc đẩy hấp thu canxi từ chế độ ăn ở ruột, và kích thích quá trình hủy xương để giải phóng canxi. Ngược lại, nhưng ít quan trọng hơn nhiều từ quan điểm sinh lý, calcitonin được các tế bào C của tuyến giáp bài tiết để đáp ứng với nồng độ canxi cao, kích thích sự lắng đọng canxi ở xương và giảm tái hấp thu canxi ở đường tiêu hóa và thận. Quan trọng hơn là phản ứng của trục cận giáp đối với tình trạng tăng canxi máu, trong đó PTH bị ức chế ngay lập tức và các đặc tính sinh lý đó bị đảo ngược.

Cơ chế đằng sau tình trạng hạ canxi máu thoáng qua sau phẫu thuật cắt tuyến cận giáp là sự rối loạn điều hòa của vòng phản hồi canxi do tình trạng cường cận giáp kéo dài có thể không phục hồi ngay lập tức. Hạ canxi máu sau phẫu thuật tuyến cận giáp thường là thoáng qua. Tình trạng hạ canxi máu kéo dài hơn sau phẫu thuật tuyến cận giáp có thể do “hội chứng xương đói”. Hội chứng này mô tả một giai đoạn tích lũy canxi nhanh chóng ở xương ở những bệnh nhân có bệnh xương do tuyến cận giáp từ trước. Tình trạng hạ canxi máu liên quan đến hội chứng xương đói kéo dài cho đến khi hệ xương tự bổ sung đủ canxi. Quá trình này có thể mất vài ngày hoặc vài tháng.

Trong bài tổng quan về 1112 ca phẫu thuật cổ hai bên trong khoảng thời gian 17 năm, Allendorf và cộng sự đã báo cáo tình trạng hạ canxi máu thoáng qua ở 1,8% bệnh nhân. Dữ liệu gần đây hơn từ Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Nội tiết Hợp tác (CESQIP) ước tính tỷ lệ hạ canxi máu sau phẫu thuật trong cường cận giáp nguyên phát là 10,5% sau phẫu thuật tuyến cận giáp tái phát nhưng chỉ 2,4% sau lần phẫu thuật đầu tiên. Ở mức độ cực đoan, hạ canxi máu sau phẫu thuật có thể là vĩnh viễn do loại bỏ toàn bộ mô tuyến cận giáp và/hoặc hy sinh nguồn cung cấp mạch máu của nó. Suy tuyến cận giáp vĩnh viễn được cho là xảy ra ở 1,6% bệnh nhân trải qua phẫu thuật cổ.

Vì phẫu thuật tuyến giáp là một thủ thuật phổ biến hơn, suy tuyến cận giáp thoáng qua hoặc vĩnh viễn xảy ra thường xuyên hơn so với sau phẫu thuật tuyến cận giáp. Nguyên nhân của hạ canxi máu sau phẫu thuật cắt tuyến giáp là do “choáng” hoặc thiếu máu cục bộ đến cả bốn tuyến cận giáp hoặc vô tình cắt bỏ hoặc làm mất mạch máu nuôi, hoặc tự ghép tuyến cận giáp thất bại. Cụ thể đối với phẫu thuật tuyến giáp, suy tuyến cận giáp thoáng qua xảy ra ở khoảng 23% đến 38% bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, với khoảng 7% đến 14% cần bổ sung canxi lâu dài. Suy tuyến cận giáp vĩnh viễn được báo cáo là từ 0,12% đến 5,8%. Các yếu tố nguy cơ gây hạ canxi máu sau phẫu thuật tuyến giáp bao gồm phẫu thuật điều trị bệnh Graves, viêm tuyến giáp lympho bào (viêm tuyến giáp Hashimoto), phẫu thuật cổ hai bên, phẫu thuật lại, và phẫu thuật vì bệnh ác tính cũng như chuyên môn và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Kinh nghiệm của phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng nhất trong sự thành công của ca phẫu thuật và giảm tỷ lệ suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật cắt tuyến giáp hoặc cắt tuyến cận giáp. Các nghiên cứu của Sosa và cộng sự và Aspinall và cộng sự đã chứng minh rằng một phẫu thuật viên có khối lượng công việc lớn là người thực hiện hơn 50 ca phẫu thuật cắt tuyến cận giáp và cắt tuyến giáp mỗi năm.

Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng kinh điển của hạ canxi máu là sự kích thích thần kinh-cơ của cả dây thần kinh cảm giác và vận động. Hạ canxi máu làm giảm ngưỡng kích hoạt của tế bào thần kinh, dẫn đến tăng kích thích và co thắt cơ (tetany). Các triệu chứng tăng kích thích thần kinh có thể dao động từ các dấu hiệu tương đối lành tính, chẳng hạn như dị cảm, tê, ngứa ran và co thắt cơ, đến tình trạng tetany đe dọa tính mạng, cụ thể là co thắt phế quản do tim, co thắt thanh quản và rối loạn nhịp tim. Để ngăn ngừa sự phát triển của các di chứng đe dọa tính mạng của hạ canxi máu, điều quan trọng là phải nhận biết và điều trị các triệu chứng nhẹ và ban đầu của hạ canxi máu như ngứa ran và co giật quanh miệng, tê và yếu ở bàn tay và bàn chân. Nếu không được điều chỉnh, các triệu chứng này nhanh chóng tiến triển thành chuột rút và co thắt cơ ở các chi kèm theo choáng váng, nhịp tim chậm và co giật. Các triệu chứng nhận thức đi kèm như lú lẫn, lo âu, khó chịu và ảo giác cũng được quan sát thấy. Các triệu chứng tim mạch cũng phổ biến trong hạ canxi máu, chẳng hạn như nhịp tim chậm, hạ huyết áp và rối loạn nhịp tim. Các biểu hiện lâm sàng khác bao gồm co giật, phù gai thị và rối loạn tâm thần.

Thăm khám thực thể

Hạ canxi máu sau phẫu thuật có thể được phát hiện khi thăm khám thực thể bằng cách quan sát các biểu hiện của tăng kích thích thần kinh-cơ, các bất thường về tim mạch và các rối loạn tâm thần. Tăng kích thích thần kinh-cơ thường biểu hiện với các dấu hiệu kinh điển là dấu hiệu Chvostek và dấu hiệu Trousseau. Dấu hiệu Chvostek được thực hiện bằng cách gõ nhẹ vào dây thần kinh mặt khoảng 2 cm trước lỗ tai ngoài. Kết quả là co giật cùng bên của mặt. Dấu hiệu Trousseau được gợi ra bằng cách bơm phồng băng đo huyết áp cao hơn một chút so với huyết áp tâm thu trong 2 đến 3 phút. Kết quả dương tính sẽ được thấy bằng co thắt cổ tay, biểu hiện bằng sự gập cổ tay và các khớp bàn ngón với sự khép của ngón tay cái và các ngón tay. Trong khi dấu hiệu Chvostek có thể thấy ở 10% cá nhân có nồng độ canxi bình thường, dấu hiệu Trousseau đặc hiệu hơn nhiều cho hạ canxi máu. Những thay đổi về tim mạch có thể được thấy qua hạ huyết áp và những thay đổi trên điện tâm đồ (ECG). Khoảng QT kéo dài là dấu hiệu kinh điển nhất trên ECG nhưng đoạn ST cũng có thể tăng lên. Hiếm khi, hạ canxi máu có thể dẫn đến xoắn đỉnh, một dạng nhịp nhanh thất đa hình. Các rối loạn tâm thần cũng có thể được phát hiện với sự khó chịu và trầm cảm. Hiếm khi, rối loạn tâm thần có liên quan đến hạ canxi máu.