[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 2. Nhiễm Độc Giáp Do Amiodaron

Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch & Chú Giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 2. NHIỄM ĐỘC GIÁP DO AMIODARON
Amiodarone-Induced Thyrotoxicosis – Anupam Kotwal and Marius N. Stan
Endocrine Emergencies, Chapter 2, 17-28

MỤC LỤC CHƯƠNG

Giới thiệu

Amiodarone là một acid benzofuranic có đặc tính chống loạn nhịp mạnh, chứa một lượng iod chiếm 37% trọng lượng của nó. Do đó, một viên nén 200 mg (liều duy trì hàng ngày điển hình) cung cấp khoảng 70 mg iod, trong đó 50% có sinh khả dụng. Điều này cần được xem xét trong bối cảnh lượng iod khuyến nghị hàng ngày là 150 mcg mỗi người.¹ Do đó, amiodarone gây ra rối loạn chức năng tuyến giáp ở 15% đến 20% các trường hợp, với tỷ lệ nhiễm độc giáp là khoảng 3% đến 9%. Suy giáp do amiodarone phổ biến hơn ở các vùng đủ iod và may mắn là dễ quản lý hơn so với tình trạng nhiễm độc giáp do amiodarone (AIT) ít gặp hơn. Cách tiếp cận AIT có những thách thức về phân loại, chẩn đoán và quản lý, và đôi khi tình trạng này dẫn đến các biến chứng đe dọa tính mạng. Điều này là do nhiều yếu tố, bao gồm việc sử dụng thuốc này ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch từ trước, thiếu một liệu pháp hiệu quả ổn định, thời gian bán thải kéo dài của amiodarone (2 đến 3 tháng), và thực tế là việc ngưng thuốc không phải lúc nào cũng khả thi trong bối cảnh các rối loạn nhịp đe dọa tính mạng kháng với các thuốc chống loạn nhịp thông thường.

AIT đặc biệt liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở người cao tuổi và ở những người có chức năng tâm thất suy giảm, có thể do sự kết hợp của rối loạn chức năng tim có từ trước và tình trạng nhiễm độc giáp cung lượng tim cao chồng lên, thúc đẩy suy tim ở những bệnh nhân này. Yiu và cộng sự đã chứng minh rằng AIT dự đoán một kết cục tim mạch bất lợi ở 31,6% và tử vong do tim mạch ở 12,6% những bệnh nhân này. Tương tự, O’Sullivan và cộng sự đã chứng minh rằng AIT có liên quan đến tỷ lệ tử vong chung là 10%, nhưng lên đến 50% ở những người bị suy tim tâm thu (phân suất tống máu thất trái dưới 45%). Những quan sát này phù hợp với các phát hiện gần đây ở Pháp, nơi AIT được chứng minh là nguyên nhân phổ biến nhất của cơn bão giáp ở những bệnh nhân nhập viện tại đơn vị chăm sóc tích cực (ICU). Từ quan điểm chung, bất kỳ bệnh nhân nào bị AIT đều có nguy cơ diễn tiến xấu đi vì nhiễm độc giáp có thể thúc đẩy rối loạn chức năng tim ngay cả ở những bệnh nhân không có triệu chứng, đặc biệt là ở những người có bệnh tim như suy tim tâm thu, rối loạn nhịp thất và bệnh tim bẩm sinh. Cách tiếp cận chung đối với AIT và vai trò của các phương thức điều trị cụ thể trong việc quản lý nó sẽ được thảo luận trong các phần dưới đây.

Cơ chế bệnh sinh và các phân typ

Amiodarone gây rối loạn chức năng tuyến giáp thông qua một hoặc sự kết hợp của các cơ chế sau: (1) các yếu tố nội tại của thuốc có tác dụng độc trực tiếp phụ thuộc liều lượng lên các tế bào nang tuyến giáp; và (2) tác động của iod bao gồm ức chế sự khử iod của thyroxine (T4) thành triiodothyronine (T3) nhưng còn bị ảnh hưởng bởi sự hiện diện hay không của bệnh tuyến giáp tự miễn hoặc các nhân tuyến giáp. Theo kinh điển, AIT đã được phân loại thành typ 1 hoặc typ 2, nhưng nhiều khi các trường hợp là hỗn hợp, đặc biệt là khi mới biểu hiện, như trong Bảng 2.1. AIT typ 1 được đặc trưng bởi cường giáp do iod gây ra do tổng hợp hormone quá mức, thường xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh tuyến giáp tiềm ẩn như bướu giáp nhân hoặc bệnh Graves tiềm ẩn. Ngược lại, AIT typ 2 được đặc trưng bởi viêm tuyến giáp phá hủy gây giải phóng hormone tuyến giáp quá mức và được báo cáo xảy ra ở những bệnh nhân có tuyến giáp bình thường hoặc bướu giáp nhỏ. AIT typ 1 được báo cáo phổ biến hơn ở các khu vực thiếu iod, trong khi AIT typ 2 phổ biến hơn ở các khu vực đủ iod, và là dạng AIT thường gặp nhất nói chung, chiếm 79% các trường hợp trong một chuỗi nghiên cứu lớn. Tuy nhiên, sự phân chia rõ ràng này không rõ ràng trong nhiều trường hợp có vẻ như có biểu hiện hỗn hợp với sự kết hợp của các đặc điểm chẩn đoán và có lẽ là cơ chế bệnh sinh hỗn hợp của cả AIT typ 1 và typ 2.

Đánh giá chẩn đoán và phân loại

Do tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp cao, bệnh nhân được điều trị bằng amiodarone nên được sàng lọc rối loạn chức năng tuyến giáp bằng cách theo dõi các xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TFTs). Hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) năm 2016 về Chẩn đoán và Quản lý Cường giáp và các Nguyên nhân khác của Nhiễm độc giáp đề nghị theo dõi TFTs trước khi bắt đầu điều trị và sau 3 tháng đầu tiên kể từ khi bắt đầu dùng amiodarone, và sau đó định kỳ mỗi 3 và 6 tháng. Điều quan trọng là tránh chẩn đoán rối loạn chức năng tuyến giáp khi xét nghiệm sớm sau khi bắt đầu dùng amiodarone, vì nó gây ra những thay đổi thoáng qua trong TFTs ở nhiều bệnh nhân. Nó gây ra những thay đổi này bằng cách ức chế hoạt động của enzyme 5′-deiodinase typ 1, do đó làm giảm sự chuyển đổi T4 thành T3 ở ngoại vi và giảm độ thanh thải của cả T4 và T3 đảo (rT3). Do đó, nồng độ T4 và rT3 trong huyết thanh tăng lên và nồng độ T3 trong huyết thanh giảm từ 20% đến 25%. Sau đó, cơ chế phản hồi ngược dẫn đến tăng hormone kích thích tuyến giáp (TSH), làm tăng sản xuất hormone tuyến giáp ở một tuyến giáp khỏe mạnh và trạng thái cân bằng được phục hồi với sự bình thường hóa của TSH. Những thay đổi này thường giải quyết trong vòng 3 đến 6 tháng đầu tiên. Do đó, chẩn đoán suy giáp nên được thực hiện dựa trên các xét nghiệm chức năng tuyến giáp được lấy sau 3 đến 6 tháng điều trị bằng amiodarone. Tuy nhiên, chẩn đoán AIT có thể được thực hiện sớm hơn nếu có những thay đổi sinh hóa của nhiễm độc giáp và chúng rõ ràng, chẳng hạn như TSH không thể phát hiện được và T4/T3 tăng cao. Mặc dù bệnh nhân có thể có các đặc điểm lâm sàng tương tự như bất kỳ dạng nhiễm độc giáp nào khác, nhưng có những đặc điểm lâm sàng có thể là duy nhất đối với AIT. Tác dụng của amiodarone có thể ngăn chặn sự xuất hiện của nhịp tim nhanh có triệu chứng. Ngoài ra, có khả năng cao hơn về nhiễm độc giáp thờ ơ, trong đó các đặc điểm giao cảm điển hình của nhiễm độc giáp không có nhưng bệnh nhân bị sụt cân, yếu cơ và chức năng tim xấu đi, một mối lo ngại đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi. Một số bệnh nhân có thể chỉ biểu hiện với tình trạng giữ nước ngày càng tồi tệ, suy tim sung huyết, tái phát rối loạn nhịp tiềm ẩn sau một thời gian yên tĩnh, hoặc có thể phát triển một rối loạn nhịp mới, điều này cần làm dấy lên lo ngại về AIT.

Bảng 2.1 So sánh các loại nhiễm độc giáp do Amiodarone

AIT, Nhiễm độc giáp do Amiodarone; CFDS, siêu âm Doppler màu; FDA, Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm.

XÉT NGHIỆM

AIT biểu hiện với các đặc điểm xét nghiệm điển hình của nhiễm độc giáp là TSH bị ức chế và hormone tuyến giáp T4 và/hoặc T3 tăng cao. Nhiễm độc giáp dưới lâm sàng cũng có thể xuất hiện trong các trường hợp nhẹ khi T3/T4 vẫn bình thường kèm theo TSH bị ức chế. Do amiodarone không ảnh hưởng đến nồng độ globulin gắn hormone tuyến giáp (TBG) trong huyết thanh, những thay đổi về nồng độ T4 tự do và T3 tự do phản ánh những thay đổi của T4 toàn phần và T3 toàn phần. Điều quan trọng là phải loại trừ bệnh không do tuyến giáp hoặc các loại thuốc (heparin, dopamine, glucocorticoid và biotin) là nguyên nhân duy nhất gây ra các bất thường trong xét nghiệm tuyến giáp trước khi chẩn đoán AIT. Bệnh nhân AIT, đặc biệt là những người nhập viện, cũng có thể mắc đồng thời bệnh không do tuyến giáp, làm giảm nồng độ T3; do đó, nồng độ này có thể bình thường khi có sự kết hợp của AIT và bệnh không do tuyến giáp. Tỷ lệ T3/T4, có xu hướng cao hơn ở những bệnh nhân cường giáp tự miễn so với viêm tuyến giáp phá hủy, không hữu ích trong việc chẩn đoán AIT do sự ức chế khử iod của T4 liên quan đến amiodarone. Cần thực hiện xét nghiệm tìm nguyên nhân tự miễn vì sự hiện diện của kháng thể kháng thụ thể TSH cho thấy bệnh Graves tiềm ẩn, do đó phân loại AIT là typ 1; kháng thể kháng thyroperoxidase (TPO) thường dương tính trong AIT typ 1, nhưng không phải là dấu hiệu đặc trưng hoặc cần thiết cho chẩn đoán này (Bảng 2.1). Nồng độ Interleukin-6 (IL-6) trước đây được cho là giúp chẩn đoán AIT nhưng xét nghiệm này hiện không được thực hiện thường quy vì nhiều trường hợp có giá trị IL-6 trùng lặp và sự phân biệt dường như không đủ nhạy và đặc hiệu.