Sách dịch. Các nguyên lý Y học Hô hấp 8e. Chương 15. Bệnh Lý Màng Phổi

Sách dịch: CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC HÔ HẤP, ẤN BẢN THỨ 8
Dịch và chú giải: Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 15. Bệnh Lý Màng Phổi
Pleural disease
Steven E. Weinberger MD, MACP, FRCP, Barbara A. Cockrill MD and Jess Mandel MD, MACP, FRCP
Principles of Pulmonary Medicine, 15, 193-206

Sau khi tìm hiểu về phổi, chúng ta sẽ nghiên cứu các cấu trúc khác tham gia vào quá trình hô hấp, đó chính là màng phổi liền kề. Trong y học lâm sàng, màng phổi có vai trò quan trọng không chỉ vì các bệnh lý phổi thường gây ra những bất thường thứ phát ở màng phổi, mà còn vì màng phổi chính là nơi phát sinh các bệnh lý độc lập. Bệnh lý màng phổi thường là biểu hiện của quá trình bệnh đa hệ thống mang tính viêm, tự miễn dịch hoặc ác tính.

Chương này sẽ thảo luận về giải phẫu màng phổi, sau đó trình bày một số nguyên lý sinh lý về quá trình hình thành và hấp thu dịch của màng phổi cũng như thảo luận về hai loại bất thường ảnh hưởng đến màng phổi: có dịch trong khoang màng phổi (tràn dịch màng phổi) và có khí trong khoang màng phổi (tràn khí màng phổi). Chương kết thúc bằng thảo luận ngắn gọn về u ác tính nguyên phát của màng phổi – u trung biểu mô ác tính. Việc điều trị toàn diện mọi rối loạn ảnh hưởng đến màng phổi vượt quá phạm vi của cuốn sách này. Thay vào đó, chương này nhằm bao quát các loại bệnh chính và giúp người đọc hiểu cách các yếu tố khác nhau tương tác trong việc gây ra bệnh lý màng phổi.

MỤC LỤC CHƯƠNG

GIẢI PHẪU MẢNG PHỔI

Thuật ngữ màng phổi (pleura) chỉ lớp lót mỏng bao phủ bề mặt ngoài của phổi (màng phổi tạng), lớp lót tương ứng bao phủ bề mặt trong của thành ngực (màng phổi thành), và khoang nằm giữa chúng (khoang màng phổi) (Hình 15.1). Do các bề mặt màng phổi tạng và thành thường tiếp xúc với nhau, khoang giữa chúng thông thường chỉ là một khoang tiềm ẩn. Khoang này chứa một lớp dịch thanh mỏng bao phủ các bề mặt tiếp xúc và có tác dụng như chất bôi trơn trong quá trình di chuyển của phổi khi hô hấp. Khi có khí hoặc một lượng lớn dịch tích tụ trong khoang màng phổi, các bề mặt màng phổi tạng và thành bị tách rời nhau, và khoang giữa phổi với thành ngực trở nên rõ ràng hơn.

Hình 15.1 Đặc điểm giải phẫu của màng phổi. Khoang màng phổi nằm giữa các bề mặt màng phổi tạng và thành. Màng phổi bao phủ các bề mặt phổi tiếp xúc với thành ngực (màng phổi sườn) và ranh giới trung thất và cơ hoành (màng phổi trung thất và cơ hoành, tương ứng).

Màng phổi bao phủ các bề mặt phổi tiếp xúc trực tiếp với thành ngực và cả các ranh giới cơ hoành và trung thất của phổi. Những bề mặt này được gọi lần lượt là màng phổi cơ hoành và màng phổi trung thất (Hình 15.1). Màng phổi tạng cũng tách các thùy phổi khỏi nhau, do đó các khe lớn và nhỏ được tạo thành bởi hai bề mặt màng phổi tạng tiếp xúc.

Hai bề mặt màng phổi, tạng và thành, đều là các màng mỏng có bề mặt được tạo thành bởi các tế bào lót đặc biệt gọi là tế bào trung mô. Bên dưới lớp tế bào trung mô là một lớp mỏng mô liên kết. Các mạch máu và mạch bạch huyết chạy khắp mô liên kết và đóng vai trò quan trọng trong động học của quá trình hình thành và tái hấp thu dịch trong khoang màng phổi. Trên bề mặt màng phổi thành (nhưng không có ở màng phổi tạng), có các lỗ nhỏ gọi là stomata (lỗ thông bạch huyết) nằm giữa các tế bào trung mô. Mỗi stoma dẫn đến các ống bạch huyết, tạo ra con đường cho dịch từ khoang màng phổi đi vào hệ thống bạch huyết. Các đầu mút thần kinh cảm giác trong màng phổi thành và cơ hoành chịu trách nhiệm gây ra “đau ngực kiểu màng phổi” đặc trưng xuất phát từ màng phổi.

Các mạch máu cung cấp cho bề mặt màng phổi thành có nguồn gốc từ tuần hoàn động mạch hệ thống, chủ yếu là các động mạch liên sườn. Máu tĩnh mạch từ màng phổi thành dẫn lưu về hệ thống tĩnh mạch hệ thống. Màng phổi tạng cũng được cung cấp chủ yếu bởi các động mạch hệ thống, đặc biệt là các nhánh của tuần hoàn động mạch phế quản. Tuy nhiên, khác với màng phổi thành, màng phổi tạng có dẫn lưu tĩnh mạch vào hệ thống tĩnh mạch phổi. Tùy theo vị trí, các mạch bạch huyết dẫn lưu các bề mặt màng phổi sẽ vận chuyển dịch đến các hạch bạch huyết khác nhau. Cuối cùng, toàn bộ dịch được vận chuyển bởi các ống bạch huyết đều hướng về ống ngực hoặc ống bạch huyết phải, rồi đổ vào tuần hoàn tĩnh mạch hệ thống.

SINH LÝ MÀNG PHỔI

Khoang màng phổi bình thường chỉ chứa một lượng nhỏ dịch (~10 mL) có tác dụng bôi trơn các bề mặt tiếp xúc của màng phổi tạng và thành. Theo quan niệm hiện tại về quá trình hình thành và tái hấp thu dịch màng phổi, việc hình thành dịch diễn ra liên tục chủ yếu từ bề mặt màng phổi thành, và dịch được tái hấp thu thông qua các stomata vào các ống bạch huyết của màng phổi thành (Hình 15.2). Tốc độ hình thành và tái hấp thu dịch bình thường phải bằng nhau để lượng dịch trong khoang màng phổi không thay đổi, được ước tính khoảng 15 đến 20 mL/ngày.

Hình 15.2 Sơ đồ lọc và tái hấp thu dịch bình thường trong khoang màng phổi. Mũi tên đặc cho thấy lọc dịch từ vi mạch màng phổi thành vào khoang màng phổi. Đầu mũi tên chỉ việc loại bỏ dịch thông qua stomata và vào hệ bạch huyết màng phổi thành. Mũi tên đứt nét chỉ vai trò nhỏ của lọc và tái hấp thu dịch bởi vi mạch màng phổi tạng.

Dịch có mặt bình thường trong khoang màng phổi là dịch thấm có hàm lượng protein thấp được tạo ra bằng siêu lọc từ các mao mạch màng phổi. Một số lực khác nhau có thể thúc đẩy hoặc chống lại việc lọc dịch. Sự di chuyển ròng của dịch từ các mao mạch màng phổi đến khoang màng phổi phụ thuộc vào cường độ của những lực cân bằng này. Áp lực thủy tĩnh trong mao mạch thúc đẩy sự di chuyển của dịch ra khỏi mạch máu và vào không gian quanh mao mạch, trong khi áp lực thẩm thấu keo (áp lực thẩm thấu do protein tạo ra để hút dịch vào) cản trở sự di chuyển của dịch ra khỏi mao mạch. Tương tự, áp lực thủy tĩnh và áp lực thẩm thấu keo trong không gian quanh mao mạch bao gồm các lực đối kháng tác động lên dịch trong vùng quanh mao mạch.

Tác động của những lực này được tóm tắt trong phương trình Starling, mô tả sự di chuyển của dịch giữa các ngăn mạch máu và ngoài mạch máu của bất kỳ phần nào trong cơ thể, không chỉ màng phổi: