Sách dịch. Các nguyên lý Y học Hô hấp 8e. Chương 25. Lao phổi và Các Mycobacteria không phải lao

Sách dịch: CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC HÔ HẤP, ẤN BẢN THỨ 8
Dịch và chú giải: Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 25. Lao phổi và Các Mycobacteria không phải lao
Tuberculosis and nontuberculous mycobacteria
Steven E. Weinberger MD, MACP, FRCP, Barbara A. Cockrill MD and Jess Mandel MD, MACP, FRCP
Principles of Pulmonary Medicine, 25, 298-307

MỤC LỤC CHƯƠNG

Trải qua nhiều thế kỷ, hiếm có căn bệnh nào cướp đi nhiều sinh mạng, gây ra nhiều bệnh tật và đáng sợ như bệnh lao. Vào đầu thế kỷ 20, lao là nguyên nhân gây tử vong đơn lẻ phổ biến nhất ở Hoa Kỳ, và hơn 80% dân số bị nhiễm bệnh trước 20 tuổi.

Vào đầu thế kỷ 21, bệnh lao là một ví dụ rõ rệt về sự chênh lệch nguồn lực y tế giữa các quốc gia công nghiệp hóa và các nước đang phát triển. Ở các quốc gia có dịch vụ chăm sóc sức khỏe rộng rãi như ở Bắc Mỹ và Châu Âu, hiếm có bệnh nào lại suy giảm đáng kể về tần suất và tỷ lệ tử vong như bệnh lao. Hai yếu tố chính chịu trách nhiệm cho điều này là: sự cải thiện chung về điều kiện sống và sự phát triển của hóa trị liệu kháng lao hiệu quả, đã biến bệnh lao thành một bệnh có thể chữa khỏi thường quy. Tuy nhiên, ở các quốc gia có ít nguồn lực hơn, căn bệnh này, đặc biệt là lao kháng thuốc, vẫn tiếp tục là một cuộc khủng hoảng y tế, thường tấn công vào những thành viên trẻ tuổi, năng suất nhất của xã hội.

Hiện nay, hơn 140 năm kể từ khi Robert Koch xác định được trực khuẩn lao vào năm 1882, chúng ta không được chủ quan về căn bệnh này. Ước tính có khoảng 25% dân số thế giới hiện nay, tức hơn 2 tỷ người, đã bị nhiễm (nghĩa là nhiễm lao tiềm ẩn hoặc lao hoạt động) trực khuẩn lao.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ mắc lao trên toàn cầu đạt đỉnh vào năm 2003 và giảm chậm cho đến năm 2019. Năm 2020, đại dịch COVID-19 đã làm giảm khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở các quốc gia có nguồn lực hạn chế, dẫn đến sự sụt giảm số ca mắc lao mới được báo cáo. Tuy nhiên, việc giảm khả năng tiếp cận này lại đi kèm với sự gia tăng số ca tử vong do lao (1,5 triệu ca tử vong trên toàn thế giới). Đây là lần đầu tiên số ca tử vong hàng năm trên toàn thế giới do lao tăng lên kể từ năm 2003.

Bệnh lao xảy ra ở mọi nơi trên thế giới; tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh khác nhau trên toàn cầu, với phần lớn các trường hợp lao hoạt động xảy ra ở các quốc gia có nguồn lực hạn chế. Nghèo đói, nhiễm HIV và sự hiện diện của các chủng vi khuẩn kháng thuốc là những yếu tố chính gây ra sự khác biệt này.

Vào năm 2020, số ca mắc lao mới lớn nhất xảy ra ở Khu vực Đông Nam Á của WHO, với 43% số ca mắc mới, tiếp theo là Khu vực Châu Phi của WHO với 25% số ca mắc mới, và Khu vực Tây Thái Bình Dương của WHO với 18%. Tại Hoa Kỳ, bệnh lao vẫn là một vấn đề y tế công cộng quan trọng, mặc dù vào năm 2020, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) đã báo cáo số ca mắc thấp kỷ lục. Giống như những năm trước, các ca mắc mới phổ biến hơn ở những người sinh ra bên ngoài Hoa Kỳ từ các khu vực có tỷ lệ mắc lao cao hơn (72%). Đại dịch COVID-19 có thể đã ảnh hưởng đến những con số này, và không chắc xu hướng này có tiếp tục hay không.

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

Tác nhân gây bệnh lao, Mycobacterium tuberculosis, là một loại trực khuẩn hình que, hiếu khí. Một đặc tính riêng biệt của trực khuẩn lao là khả năng giữ lại một số loại thuốc nhuộm ngay cả sau khi tiếp xúc với axit (được thảo luận trong phần Tiếp cận Chẩn đoán); do đó, các mycobacteria được gọi là trực khuẩn kháng axit.

Bệnh lây truyền qua các giọt bắn dạng khí dung nhỏ, thường có kích thước từ 1 đến 5 µm, chứa vi sinh vật. Nguồn của các giọt bắn này là một người mắc bệnh lao có chứa vi khuẩn, thường bài tiết trực khuẩn lao qua đờm hoặc các giọt nhỏ được tạo ra trong các hoạt động thông thường như nói, ho, hát và cười. Thông thường nhất, sự lây truyền xảy ra khi tiếp xúc tương đối gần, thường là giữa những người có quan hệ họ hàng hoặc những người khác sống trong cùng một hộ gia đình. Bệnh không lây truyền qua các vật trung gian (fomites) (ví dụ: quần áo, dụng cụ ăn uống); hít phải trực tiếp các giọt khí dung là phương thức lây lan duy nhất.

Khi các giọt chứa mycobacteria được hít vào, đến phế nang và không bị loại bỏ ngay lập tức bởi các cơ chế bảo vệ bẩm sinh của vật chủ, một ổ nhiễm trùng sơ phát nhỏ sẽ phát triển, bao gồm các vi sinh vật và một quá trình viêm do vật chủ khởi phát. Đại thực bào phế nang là hàng rào bảo vệ ban đầu chính chống lại vi sinh vật, và chúng là một thành phần đặc biệt quan trọng của phản ứng viêm sau đó. Trực khuẩn lao sinh sôi bên trong các đại thực bào phế nang, các đại thực bào này giải phóng các cytokine và chemokine dẫn đến việc huy động thêm nhiều đại thực bào và các tế bào viêm khác. Nếu nhiễm trùng không được kiểm soát, vi sinh vật sẽ lan truyền qua các mạch bạch huyết đến các hạch bạch huyết rốn phổi dẫn lưu cũng như qua đường máu đến các cơ quan ở xa và các vùng khác của phổi, đặc biệt là các đỉnh phổi. Mặc dù sự lan truyền qua đường bạch huyết và đường máu có thể xảy ra, các cơ chế bảo vệ miễn dịch của vật chủ (trong phổi và những nơi khác) kiểm soát và giới hạn nhiễm trùng sơ phát ở hơn 90% các trường hợp.

Một thành phần quan trọng của hệ thống phòng thủ mắc phải của cơ thể chống lại M. tuberculosis là sự phát triển của miễn dịch qua trung gian tế bào (quá mẫn muộn) chống lại các vi sinh vật mycobacteria. Sự mẫn cảm và phát triển phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào này thường xảy ra trong vòng vài tuần sau khi nhiễm trùng ban đầu. Bệnh nhân thường không nhận biết được tình trạng nhiễm trùng sơ phát, mặc dù có thể có báo cáo về một đợt sốt nhẹ, tự giới hạn. Di chứng duy nhất mà vi sinh vật để lại là những di chứng liên quan đến phản ứng của vật chủ với trực khuẩn: hoặc là phản ứng mô tại chỗ hoặc là bằng chứng cho thấy vật chủ đã trở nên mẫn cảm với trực khuẩn lao, được thể hiện bằng phản ứng test da quá mẫn muộn dương tính hoặc xét nghiệm giải phóng interferon-$gamma$ (IFN-$gamma$). Ở một số ít bệnh nhân, có lẽ là 5% hoặc ít hơn, các cơ chế phòng vệ không thể kiểm soát được nhiễm trùng sơ phát, và kết quả là bệnh lao sơ nhiễm có biểu hiện lâm sàng. Điều này phổ biến nhất trong bối cảnh suy giảm miễn dịch, điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch, nghiện rượu, HIV/AIDS, suy dinh dưỡng hoặc bệnh ác tính.