[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 5. Viêm tuyến giáp sinh mủ cấp tính

Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch & Chú Giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 5. VIÊM TUYẾN GIÁP SINH MỦ CẤP TÍNH
Acute Suppurative Thyroiditis – Sara Ahmadi and Erik K. Alexander
Endocrine Emergencies, Chapter 5, 51-56

NỘI DUNG CHƯƠNG

Tổng quan

Viêm tuyến giáp sinh mủ cấp tính (Acute suppurative thyroiditis – AST) là một bệnh lý hiếm gặp với tỷ lệ mắc từ 0,1% đến 0,7% trong tổng số các bệnh lý tuyến giáp. Do tuyến giáp có khả năng kháng lại nhiễm trùng nhờ các yếu tố bảo vệ, bao gồm hàm lượng iod cao, hệ thống mạch máu phong phú, dẫn lưu bạch huyết rộng khắp và có vỏ bao, nên AST cực kỳ hiếm gặp. Do đó, y văn chủ yếu là các báo cáo ca bệnh, và chưa có các hướng dẫn hoặc thử nghiệm lâm sàng nào được thiết lập về chẩn đoán và quản lý bệnh nhân mắc AST.

AST là một cấp cứu nội tiết có khả năng đe dọa tính mạng và cũng có thể liên quan đến tỷ lệ tử vong cao ở một số bệnh nhân. Các biến chứng tiềm tàng có thể xảy ra khi áp xe lan rộng hoặc vỡ ở bệnh nhân AST, dẫn đến rò thực quản hoặc khí quản, viêm tắc tĩnh mạch cảnh, viêm trung thất hoại tử lan xuống, hoặc nhiễm trùng huyết. Một nguyên tắc cốt lõi là chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp là những yếu tố then chốt để đạt được thành công trong việc quản lý bệnh nhân AST.

Trong nhiều trường hợp, một yếu tố thuận lợi gây ra viêm tuyến giáp sinh mủ được xác định, bao gồm tình trạng suy giảm miễn dịch, rò xoang lê (pyriform sinus fistula – PSF), chấn thương cổ, lây lan qua đường bạch huyết hoặc đường máu (ví dụ: thuyên tắc nhiễm trùng), sự xâm nhập trực tiếp vào tuyến giáp (ví dụ: qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ [FNA] hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm), vỡ thực quản, hoặc áp xe sau họng. Một loạt các mầm bệnh vi sinh vật đã được báo cáo ở những bệnh nhân bị viêm tuyến giáp sinh mủ, bao gồm cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm, cũng như nấm, Nocardia, và cả vi khuẩn lao.

Nhiễm khuẩn

Hầu hết bệnh nhân bị viêm tuyến giáp sinh mủ cấp tính được phát hiện có nguyên nhân do vi khuẩn, và có các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng bao gồm sưng, đỏ, nóng, đau ở vùng cổ và sốt. Tác nhân vi khuẩn phổ biến nhất gây viêm tuyến giáp sinh mủ là các vi khuẩn Gram dương như loài Staphylococcus và Streptococcus. Tuy nhiên, viêm tuyến giáp sinh mủ do các vi sinh vật Gram âm cũng đã được báo cáo. Ngoài ra, có các báo cáo về viêm tuyến giáp sinh mủ do nhiễm Brucella, cũng như nhiễm Escherichia coli do lây lan theo đường máu từ nhiễm trùng đường tiết niệu. Cuối cùng, Salmonella cũng là một tác nhân gây bệnh đã được ghi nhận cũng như vi khuẩn Porphyromonas.

Nhiễm nấm

Nhiễm trùng tuyến giáp do tác nhân nấm là không phổ biến, nhưng đứng thứ hai trong số các nguyên nhân gây viêm tuyến giáp nhiễm trùng. Viêm tuyến giáp sinh mủ cấp tính do nấm chủ yếu được báo cáo ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch. Cụ thể, viêm tuyến giáp do nấm đã được mô tả do Aspergillus, Candida, Cryptococcus, và Coccidioides immitis.

Aspergillus là loại nấm gây viêm tuyến giáp được báo cáo phổ biến nhất. Bệnh thường thấy nhất ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch có nhiễm Aspergillus lan tỏa. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp có thể thay đổi ở những bệnh nhân bị viêm tuyến giáp sinh mủ do Aspergillus. Biểu hiện phổ biến nhất trong bối cảnh này là đau và sưng cổ cấp tính kèm theo các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm độc giáp. Điều này có thể khiến việc chẩn đoán phân biệt với viêm tuyến giáp u hạt bán cấp trở nên khó khăn, vì bệnh này cũng gây đau. Biểu hiện lâm sàng của viêm tuyến giáp do Aspergillus dưới dạng một khối u ngày càng lớn do áp xe cũng đã được báo cáo.

Nhiễm trùng u hạt

Viêm tuyến giáp nhiễm trùng u hạt rất hiếm gặp, đặc biệt là ở các nước phát triển. Hai tác nhân gây bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất gây ra bệnh tuyến giáp u hạt là Mycobacterium tuberculosis và Nocardia. Bệnh nhân có tổn thương lao ở tuyến giáp thường biểu hiện với một khối u ở cổ ngày càng lớn như một phần của bệnh lao lan tỏa, mặc dù bệnh nhân thường ở trạng thái bình giáp. Các biểu hiện ít phổ biến hơn của tổn thương lao ở tuyến giáp là áp xe lao cấp tính và cường giáp mới khởi phát, cũng như suy giáp do phá hủy tuyến. Bệnh nhân có tổn thương lao ở tuyến giáp thường có các biểu hiện bán cấp tương tự như viêm tuyến giáp u hạt cấp tính (viêm tuyến giáp De Quervain). Đối với bệnh này, chẩn đoán phải được thực hiện bằng xét nghiệm mô bệnh học, nhuộm kháng acid-cồn (AFB), và nuôi cấy vi sinh vật, thường ở một bệnh nhân đã biết mắc bệnh M. tuberculosis lan tỏa.

Bệnh do Nocardia (Nocardiosis) thường biểu hiện nhất với bệnh ở phổi. Tuy nhiên, các vị trí nhiễm Nocardia ngoài phổi bao gồm hệ thần kinh trung ương và mô mềm. Tổn thương tuyến giáp do nhiễm Nocardia là cực kỳ hiếm. Phần lớn bệnh nhân mắc nocardiosis bị ức chế miễn dịch, thường do nhiễm HIV hoặc ghép tạng. Chẩn đoán thường được thực hiện dựa trên bức tranh lâm sàng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mà Nocardia đã được xác định, vì Nocardia là một tác nhân gây bệnh cực kỳ khó nuôi cấy.

Xét nghiệm và Chẩn đoán hình ảnh cho Viêm tuyến giáp sinh mủ cấp tính

Khi nghi ngờ, đánh giá xét nghiệm ban đầu ở bệnh nhân có khả năng bị AST nên bao gồm đo công thức máu toàn bộ (CBC) với công thức bạch cầu, bảng xét nghiệm chuyển hóa toàn diện (CMP), xét nghiệm chức năng tuyến giáp hàng loạt, tốc độ lắng hồng cầu (ESR) và protein phản ứng C (CRP), phân tích nước tiểu, và cấy nước tiểu, cũng như cấy máu và cấy nấm kèm kháng sinh đồ. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp hàng loạt được khuyến nghị vì viêm tuyến giáp sinh mủ có thể liên quan đến nhiễm độc giáp cấp tính thứ phát sau sự giải phóng thyroxine và triiodothyronine đã được tạo sẵn do sự phá hủy cấp tính của các nang tuyến giáp. Các xét nghiệm bổ sung có thể phù hợp dựa trên các phát hiện lâm sàng và khám thực thể.

Điều quan trọng là phải phân biệt viêm tuyến giáp sinh mủ cấp tính với các nguyên nhân khác gây sưng và đau cổ cấp tính (ví dụ: áp xe cơ ức đòn chũm, xuất huyết hoặc áp xe tuyến cận giáp, hạch bạch huyết hóa mủ, nhiễm trùng nang giáp lưỡi, áp xe sau họng, viêm tuyến giáp bán cấp, ung thư tuyến giáp ác tính, xuất huyết nhân/nang tuyến giáp).¹

Siêu âm (US) và chụp cắt lớp vi tính (CT) là hai trong số các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán viêm tuyến giáp sinh mủ cấp tính. Tuy nhiên, chụp CT có thể có tiện ích hạn chế trong giai đoạn đầu của viêm tuyến giáp, vì các phát hiện hình ảnh trên phim CT trong giai đoạn đầu của AST là các vùng giảm đậm độ và sưng nhẹ thùy tuyến, cả hai đều không đặc hiệu. Siêu âm thường được ưu tiên hơn như một phương pháp chẩn đoán hình ảnh, và có khả năng chẩn đoán viêm tuyến giáp sinh mủ cấp tính tốt hơn trong giai đoạn đầu. Các phát hiện hình ảnh siêu âm ở giai đoạn này bao gồm việc xác định các vùng giảm âm trong tuyến giáp, phát hiện các khoảng giảm âm quanh tuyến giáp, và sự xóa mờ các mặt phẳng giữa mô quanh tuyến giáp và tuyến giáp.

Việc phân biệt viêm tuyến giáp sinh mủ cấp tính với viêm tuyến giáp đau bán cấp (viêm tuyến giáp De Quervain) trong giai đoạn đầu có thể là một thách thức và do đó, có thể dẫn đến việc kê đơn prednisone, một loại thuốc có thể điều trị hiệu quả viêm tuyến giáp De Quervain nhưng lại có tác động bất lợi và làm nặng thêm các triệu chứng lâm sàng của bệnh sinh mủ cấp tính. Viêm tuyến giáp đau bán cấp tương đối phổ biến, và nó liên quan đến cảm giác khó chịu ở vùng cổ trước trên tuyến giáp, cũng như tăng số lượng bạch cầu, ESR, và CRP tương tự như viêm tuyến giáp sinh mủ cấp tính. Xạ hình iod sẽ không hữu ích để phân biệt hai phân nhóm viêm tuyến giáp này trong bối cảnh nhiễm độc giáp, vì cả hai đều cho thấy độ tập trung iod phóng xạ thấp, thường dưới 1%. Siêu âm và FNA bất kỳ khối u hoặc tụ dịch nào là phương pháp hữu ích nhất để phân biệt giữa hai phân nhóm viêm tuyến giáp này. Siêu âm tuyến giáp thường cho thấy cấu trúc không đồng nhất lan tỏa với dòng chảy mạch máu cường độ thấp trong viêm tuyến giáp đau bán cấp.

Phim CT và hình ảnh siêu âm trong giai đoạn cấp tính, có triệu chứng của viêm tuyến giáp sinh mủ thì đặc hiệu hơn. Trong một nghiên cứu trên 60 bệnh nhân, phim CT được thực hiện trong giai đoạn cấp tính đã cho thấy sự hình thành áp xe, phù nề vùng hạ họng cùng bên, và giảm đậm độ tuyến giáp lần lượt ở 97%, 83%, và 76% bệnh nhân. Sưng tuyến giáp và sự dịch chuyển/biến dạng tuyến giáp do hình thành áp xe là những phát hiện ít phổ biến hơn, được thấy lần lượt ở 38% và 41% bệnh nhân. Nghiên cứu này cũng đã kiểm tra vai trò của siêu âm tuyến giáp trong giai đoạn cấp tính của bệnh. Sự hình thành áp xe, các vùng giảm âm trong tuyến giáp, và các khoảng giảm âm quanh tuyến giáp với sự xóa mờ mặt phẳng giữa mô quanh tuyến giáp và tuyến giáp được thấy lần lượt ở 81%, 94%, và 88% bệnh nhân.