Sách dịch. Các nguyên lý Y học Hô hấp 8e. Chương 23. Viêm phổi

Sách dịch: CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC HÔ HẤP, ẤN BẢN THỨ 8
Dịch và chú giải: Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 23. Viêm phổi
Pneumonia
Steven E. Weinberger MD, MACP, FRCP, Barbara A. Cockrill MD and Jess Mandel MD, MACP, FRCP
Principles of Pulmonary Medicine, 23, 275-286

MỤC LỤC CHƯƠNG

Nhiễm trùng nhu mô phổi (viêm phổi) là một trong những nhóm bệnh lý quan trọng nhất ảnh hưởng đến hệ hô hấp.

Cần lưu ý:

• Viêm phổi rất phổ biến; ngay cả trước đại dịch COVID-19, đây là nguyên nhân nhập viện phổ biến thứ sáu tại Hoa Kỳ.
• Viêm phổi kết hợp với cúm là nguyên nhân tử vong phổ biến thứ 9 tại Hoa Kỳ năm 2019, ngay trước đại dịch COVID-19.
• Tại Hoa Kỳ, chi phí trực tiếp hàng năm cho viêm phổi mắc phái tại cộng đồng được ước tính ít nhất 17 tỷ USD, và tại châu Âu, tổng chi phí hàng năm được ước tính là 10,1 tỷ Euro.
• Đây là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới, và là lý do phổ biến nhất khiến trẻ em phải nhập viện tại Hoa Kỳ.
• Trên toàn thế giới, viêm phổi ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm và gây ra 3-4 triệu ca tử vong.

Không có gì ngạc nhiên khi Ngài William Osler gọi viêm phổi là “thủ lĩnh của những tử thần,” đặc biệt khi ông phát biểu trước kỷ nguyên của liệu pháp kháng sinh hiệu quả.

Đối với nhiều loại viêm phổi, điều trị nội khoa bằng kháng sinh (cùng với chăm sóc hỗ trợ) có tác động lớn đến thời gian và kết quả của bệnh. Do hiệu quả của việc điều trị, viêm phổi thường mang lại sự hài lòng cho cả bệnh nhân và nhân viên y tế. Thật không may, với đại dịch COVID-19 và xu hướng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, việc đảm bảo điều trị viêm phổi tiếp tục phát triển để bắt kịp là một cuộc đấu tranh.

Chương này được trình bày chủ yếu như một cuộc thảo luận chung về vấn đề lâm sàng của bệnh viêm phổi. Hướng tiếp cận đánh giá và điều trị ban đầu viêm phổi được đề cập theo cách phân loại viêm phổi dựa trên bối cảnh lâm sàng: viêm phổi mắc phải tại cộng đồng so với viêm phổi bệnh viện (mắc phải tại bệnh viện). Trong thực hành lâm sàng hiện nay, cách tiếp cận đánh giá và quản lý hai loại viêm phổi này khá khác nhau. Khi thích hợp, các tác nhân gây bệnh cụ thể sẽ được thảo luận như những ví dụ; tuy nhiên, một cuộc thảo luận sâu hơn về các sinh vật cụ thể được trình bày trong Chương 24.

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

Hệ thống phòng vệ của phổi liên tục bị thách thức bởi nhiều loại vi sinh vật, bao gồm cả virus và vi khuẩn (xem Chương 22). Đặc biệt, virus có khả năng né tránh hoặc áp đảo một số hàng rào bảo vệ đường hô hấp trên, gây ra một bệnh cảnh lâm sàng thoáng qua, tương đối nhẹ với các triệu chứng giới hạn ở đường hô hấp trên. Khi các cơ chế bảo vệ của đường hô hấp trên và dưới bị áp đảo, vi sinh vật có thể cư trú, sinh sôi và gây ra một quá trình nhiễm trùng rõ rệt trong nhu mô phổi. Với các vi sinh vật có độc lực đặc biệt mạnh, không cần có sự suy giảm đáng kể nào trong cơ chế phòng vệ của vật chủ; viêm phổi có thể xảy ra ở những người bình thường và khỏe mạnh. Ở thái cực khác, nếu cơ chế phòng vệ của vật chủ bị suy giảm, các vi sinh vật không có độc lực đặc biệt và khó có khả năng gây bệnh ở người khỏe mạnh lại có thể gây ra một trận viêm phổi đe dọa tính mạng.

Trong thực tế, một số yếu tố thường gây suy giảm đủ mạnh các cơ chế phòng vệ để góp phần vào sự phát triển của viêm phổi, mặc dù những người có sự suy giảm này không được coi là “suy giảm miễn dịch.” Nhiễm virus đường hô hấp trên, rối loạn sử dụng rượu, hút thuốc lá, suy tim, và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) có từ trước là những yếu tố nguy cơ quan trọng. Sự suy giảm nghiêm trọng hơn của hệ thống phòng vệ là do các bệnh liên quan đến suy giảm miễn dịch (ví dụ, HIV/AIDS giai đoạn tiến triển), các bệnh ác tính tiềm ẩn khác nhau (đặc biệt là bệnh bạch cầu và u lympho), và việc sử dụng corticosteroid cùng các loại thuốc ức chế miễn dịch khác. Trong các trường hợp liên quan đến suy giảm cơ chế phòng vệ, các cá nhân dễ bị nhiễm cả vi khuẩn và các bệnh nhiễm trùng không do vi khuẩn ít phổ biến hơn (xem Chương 24-27).

Vi sinh vật, đặc biệt là vi khuẩn, chủ yếu xâm nhập vào đường hô hấp dưới qua hai con đường chính. Thứ nhất là qua đường hít, theo đó các vi sinh vật thường được mang trong các hạt giọt bắn nhỏ và hít vào cây khí-phế quản. Thứ hai là qua đường hít sặc, theo đó dịch tiết từ hầu họng đi qua thanh quản và vào cây khí-phế quản. Hít sặc thường được cho là một quá trình xảy ra ở những người không thể bảo vệ đường thở của mình khỏi dịch tiết bằng cách đóng nắp thanh môn và ho. Mặc dù hít sặc có ý nghĩa lâm sàng thường xảy ra hơn ở những người như vậy, nhưng mọi người đều có thể hít sặc một lượng nhỏ dịch tiết hầu họng, đặc biệt là trong khi ngủ. Các cơ chế phòng vệ đối phó với sự xâm nhập hàng đêm này của vi khuẩn, và các đợt viêm phổi do hít sặc thường xuyên không xảy ra ở hầu hết những người khỏe mạnh.

Ít phổ biến hơn, vi khuẩn đến nhu mô phổi qua đường máu thay vì qua đường thở. Điều này xảy ra khi có một nguồn nhiễm khuẩn chính ở xa (ví dụ, viêm mô tế bào hoặc áp xe) hoặc khi vi khuẩn được đưa trực tiếp vào máu (ví dụ, khi sử dụng ma túy qua đường tĩnh mạch). Con đường này đặc biệt quan trọng đối với sự lây lan của một số vi sinh vật nhất định, đặc biệt là Staphylococcus.

GIẢI PHẪU BỆNH

Quá trình bệnh lý chung cho tất cả các loại viêm phổi là nhiễm trùng và viêm ở nhu mô phổi xa. Một sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT), dịch phù, hồng cầu, tế bào đơn nhân, và fibrin phát triển ở các mức độ khác nhau trong tất cả các trường hợp. Đặc biệt, viêm phổi do vi khuẩn được đặc trưng bởi sự tràn ngập của BCĐNTT vào các phế nang khi chúng cố gắng hạn chế sự sinh sôi của vi khuẩn xâm nhập.

Các loại viêm phổi riêng lẻ có thể khác nhau về vị trí chính xác và cách lây lan của nhiễm trùng. Trước đây, người ta thường phân biệt giữa các loại viêm phổi theo phân bố “thùy,” các loại giống “viêm phế quản-phổi” hơn, và các loại có dạng “viêm phổi kẽ.” Tuy nhiên, những sự phân biệt này thường khó thực hiện vì các trường hợp viêm phổi riêng lẻ thường không tuân theo một dạng cụ thể nào mà có sự pha trộn của cả ba dạng với tỷ lệ khác nhau. Với hạn chế này, sau đây là phần đề cập ngắn gọn về ba loại chính:

Viêm phổi thùy. Viêm phổi thùy được mô tả kinh điển là một quá trình lan rộng liên tục khắp một phần, hoặc toàn bộ một thùy phổi (Hình 23.1; xem thêm Hình 3.4). Sự lây lan của nhiễm trùng được cho là xảy ra từ phế nang này sang phế nang khác và từ nang tuyến này sang nang tuyến khác thông qua các lỗ liên phế nang được gọi là lỗ Kohn. Ví dụ kinh điển của viêm phổi thùy là do Streptococcus pneumoniae (xem Chương 24), mặc dù nhiều trường hợp viêm phổi được ghi nhận là do phế cầu khuẩn không nhất thiết phải theo dạng điển hình này.

Viêm phế quản-phổi. Trong viêm phế quản-phổi, tình trạng viêm đường thở xa là nổi bật cùng với bệnh lý phế nang, và sự lây lan của nhiễm trùng và quá trình viêm có xu hướng xảy ra qua đường thở thay vì qua các phế nang và nang tuyến lân cận (Hình 23.2). Trong khi viêm phổi thùy xuất hiện dưới dạng đông đặc đậm đặc chiếm một phần hoặc toàn bộ một thùy, viêm phế quản-phổi có sự phân bố loang lổ hơn, tùy thuộc vào nơi lây lan qua đường thở đã xảy ra. Nhiều vi khuẩn, như tụ cầu khuẩn và nhiều loại trực khuẩn Gram âm, có thể tạo ra dạng tổn thương loang lổ này.

Viêm phổi kẽ. Viêm phổi kẽ được đặc trưng bởi một quá trình viêm trong thành kẽ thay vì trong không gian phế nang (Hình 23.3). Mặc dù viêm phổi do virus kinh điển bắt đầu như viêm phổi kẽ, các trường hợp nặng thường cho thấy sự lan rộng của quá trình viêm sang cả các không gian phế nang.

Hình 23.1 X-quang ngực thẳng cho thấy hình ảnh đông đặc đồng nhất của viêm phổi thùy (có thể do Streptococcus pneumoniae) ảnh hưởng đến một phần thùy trên phổi phải. Mũi tên chỉ vào rãnh liên thùy bé (ngang) ngăn cách thùy trên và thùy giữa phổi phải. Cũng có thể thấy một lượng khí đáng kể trong đại tràng.