Sách dịch. Các nguyên lý Y học Hô hấp 8e. Chương 3. Đánh giá bệnh nhân mắc bệnh lý phổi

SÁCH DỊCH: CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC HÔ HẤP, ẤN BẢN THỨ 8
Dịch và chú giải Tiếng Việt: Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 3. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN MẮC BỆNH LÝ PHỔI
Evaluation of the patient with pulmonary disease 
Steven E. Weinberger MD, MACP, FRCP, Barbara A. Cockrill MD and Jess Mandel MD, MACP, FRCP
Principles of Pulmonary Medicine, 3, 28-58

MỤC LỤC CHƯƠNG

Trong việc đánh giá một bệnh nhân mắc bệnh phổi, bác sĩ quan tâm đến ba cấp độ đánh giá: đại thể, vi thể và chức năng. Các phương pháp để đánh giá từng cấp độ này bao gồm từ những thăm dò đơn giản, sẵn có cho đến các kỹ thuật phức tạp và tinh vi đòi hỏi công nghệ hiện đại. Mỗi cấp độ sẽ được xem xét ở đây, với sự nhấn mạnh vào các nguyên tắc cơ bản và tính hữu dụng của các thăm dò. Các chương sau sẽ liên tục đề cập đến những phương pháp này vì chúng tạo thành nền tảng trong cách tiếp cận bệnh nhân của bác sĩ.

ĐÁNH GIÁ Ở CẤP ĐỘ ĐẠI THỂ

Khám thực thể

Phương pháp dễ tiếp cận và hiệu quả nhất để đánh giá bệnh nhân mắc bệnh hô hấp là khám thực thể, chỉ đòi hỏi một ống nghe; mắt, tai và tay của người khám; cùng với kỹ năng của người khám trong việc phát hiện và nhận biết các dấu hiệu bất thường. Vì mục đích của cuộc thảo luận này không phải là trình bày chi tiết về khám lồng ngực mà là xem xét một vài nguyên tắc cơ bản, nên trọng tâm chính sẽ là các khía cạnh chọn lọc của việc thăm khám và những gì đã biết về cơ chế gây ra các bất thường.

Ngoài việc quan sát tổng trạng bệnh nhân, đo chính xác tần số thở, và diễn giải kiểu thở cũng như mức độ khó thở của bệnh nhân, người khám chủ yếu dựa vào sờ và gõ lồng ngực, và nghe phổi bằng ống nghe.

Sờ rất hữu ích để so sánh sự giãn nở của hai bên lồng ngực. Người khám có thể xác định liệu hai phổi có giãn nở đối xứng hay không, hoặc liệu có một quá trình bệnh lý nào đó đang ảnh hưởng đến sự giãn nở ở một bên nhiều hơn bên còn lại. Sờ thành ngực cũng hữu ích để cảm nhận các rung động được tạo ra bởi âm thanh khi nói. Khi người khám đặt tay lên một vùng phổi và yêu cầu bệnh nhân nói (ví dụ, “nói từ một, hai, ba”), rung động thường sẽ được cảm nhận khi âm thanh được truyền đến thành ngực. Rung động này được gọi là rung thanh. Một số quá trình bệnh lý làm tăng sự truyền âm và tăng cường độ của rung động. Các tình trạng khác làm giảm sự truyền âm và giảm cường độ của rung động hoặc loại bỏ nó hoàn toàn. Việc làm rõ khái niệm truyền âm này và mối liên hệ của nó với các tình trạng cụ thể sẽ được trình bày trong phần thảo luận về nghe phổi.

Khi gõ lồng ngực, người khám ghi nhận chất lượng âm thanh được tạo ra bằng cách gõ một ngón tay của bàn tay này vào một ngón tay của bàn tay đối diện đang áp sát vào thành ngực bệnh nhân. Nguyên tắc này tương tự như việc gõ vào một bề mặt và phán đoán xem bên dưới là đặc hay rỗng. Thông thường, gõ lên thành ngực trên vùng phổi chứa khí sẽ cho âm trong, trong khi gõ trên một cơ quan đặc như gan sẽ tạo ra âm đục. Sự tương phản này cho phép người khám phát hiện các vùng có thứ gì đó khác ngoài phổi chứa khí bên dưới thành ngực, chẳng hạn như dịch trong khoang màng phổi (tràn dịch màng phổi) hoặc phổi không có khí (đông đặc), cả hai đều cho âm đục khi gõ. Ở thái cực khác, không khí trong khoang màng phổi (tràn khí màng phổi) hoặc phổi căng phồng (như trong khí phế thũng) có thể tạo ra âm vang hơn hoặc “rỗng” hơn, gần giống với những gì người khám nghe được khi gõ trên một tạng rỗng như dạ dày chứa một phần khí. Ngoài ra, người khám có thể xác định vị trí gần đúng của cơ hoành bằng sự thay đổi chất lượng của tiếng gõ, từ trong sang đục, ở đáy phổi. Một khía cạnh thuận lợi của việc khám toàn bộ lồng ngực là tính đối xứng phần lớn của hai bên lồng ngực; sự khác biệt trong các dấu hiệu giữa hai bên cho thấy một bất thường cục bộ.

Khi nghe phổi bằng ống nghe, người khám lắng nghe hai đặc điểm chính: chất lượng của tiếng thở và sự hiện diện của bất kỳ âm thanh bất thường nào (thường được gọi là âm bệnh lý). Khi bệnh nhân hít một hơi thật sâu, âm thanh của luồng không khí có thể được nghe thấy qua ống nghe. Khi ống nghe được đặt trên mô phổi bình thường, âm thanh chủ yếu được nghe thấy trong thì hít vào, và chất lượng âm thanh tương đối êm và nhẹ. Những tiếng thở nghe được trên mô phổi bình thường này được gọi là tiếng thở bình thường hoặc rì rào phế nang. Laennec, người phát minh ra ống nghe, cho rằng tiếng thở bình thường được tạo ra do sự di chuyển của không khí vào và ra khỏi các phế nang (“vesicles”), và do đó cụm từ rì rào phế nang thường được sử dụng để mô tả những âm thanh này. Tuy nhiên, hiểu biết hiện tại của chúng ta là những âm thanh này có nhiều khả năng được tạo ra ở các đường dẫn khí thùy hoặc phân thùy hơn là ở cấp độ phế nang, vì vậy đã có một xu hướng thay thế cụm từ rì rào phế nang bằng tiếng thở bình thường.

Khi người khám nghe trên vùng phổi đông đặc – tức là phổi không có khí và chứa đầy dịch hoặc các tế bào viêm – các dấu hiệu sẽ khác. Âm thanh thường to và thô ráp hơn, có chất lượng giống tiếng thổi ống hơn, và đặc điểm đặc trưng nhất là thì thở ra ít nhất cũng to và dài bằng thì hít vào. Những tiếng thở như vậy được gọi là tiếng thở phế quản, trái ngược với tiếng thở bình thường hoặc rì rào phế nang. Sự khác biệt về chất lượng âm thanh này là do khả năng truyền âm của phổi đông đặc tốt hơn so với phổi thông khí bình thường. Kết quả là, âm thanh được tạo ra bởi luồng không khí rối ở các đường dẫn khí trung tâm (khí quản và phế quản chính) được truyền đến ngoại vi của phổi và có thể được nghe thấy qua ống nghe. Thông thường, những âm thanh này không được nghe thấy ở ngoại vi phổi; tuy nhiên, chúng có thể được minh họa khá rõ ràng bằng cách lắng nghe gần vị trí xuất phát của chúng—ví dụ, trên phần trên của xương ức hoặc hõm ức. Những tiếng thở khí quản bình thường này gần giống với chất lượng của tiếng thở phế quản bất thường nghe được trên vùng phổi đông đặc. Cuối cùng, khi ống nghe được đặt trên các đường dẫn khí lớn không hoàn toàn ở trung tâm như khí quản, hoặc trên một vùng phổi đông đặc một phần, tiếng thở có chất lượng trung gian giữa tiếng thở phế quản và tiếng thở bình thường (rì rào phế nang) và do đó thường được gọi là tiếng thở phế quản-phế nang.

Phổi đông đặc không truyền âm thanh theo cách giống như phổi chứa khí.

Sự truyền âm tốt hơn qua phổi đông đặc so với phổi bình thường cũng có thể được chứng minh khi bệnh nhân thì thầm hoặc nói. Sự tăng cường truyền âm của tiếng thì thầm dẫn đến các âm tiết được nghe rõ ràng hơn và được gọi là tiếng ngực thầm. Các từ được nói có thể được nghe rõ hơn qua ống nghe đặt trên vùng bị tổn thương, một hiện tượng thường được gọi là tiếng vang phế quản. Do sự khác biệt trong việc lọc âm thanh giữa phổi bình thường và phổi đông đặc, khi bệnh nhân nói nguyên âm “I”, âm thanh kết quả qua phổi đông đặc có chất lượng giống âm “A” giọng mũi. “Sự thay đổi từ I sang A” này được gọi là tiếng dê kêu. Tất cả những dấu hiệu này là các biến thể của cùng một chủ đề—sự tăng cường truyền âm qua phổi đông đặc—và về cơ bản có cùng một ý nghĩa.

Hai điều kiện quan trọng trong việc diễn giải chất lượng của tiếng thở. Thứ nhất, sự truyền âm bình thường phụ thuộc vào sự thông suốt của đường dẫn khí. Nếu một phế quản tương đối lớn bị tắc, chẳng hạn như do khối u, chất tiết, hoặc dị vật, luồng không khí vào vùng phổi đó sẽ giảm hoặc không có, và người khám sẽ nghe thấy tiếng thở giảm hoặc mất ở vùng bị ảnh hưởng. Một đường dẫn khí bị tắc ở phía gần (proximal) so với vùng phổi đông đặc hoặc không có khí cũng sẽ loại bỏ sự tăng cường truyền âm đã được mô tả trước đó. Thứ hai, không khí hoặc dịch trong khoang màng phổi hoạt động như một rào cản đối với sự truyền âm, vì vậy tràn khí màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi gây ra sự giảm tiếng thở.

Đặc điểm chính thứ hai mà người khám lắng nghe là các âm bệnh lý. Mặc dù có một số khác biệt trong cách mô tả các âm bệnh lý khác nhau, các thuật ngữ được sử dụng phổ biến nhất là ran nổ, ran rít/ran ngáy, và tiếng cọ màng phổi. Bởi vì một số thuật ngữ bổ sung—tiếng rít thanh quản, ran ngáy, và squawks—đôi khi cũng được sử dụng, chúng tôi cũng đã mô tả chúng.

Ran nổ (crackles), còn được gọi là rales, là một chuỗi các tiếng lách tách hoặc bốp bốp riêng lẻ được nghe bằng ống nghe trên một vùng phổi bị tổn thương. Chất lượng của chúng có thể từ âm thanh được tạo ra khi xoa các sợi tóc vào nhau đến âm thanh được tạo ra khi mở khóa dán (Velcro) hoặc vò một mảnh giấy bóng kính. Những âm thanh này là âm thanh “mở ra” của các đường dẫn khí nhỏ hoặc phế nang đã bị xẹp hoặc giảm thể tích trong thì thở ra do dịch, dịch tiết viêm, hoặc thông khí kém. Trong mỗi lần hít vào tiếp theo, việc mở các đơn vị phổi ở xa này tạo ra một chuỗi các tiếng lách tách hoặc bốp bốp được nghe thấy trong suốt hoặc ở phần sau của thì hít vào. Các rối loạn phổ biến nhất gây ra ran nổ là phù phổi, viêm phổi, một số nguyên nhân gây bệnh phổi mô kẽ lan tỏa (đặc biệt là xơ phổi tự phát), và xẹp phổi. Mặc dù một số bác sĩ lâm sàng tin rằng chất lượng của ran nổ (“ran ẩm” hay “ran thô”) giúp phân biệt các rối loạn khác nhau, những người khác cho rằng sự phân biệt về chất lượng như vậy có ít giá trị lâm sàng.

Ran nổ (crackles hay rales), nghe được trong thì hít vào, là âm thanh “mở ra” của các đường dẫn khí nhỏ và phế nang.

Ran rít (wheezes) là những âm thanh liên tục, có âm sắc cao được tạo ra bởi luồng không khí đi qua các đường dẫn khí bị thu hẹp. Nguyên nhân của sự thu hẹp như vậy bao gồm co thắt cơ trơn đường dẫn khí, phù nề, chất tiết, tắc nghẽn trong lòng ống, và xẹp do thành tiểu phế quản không được nâng đỡ tốt. Những đặc điểm sinh lý bệnh riêng lẻ này được thảo luận trong các Chương 4 đến 7. Vì những lý do cũng sẽ được mô tả sau, đường kính của các đường dẫn khí trong lồng ngực nhỏ hơn trong thì thở ra so với thì hít vào, và ran rít thường rõ rệt hơn hoặc chỉ nghe được trong thì thở ra. Tuy nhiên, vì cần có đủ luồng không khí để tạo ra tiếng ran rít, nên ran rít có thể không còn nghe được nếu đường dẫn khí bị hẹp nghiêm trọng. Trong các tình trạng như hen suyễn và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ran rít bắt nguồn từ nhiều đường dẫn khí bị hẹp và thường là đa âm sắc, nghĩa là chúng là sự kết hợp của các âm điệu khác nhau bắt đầu và kết thúc vào những thời điểm khác nhau trong chu kỳ thở ra. Ngược lại, tiếng ran rít có xu hướng đơn âm sắc khi chúng là kết quả của sự hẹp cục bộ của khí quản hoặc các phế quản lớn. Khi vị trí hẹp là đường dẫn khí ngoài lồng ngực (ví dụ, ở thanh quản hoặc phần ngoài lồng ngực của khí quản), thuật ngữ tiếng rít thanh quản (stridor) được sử dụng để mô tả âm thanh giống ran rít ở thì hít vào do sự hẹp đó gây ra. Các yếu tố sinh lý liên quan đến vị trí hẹp và giai đoạn của chu kỳ hô hấp bị ảnh hưởng nhiều nhất được mô tả sau trong chương này và được trình bày trong Hình 3.20 và 3.21.

Ran rít phản ánh luồng không khí đi qua các đường dẫn khí bị hẹp.