[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 6. Liệt Chu Kỳ Nhiễm Độc Giáp: Tổng quan và đề xuất điều trị

Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch & Chú Giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 6. LIỆT CƠ CHU KỲ NHIỄM ĐỘC GIÁP: TỔNG QUAN VÀ ĐỀ XUẤT ĐIỀU TRỊ
Thyrotoxic Periodic Paralysis: A Review and Suggestions for Treatment – Svetlana L. Krasnova, Arthur Topilow, Jan Calissendorff and Henrik Falhammar
Endocrine Emergencies, Chapter 6, 57-70

NỘI DUNG CHƯƠNG

Giới thiệu

Liệt chu kỳ do nhiễm độc giáp (Thyrotoxic periodic paralysis – TPP) được xem là một cấp cứu nội thần kinh và nội tiết. Đây là một biến chứng hiếm gặp, có khả năng gây tử vong của tình trạng nhiễm độc giáp, đặc trưng bởi tình trạng hạ kali máu ở nhiều mức độ khác nhau và liệt cơ do sự dịch chuyển ồ ạt của kali vào nội bào.¹ Bệnh nhân TPP thường tìm đến khoa cấp cứu (emergency department – ED), nhưng chẩn đoán thường bị bỏ sót. Bệnh chủ yếu được báo cáo ở nam giới, người gốc Đông Á sinh sống tại các quốc gia Đông Á. Tuy nhiên, các ca bệnh được công bố từ các quốc gia và các nhóm dân tộc khác đã tăng lên trong thập kỷ qua, có lẽ là do sự gia tăng di cư và nhận thức về tình trạng này được cải thiện. Một nghiên cứu tại New Zealand cho thấy người Polynesia Maori và Cư dân Đảo Thái Bình Dương cũng có nguy cơ mắc TPP cao hơn so với người châu Âu và con cháu người châu Âu sinh sống tại New Zealand. Mặc dù nhiễm độc giáp thường gặp ở nữ giới hơn nam giới, tỷ lệ mắc TPP ở nam giới cao hơn từ 22 đến 76 lần so với nữ giới.³⁻⁵ Chương này sẽ tập trung vào các đặc điểm và phương pháp điều trị khác nhau của TPP, cùng với những phát hiện mới về cơ chế phân tử gây ra rối loạn này.

Biểu hiện lâm sàng

TPP đã được mô tả trong y văn từ cuối những năm 1900. Năm 1957, Okinaka và cộng sự công bố rằng tỷ lệ mắc TPP là 1,9% trong quần thể bệnh nhân nhiễm độc giáp người Nhật, và một thập kỷ sau đó, có mô tả rằng 1,8% bệnh nhân Trung Quốc bị nhiễm độc giáp có tiền sử gợi ý TPP. Rối loạn này cũng đã được xác định ở các quần thể người châu Á như Thái Lan, Việt Nam, Philippines, Hàn Quốc, Đài Loan và Malaysia. Các trường hợp đã được báo cáo ở nhiều quần thể khác nhau, bao gồm người châu Âu,¹⁰⁻¹⁷ người Mỹ gốc Phi,¹¹,¹⁸ người Mỹ bản địa,¹¹,¹⁹ người Afro-Caribbean,²⁰ người Polynesia,²¹,²² người gốc Tây Ban Nha,²³,²⁴ người Brazil,²⁵ người Nepal, người Liban,²⁶ người Thổ Nhĩ Kỳ,²⁷,²⁸ người Ấn Độ,⁹,²⁹⁻³¹ và người Ả Rập Xê Út. Tỷ lệ mắc TPP trong số các bệnh nhân nhiễm độc giáp ở Hoa Kỳ được ước tính là 0,1% đến 0,2%.¹⁰,¹¹

Bệnh nhân điển hình là một nam giới gốc Đông Á từ 20 đến 40 tuổi. Một vài trường hợp nữ được báo cáo có phân bố độ tuổi tương tự.³,⁴,²⁰,²¹,³³⁻³⁵ Mặc dù hiếm gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên, một số trường hợp TPP ở thanh thiếu niên đã được báo cáo từ Trung Quốc, Hàn Quốc và trong các nhóm dân tộc khác.³⁶ Cho đến gần đây, các trường hợp TPP được báo cáo đều được cho là do bệnh Graves, mặc dù viêm tuyến giáp tự miễn đã được xem là một nguyên nhân rất hiếm gặp của TPP ở trẻ em và thanh thiếu niên.³⁷

Dấu hiệu đặc trưng của TPP là yếu cơ tái phát. Các cơn liệt có xu hướng xuất hiện phổ biến hơn trong những tháng hè nóng nực, có thể do các hoạt động ngoài trời, mất kali qua mồ hôi, và uống các loại đồ uống lạnh và ngọt.⁴,⁹,³⁸ Đôi khi bệnh cũng được báo cáo xảy ra vào những ngày đông lạnh giá.¹⁵ Manoukian và cộng sự báo cáo rằng cơn liệt bắt đầu từ 01:00 đến 06:00 ở 84% bệnh nhân của ông.³⁹ Các cơn liệt thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm khi thức dậy. Các nghiên cứu khác báo cáo rằng các cơn liệt có xu hướng xảy ra vào cuối tuần, và thường xuất hiện sau một bữa ăn thịnh soạn, uống nhiều rượu, hoặc tập thể dục gắng sức. Các yếu tố khởi phát khác đã được mô tả bao gồm nhiễm trùng (chủ yếu là đường hô hấp trên), căng thẳng tâm lý, kinh nguyệt, chấn thương, chế độ ăn nhiều muối, thuốc giãn phế quản chủ vận beta 2 adrenergic, và sử dụng glucocorticoid.²⁴,²⁸,⁴¹⁻⁴⁴ Uống rượu quá mức có thể dẫn đến tăng tiết catecholamine và tăng insulin máu, và điều đó, cùng với cường giáp và tình trạng tăng adrenergic, có thể dẫn đến hạ kali máu.⁴⁵ Affram và cộng sự đã nhấn mạnh một trường hợp TPP sau khi tiêm steroid ngoài màng cứng để điều trị đau thắt lưng do chấn thương ở một bệnh nhân bị hạ kali máu nặng, cường giáp và bệnh Graves. Corticosteroid từ lâu đã được biết đến là yếu tố khởi phát. Cần lưu ý đến hồ sơ tác dụng phụ của corticosteroid, từ những tác dụng phổ biến đến hiếm gặp.¹⁷

Các triệu chứng ban đầu thường thấy khi nhập viện bao gồm đau cơ, chuột rút và cứng cơ. Đau cơ nhẹ và yếu cơ kèm theo đau khớp có thể xuất hiện trước khi hoàn toàn không thể cử động chân khoảng 2 tuần. Theo quy luật, các cơ gốc chi dưới bị ảnh hưởng đầu tiên, nhưng ở khoảng 80%, cả bốn chi cuối cùng đều bị ảnh hưởng.³⁵ Các triệu chứng có thể dao động về cường độ từ yếu nhẹ đến liệt hoàn toàn. Yếu không đối xứng cũng đã được ghi nhận. Các cơn liệt ảnh hưởng đến cả bốn chi thường đi kèm với bí tiểu, thiểu niệu (đôi khi là đa niệu nếu hạ kali máu kéo dài), và táo bón. Tuy nhiên, tình trạng liệt mềm bốn chi vận động dưới cấp tính, không có tổn thương bàng quang hoặc ruột, cũng đã được mô tả xảy ra đồng thời với hạ kali máu và kiềm hô hấp còn bù. Tình trạng liệt tứ chi đã cải thiện sau khi truyền kali (IV), magie sulfat và theo dõi cẩn thận.³¹

Giả thuyết cho rằng kích thước của cơ tứ đầu đùi có thể góp phần gây ra TPP. Một nghiên cứu của Tang và cộng sự cho thấy độ dày cơ của bệnh nhân TPP lớn hơn so với bệnh nhân cường giáp không bị liệt. Đối với một bệnh nhân cường giáp, sự gia tăng độ dày cơ tứ đầu có thể cho thấy mối tương quan chặt chẽ với TPP, độc lập với tuổi và chỉ số khối cơ thể (BMI). Do đó, nghiên cứu kết luận rằng kích thước của cơ tứ đầu đùi có thể, theo một cách nào đó, liên quan nhân quả đến TPP.⁵⁰

Phản xạ gân gót mất ở khoảng hai phần ba số bệnh nhân, nhưng trạng thái tinh thần và chức năng cảm giác vẫn nguyên vẹn. Tổn thương mắt, hành não và hô hấp, mặc dù hiếm gặp, đã được ghi nhận trong một vài cơn liệt rất nặng và đôi khi gây tử vong.²⁹,⁵¹⁻⁵⁵ Các nhóm cơ bị ảnh hưởng phục hồi theo thứ tự ngược lại với lúc bị liệt, thường trong vòng 36 giờ và tất cả đều trong vòng 72 giờ. Thời gian từ khi bắt đầu có triệu chứng đến khi được điều trị bằng kali đường tĩnh mạch là khoảng 3,5 giờ tại các bệnh viện đã gặp nhiều trường hợp TPP.⁵⁶

Ở 76% bệnh nhân, tình trạng nhiễm độc giáp chưa được chẩn đoán trước cơn liệt, và 79% không có tiền sử gia đình bị cường giáp. Các dấu hiệu và triệu chứng của cường giáp thường khó nhận biết và hoàn toàn không có ở 55% bệnh nhân.⁵⁷ TPP có thể không được chẩn đoán nếu các xét nghiệm chức năng tuyến giáp không được thực hiện và xem xét tại khoa cấp cứu. Đôi khi, bệnh nhân đã phải trải qua các cuộc điều tra thần kinh tốn kém và kéo dài thời gian nằm viện trước khi phát hiện ra TPP.¹⁵,⁵⁸ Một đặc điểm quan trọng cần lưu ý là các cơn liệt có thể tái phát, nhưng luôn có sự phục hồi hoàn toàn giữa các đợt yếu cơ. Khoảng một nửa số bệnh nhân đã trải qua ít nhất một cơn liệt trước khi chẩn đoán chính xác được đưa ra tại một bệnh viện nơi TPP thường gặp. Thời gian chẩn đoán chậm trễ trung bình là 14 tháng.⁵⁹ Sự đồng thời của TPP có thể điều trị và bệnh não liên quan đến bệnh tuyến giáp tự miễn (EAATD) như là một biểu hiện thần kinh ban đầu của bệnh Graves đã được báo cáo. EAATD là một thực thể lâm sàng không đồng nhất và cực kỳ hiếm gặp, có thể xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh tuyến giáp tự miễn lâm sàng hoặc cận lâm sàng. Mức độ kháng thể kháng giáp cao, nồng độ protein trong dịch não tủy tăng, các triệu chứng thần kinh không đặc hiệu và các triệu chứng tâm thần với những bất thường không đặc hiệu trên điện não đồ là dấu hiệu đặc trưng của EAATD. Liều cao corticosteroid thường dẫn đến sự cải thiện đáng kể ở bệnh nhân.⁶⁰

Chẩn đoán

TPP thường xảy ra khi bệnh nhân đang trong tình trạng cường giáp, và các xét nghiệm chức năng tuyến giáp, khi được thực hiện, sẽ dẫn bác sĩ lâm sàng đến chẩn đoán chính xác. Tuy nhiên, các cơn liệt sau khi đã giải quyết tình trạng cường giáp cũng đã được báo cáo. Mức độ nghiêm trọng của cơn liệt không phải lúc nào cũng tương ứng với mức độ cường giáp, và nồng độ hormone tuyến giáp thường thấp hơn so với những bệnh nhân nhiễm độc giáp không bị ảnh hưởng.⁶³ Quan sát này cho thấy TPP thường xảy ra ở giai đoạn đầu của nhiễm độc giáp và giải thích tại sao bệnh nhân lại có rất ít triệu chứng nhiễm độc giáp.⁶³

Các nguyên nhân khác nhau của cường giáp có thể dẫn đến TPP. Phần lớn bệnh nhân mắc bệnh Graves, nhưng một số ít trường hợp có liên quan đến bướu giáp nhân độc,³⁴,⁶⁴,⁶⁵ viêm tuyến giáp,³⁴,⁵⁹,⁶⁶,⁶⁷ adenoma tuyến giáp độc đơn độc,⁶⁵,⁶⁸,⁶⁹ u tuyến yên tiết thyrotropin,⁷⁰⁻⁷² nhiễm độc giáp do iod, thay thế thyroxine quá mức, lạm dụng thyroxine/tri-iodothyronine⁵⁹,⁷⁴,⁷⁵ hoặc axit triiodothyroacetic (tiratricol), và nhiễm độc giáp do amiodarone.⁷⁷,⁷⁸ Soonthornpun và cộng sự báo cáo rằng 90% cá nhân mắc TPP bị thừa cân và 40% có vòng eo tăng, lớn hơn đáng kể so với nhóm đối chứng nhiễm độc giáp không bị ảnh hưởng. Sự gia tăng BMI ở TPP này cũng đã được các tác giả khác xác nhận.⁵⁶,⁶³

Một nghiên cứu đã tìm thấy mối tương quan giữa mức độ hạ kali máu và mức độ nghiêm trọng của cơn liệt, nhưng một nghiên cứu khác lại không tìm thấy. Nồng độ kali huyết thanh dao động từ 1,1 đến $3,4mmol/L$ và thường thấp hơn $3,0mmol/L$.⁹,³⁹,⁵⁹ Các trường hợp hiếm gặp về loạn nhịp thất nặng và gây tử vong cùng với hạ kali máu đã được mô tả.⁶⁷,⁸⁰,⁸¹ Trong những trường hợp cực kỳ hiếm của TPP, bệnh nhân có cả kali máu bình thường và tăng kali máu đã được báo cáo.²⁹,⁸²,⁸³ Tuy nhiên, theo kinh nghiệm của chúng tôi, việc lấy mẫu máu chậm trễ có thể giải thích tại sao nồng độ kali huyết thanh trong nhiều trường hợp là bình thường, vì bệnh nhân đã hồi phục trong thời gian chờ đợi.

Do sự dịch chuyển kali vào nội bào, tỷ lệ bài tiết kali qua nước tiểu ở TPP thấp.⁸⁴ Một nghiên cứu của Abbas và cộng sự mô tả một trường hợp mà tất cả bệnh nhân TPP đều cho thấy kali niệu dưới $20mmol/L$. Tuy nhiên, tình trạng hạ kali máu kéo dài có thể làm suy giảm khả năng cô đặc nước tiểu của thận, dẫn đến đa niệu, và làm cho việc thu thập mẫu nước tiểu tại một thời điểm để đo kali không đáng tin cậy. Trong những trường hợp này, có thể sử dụng tỷ lệ kali/creatinin niệu. Ở TPP, tỷ lệ này thường dưới 2,0 kali/mmol creatinin. Một báo cáo trường hợp đã mô tả một biểu hiện không điển hình của TPP. Các phát hiện bao gồm hạ kali máu với cường giáp và mất kali qua thận ở một người đàn ông Trung Quốc 36 tuổi không có tiền sử bệnh thận trước đó. TPP ban đầu không được nhận ra do tình trạng mất kali qua thận, điều này thường không xảy ra ở bệnh nhân TPP. Tuy nhiên, nồng độ kali huyết thanh của ông đã hồi phục nhanh chóng trong vòng vài giờ sau khi bổ sung kali, cho thấy sự dịch chuyển của ion kali vào nội bào là nguyên nhân chính gây hạ kali máu của ông.⁸⁵

Chu chuyển xương được kích thích bởi các hormone tuyến giáp, làm tăng tốc độ lọc cầu thận và giảm tái hấp thu canxi ở ống thận, dẫn đến nồng độ canxi trong nước tiểu cao hơn trong bệnh cường giáp. Canxi thường tăng cao trong bệnh Graves do nồng độ hormone tuyến giáp cao.

Sự dịch chuyển vào nội bào là lý do có thể gây ra tình trạng hạ phosphat máu và hạ magnesi máu thoáng qua ở TPP. Trong nghiên cứu do Manoukian và cộng sự thực hiện, 80% các cơn liệt có liên quan đến hạ phosphat máu mức độ nhẹ đến trung bình (0,36 đến $0,77mmol/L$ [1,1 đến $3,0mg/dL]$; khoảng tham chiếu $0,81-1,55mmol/L$) và tất cả đều cho thấy nồng độ magnesi huyết thanh thấp hoặc ở mức thấp của giới hạn bình thường (0,60 đến $0,80mmol/L$ [1,5 đến $1,9mg/dL]$; khoảng tham chiếu $0,7-1,2mmol/L$).³⁹

Bệnh nhân TPP thường có sự suy giảm rõ rệt trong việc bài tiết phosphat qua nước tiểu, mặc dù có sự chồng chéo đáng kể với mức bình thường. Tuy nhiên, tỷ lệ canxi/phosphat trong mẫu nước tiểu tại chỗ lớn hơn 1,4 mmol/mmol ($1,7mg/mg$) cho thấy TPP với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 96%.³⁴ Do đó, tỷ lệ canxi/phosphat trong mẫu nước tiểu tại chỗ đã được đề xuất là một công cụ hữu ích khi chẩn đoán TPP tại khoa cấp cứu.

Nồng độ phosphatase kiềm trong huyết thanh tăng nhẹ ở 75% bệnh nhân (118 đến 268 U/L; khoảng tham chiếu 39-117 U/L).³⁹ Creatine phosphate huyết thanh được phát hiện tăng ở gần 70% các cơn liệt, đặc biệt là ở những cơn do tập thể dục khởi phát. Sự gia tăng chủ yếu ở mức độ nhẹ nhưng trong một vài trường hợp lại ở mức độ nặng.

Tình trạng toan-kiềm thường bình thường ở TPP, mặc dù sợ hãi, lo lắng và căng thẳng có thể gây ra nhiễm kiềm hô hấp nhẹ do tăng thông khí, dù không phổ biến. Một nghiên cứu do Sonkar và cộng sự thực hiện mô tả một trường hợp liệt mềm bốn chi vận động dưới cấp tính với hạ kali máu đồng thời và nhiễm kiềm hô hấp còn bù.³¹ Đôi khi, nhiễm toan hô hấp nhẹ được thấy là hậu quả của yếu cơ hô hấp do hạ kali máu nặng.