[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 17. Hội Chứng Carcinoid và Cơn Khủng Hoảng Carcinoid

Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch, Chú Giải, vẽ lược đồ: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 17. HỘI CHỨNG CARCINOID VÀ CƠN CARCINOID
Carcinoid Syndrome and Carcinoid Crisis 
Sarah M. Wonn and Rodney F. Pommier
Endocrine Emergencies, Chapter 17, 201-212

MỤC LỤC CHƯƠNG

Giới thiệu

U thần kinh nội tiết (Neuroendocrine tumors – NETs) là một loại bệnh ác tính hiếm gặp phát sinh dọc theo đường hô hấp-tiêu hóa. Gần đây, các khối u này được ghi nhận có tỷ lệ mắc mới đang gia tăng, đạt 6,98 trên 100.000 người mỗi năm. Thuật ngữ “carcinoid” được đặt ra lần đầu tiên vào năm 1907 là “karzinoide” và mô tả một loạt các vị trí nguyên phát của NETs. Các khối u này có đặc tính độc đáo là sản xuất một loạt các chất dẫn truyền thần kinh như serotonin và histamine, các peptide như trong hệ kinin-kallikrein, và catecholamine, cùng nhiều chất khác.

Hội chứng carcinoid là một tập hợp các triệu chứng (kinh điển là đỏ bừng mặt, tiêu chảy và co thắt phế quản) được cho là qua trung gian của các hormone khác nhau do NETs tiết ra. Hội chứng carcinoid xuất hiện ở 19% bệnh nhân NETs ở bất kỳ loại khối u nguyên phát nào, và 40% ở những người có NETs nguyên phát ở tá tràng, hỗng tràng hoặc hồi tràng. Cơ chế của hội chứng carcinoid vẫn chưa được hiểu đầy đủ, và dù vậy, cơn carcinoid được giả thuyết là một sự tiến triển của hội chứng carcinoid. Cơn carcinoid không có định nghĩa nào được chấp nhận rộng rãi, nhưng thường được định nghĩa là một dạng đe dọa tính mạng của hội chứng carcinoid với tình trạng huyết động không ổn định rõ rệt. Về mặt lịch sử, cơn carcinoid cũng được giả thuyết là do sự giải phóng ồ ạt các hormone như đã mô tả ở trên do tác dụng vận mạch của chúng.

Tài liệu về cơn carcinoid rất hạn chế do sự hiếm gặp của các khối u này và sự xuất hiện đột ngột của cơn. Cho đến nay, chỉ có bảy bài tổng quan hồi cứu tại một trung tâm và một bài tổng quan tiến cứu tại một trung tâm được công bố. Điều này đặt các bác sĩ lâm sàng trước thách thức phải chấp nhận ý kiến chuyên gia. Gần đây hơn, các nghiên cứu đã bắt đầu thách thức mô hình cho rằng cơn carcinoid là do sự giải phóng ồ ạt hormone như một sự tiến triển của hội chứng carcinoid, điều này sẽ được thảo luận trong chương này. Do sự đa dạng về nguồn gốc của NETs và sự khác biệt trong các cuộc phẫu thuật trong ổ bụng và tim, chương này sẽ không đề cập đến các phẫu thuật tim mà sẽ cố gắng tập trung cụ thể vào các phẫu thuật ổ bụng, mặc dù điều này có thể khó khăn trong bối cảnh các nghiên cứu hồi cứu nhỏ là tài liệu duy nhất có sẵn.

Như dự đoán từ việc thiếu định nghĩa đồng thuận và sự nghi vấn gần đây về mô hình của cơn carcinoid, có nhiều tranh cãi về việc quản lý cơn carcinoid. Hai lĩnh vực bất đồng tồn tại: thứ nhất, việc sử dụng các chất tương tự somatostatin (tức là octreotide) để dự phòng và điều trị, và thứ hai, việc sử dụng các chất chủ vận β-adrenergic. Hiểu biết của chúng ta về cơn carcinoid đã thay đổi nhiều trong những năm gần đây và vẫn còn nhiều điều cần tìm hiểu về sinh lý bệnh và các chiến lược điều trị của tình trạng cấp cứu nội tiết độc đáo này.

Định nghĩa

Hội chứng carcinoid được mô tả lần đầu tiên vào năm 1954 trong một loạt ca bệnh gồm 16 bệnh nhân. Trong loạt bài này, các phát hiện chính được mô tả là một khối u carcinoid ác tính có di căn đến gan, kèm theo phù phụ thuộc, tiêu chảy, sôi bụng, đau bụng, giãn rộng các mạch máu nhỏ trên da, đỏ bừng từng mảng đặc biệt, bệnh van tim phải, và các cơn hen phế quản. Trong công trình này, serotonin được cho là chất trung gian chính gây ra nhiều triệu chứng này. Cơn carcinoid lần đầu tiên được mô tả trong một báo cáo ca bệnh năm 1964 về một bệnh nhân bị trụy mạch ngoại biên, dẫn đến những khởi đầu của định nghĩa là “tụt huyết áp sâu ở bệnh nhân mắc hội chứng carcinoid ác tính đã được ghi nhận trong quá trình gây mê, sờ nắn khối u khi phẫu thuật, hoặc các đợt đỏ bừng tự phát.” Nguyên nhân của cơn vẫn chưa được biết và một lần nữa được cho là do serotonin, vì bệnh nhân không đáp ứng với norepinephrine và có đáp ứng với cyproheptadine, một chất kháng serotonergic.

Hiện tại, không có định nghĩa chặt chẽ nào về cơn carcinoid. Hầu hết các nghiên cứu định nghĩa cơn carcinoid là một sự thay đổi cấp tính với tình trạng huyết động không ổn định sâu sắc, đe dọa tính mạng, mặc dù mức độ triệu chứng và thời gian của cơn rất khác nhau. Các hướng dẫn đồng thuận, chẳng hạn như hướng dẫn được công bố bởi Hiệp hội U Thần kinh Nội tiết Bắc Mỹ (North American Neuroendocrine Tumor Society – NANETS) vào năm 2017, định nghĩa cơn là “sự khởi phát đột ngột của tình trạng huyết động không ổn định có thể xảy ra trong quá trình gây mê, phẫu thuật hoặc các thủ thuật xâm lấn khác.” Đã có bảy bài tổng quan hồi cứu và một nghiên cứu tiến cứu về bệnh nhân NETs trải qua phẫu thuật; các định nghĩa về cơn carcinoid của mỗi nghiên cứu được tóm tắt trong Bảng 17.1. Việc không có một định nghĩa được chấp nhận về cơn carcinoid đã tạo ra hai thách thức lớn. Thứ nhất, các nghiên cứu về cơn carcinoid rất khó so sánh trực tiếp, vì các tác giả khác nhau định nghĩa cơn carcinoid theo những cách khác nhau. Thứ hai, có rất nhiều báo cáo ca bệnh riêng lẻ về cơn carcinoid, nhưng chúng phải được diễn giải một cách thận trọng, vì không có định nghĩa được chấp nhận về cơn tồn tại.

Ngoài ra, việc định nghĩa cơn carcinoid đã bị thách thức bởi sinh lý bệnh chưa rõ ràng của nó. Về mặt lịch sử, cơn carcinoid được coi là một dạng cực đoan của hội chứng carcinoid với sự giải phóng ồ ạt các chất vận mạch, và một số tác giả vẫn định nghĩa cơn carcinoid là một dạng cực đoan của hội chứng carcinoid. Gần đây hơn, các nghiên cứu khác đã bắt đầu bác bỏ một cách có hệ thống lý thuyết này với thực tế là octreotide (một chất tương tự somatostatin gây ức chế tổng hợp và giải phóng hormone) không giúp ngăn ngừa hoặc điều trị cơn carcinoid. Thêm vào đó, một thử nghiệm tiến cứu từ năm 2019, thu thập nồng độ hormone trong phẫu thuật và dữ liệu về mạch máu phổi thông qua catheter động mạch phổi và chức năng tim thông qua siêu âm tim qua thực quản, đã phát hiện ra rằng cơn carcinoid phù hợp nhất với sốc phân bố, và nồng độ hormone trong phẫu thuật không tăng lên cùng với cơn.

Cũng có một cân nhắc về mặt đạo đức trong việc định nghĩa cơn carcinoid: không có đạo đức khi để một bệnh nhân chịu đựng 10 phút huyết động không ổn định, đe dọa tính mạng vì lợi ích của việc đáp ứng một định nghĩa về cơn carcinoid. Ngoài ra, một nghiên cứu được công bố vào năm 2013 đã phát hiện tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cao hơn ở những người có cơn trong phẫu thuật, và một nghiên cứu tiếp theo vào năm 2016 đã chứng minh rằng những người bị tụt huyết áp kéo dài hơn 10 phút có nhiều khả năng bị biến chứng sau phẫu thuật hơn, và những người được điều trị cơn kịp thời ít có khả năng bị cơn carcinoid hơn. Chúng tôi kêu gọi các hiệp hội chuyên ngành định nghĩa cơn carcinoid bằng một định nghĩa phù hợp về mặt lâm sàng, cho phép đảm bảo an toàn cho bệnh nhân đồng thời cho phép các nghiên cứu về tỷ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ, phòng ngừa và điều trị cơn carcinoid được diễn ra.

Bảng 17.1 Các định nghĩa về Cơn Carcinoid, Tỷ lệ mắc và Các yếu tố nguy cơ

Chú thích: bpm, nhịp mỗi phút; HTN, tăng huyết áp; SBP, huyết áp tâm thu.

Tỷ lệ mắc

Một tìm kiếm tài liệu về các cơn carcinoid cho thấy một số lượng đáng ngạc nhiên các báo cáo ca bệnh về cơn carcinoid trong quá trình gây mê và phẫu thuật, khám sức khỏe, hoặc các thủ thuật hoặc xét nghiệm chẩn đoán (như siêu âm tim, chụp nhũ ảnh, sinh thiết, hoặc các thủ thuật nội soi). Vì các báo cáo ca bệnh này thường không bao gồm bất kỳ định nghĩa nào về cơn carcinoid và không có mẫu số nào được đưa ra cho số lượng bệnh nhân trải qua các biến cố này, nên không thể xác định tỷ lệ mắc từ chúng. Ngoài ra, vì không có định nghĩa được chấp nhận về cơn carcinoid, các báo cáo ca bệnh riêng lẻ phải được diễn giải một cách thận trọng xem có phải là cơn carcinoid thực sự hay không.