[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Chương 13: Giảm Thể Tích Phổi Qua Nội Soi Phế Quản

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

Chương 13: Giảm Thể Tích Phổi Qua Nội Soi Phế Quản
Bronchoscopic Lung Volume Reduction
Jason Beattie; Adnan Majid
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 13, 137-145

MỤC LỤC CHƯƠNG

GIỚI THIỆU

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) gây ra gánh nặng đáng kể về tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và chi phí chăm sóc sức khỏe ở cả Hoa Kỳ và trên toàn cầu. Đối với những bệnh nhân COPD có các triệu chứng nặng nề mặc dù đã được điều trị nội khoa tiêu chuẩn, trước đây có rất ít lựa chọn điều trị. Trong 20 năm qua, một loạt các can thiệp qua nội soi phế quản đã mở rộng các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân khí phế thũng bị căng phồng phổi. Một số kỹ thuật hiện đã được Sáng kiến Toàn cầu về Bệnh phổi Tắc nghẽn Mạn tính (GOLD) công nhận, và hai thiết bị đã được FDA chấp thuận. Với sự gia tăng các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân khí phế thũng, kiến thức thực tế về các công nghệ hiện có, đánh giá và lựa chọn bệnh nhân phù hợp, cũng như sự chuẩn bị cho các thủ thuật và các biến chứng liên quan đến thủ thuật sẽ là một phần không thể thiếu để tối ưu hóa việc chăm sóc cho những bệnh nhân dễ bị tổn thương này.¹

ĐỊNH NGHĨA

Các can thiệp giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản (BLVR) được thực hiện bằng ống nội soi phế quản tiêu chuẩn để điều trị khí phế thũng. Mục tiêu của các phương pháp điều trị này là làm xẹp hoặc thúc đẩy những thay đổi vật lý của phần phổi bị khí phế thũng nặng nhằm cải thiện cơ học và sinh lý hô hấp. Các phương pháp điều trị BLVR được phát triển như những giải pháp thay thế cho phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS). Chúng bao gồm van một chiều, vòng xoắn, cắt đốt bằng hơi nhiệt và giảm thể tích phổi sinh học. Stent đặt để tạo đường thở bypass đã được phát triển trong quá khứ; tuy nhiên, chúng đã thất bại trong các thử nghiệm lâm sàng và việc sử dụng chúng đã bị từ bỏ. Trong số các can thiệp nêu trên, van một chiều hiện là thiết bị được chấp nhận và khuyến nghị rộng rãi nhất, trong khi các phương pháp khác phần lớn vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu. Tính đến năm 2020, van một chiều là can thiệp BLVR duy nhất được chấp thuận tại Hoa Kỳ; các phương pháp điều trị khác đã được chấp thuận ở các quốc gia khác.

CHUẨN BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT

Lựa chọn bệnh nhân và Đánh giá bệnh nhân ban đầu

Những bệnh nhân phù hợp cho BLVR bao gồm những người bị khí phế thũng tiến triển và căng phồng phổi, có triệu chứng khó thở đáng kể mặc dù đã áp dụng các chiến lược quản lý không xâm lấn tiêu chuẩn, bao gồm cai thuốc lá, sử dụng các loại thuốc duy trì như thuốc giãn phế quản dạng hít và corticosteroid, và phục hồi chức năng hô hấp. Việc đánh giá các ứng viên cho BLVR lý tưởng nhất nên được thực hiện bởi một đội ngũ đa chuyên khoa, với sự cân nhắc các can thiệp phẫu thuật bao gồm ghép phổi, LVRS và cắt bóng khí khi thích hợp. Các bằng chứng mới nổi cũng có thể hỗ trợ trong việc phân loại bệnh nhân phù hợp; lợi ích tương đối của phẫu thuật so với BLVR hiện đang được điều tra.

Khi bắt đầu khảo sát cho BLVR, cần thực hiện một cuộc đánh giá tổng quát về nội khoa và hô hấp, bao gồm các phân tích xét nghiệm cơ bản, khí máu, điện tâm đồ (ECG), siêu âm tim và các xét nghiệm chức năng hô hấp bao gồm phế dung kế, thể tích phổi, khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO), và nghiệm pháp đi bộ 6 phút (6MWT). Các xét nghiệm chức năng hô hấp nên cho thấy tình trạng tắc nghẽn nặng (thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây, FEV₁, từ 15%-45%), căng phồng phổi (dung tích toàn phổi, $TLC\ge 100\%$), và bẫy khí với thể tích khí cặn $(RV)\ge 150\%$. Nghiệm pháp đi bộ 6 phút nên cho thấy khả năng gắng sức giảm (100-500m).

Bệnh nhân không nên có các bệnh đi kèm đáng kể có thể ảnh hưởng đến sự sống còn ngắn hạn và thể trạng. Tăng CO₂ máu nặng (PaCO2​>55 mmHg) hoặc thiếu oxy máu nặng (PaO2​<45 mmHg) (đo ở điều kiện khí phòng), DLCO giảm nặng (<20%), và tăng áp động mạch phổi (áp lực tâm thu thất phải $[RVSP]\ge 50)$ thường cũng là các chống chỉ định. Nếu siêu âm tim cho thấy lo ngại về tăng áp động mạch phổi, có thể cần đánh giá thêm bằng thông tim phải.³

Một phim chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực không cản quang, lát cắt mỏng (độ dày lát cắt ≤1,5 mm) cũng là một phần của đánh giá ban đầu. Phim CT hữu ích để kiểm tra mức độ và sự phân bố của khí phế thũng và tính toàn vẹn của các rãnh liên thùy trên hình ảnh X-quang. Phim CT cũng có chức năng sàng lọc bệnh nhân để tìm các chống chỉ định tiềm năng khác bao gồm giãn phế quản nặng, các nốt và khối u phổi đáng lo ngại, và bệnh phổi kẽ. Mức độ khí phế thũng ở từng thùy phổi có thể được đánh giá bằng cách định lượng tỷ lệ các voxel phổi dưới một ngưỡng suy giảm nhất định như -910 hoặc -950 (điều này tương quan với bệnh học khí phế thũng), được thực hiện bằng cách đánh giá CT ngực qua các chương trình phần mềm chuyên dụng. Thông tin về mức độ nghiêm trọng của khí phế thũng này được sử dụng để nhắm mục tiêu các vị trí điều trị và để định lượng sự phân bố của bệnh (không đồng nhất so với đồng nhất). Ngoài ra, xạ hình tưới máu có thể được sử dụng để định lượng tưới máu tương đối. Điều này có thể tạo điều kiện cho việc lựa chọn thùy mục tiêu ở những bệnh nhân có bệnh đồng nhất và không đồng nhất, nơi có hai thùy mục tiêu tiềm năng để điều trị. Điều quan trọng là tránh nhắm mục tiêu vào các thùy có tưới máu cao (so với các thùy khác), vì điều này có thể dẫn đến mất cân bằng trong tương hợp thông khí/tưới máu và suy hô hấp sau đó.

Đối với việc đặt van một chiều, phân tích phân nhóm từ các nghiên cứu đa trung tâm ban đầu đã chứng minh rằng lợi ích lâm sàng khi đặt các thiết bị này phụ thuộc vào việc không có thông khí bàng hệ (CV) do các rãnh liên thùy còn nguyên vẹn. Việc định lượng tính toàn vẹn của rãnh liên thùy có thể được thực hiện bằng cách phân tích phim chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) ngực của bệnh nhân bằng phần mềm chuyên dụng. Độ hoàn chỉnh của rãnh liên thùy dưới 80% được coi là không hoàn chỉnh và không phù hợp để đặt van một chiều. Độ toàn vẹn của rãnh liên thùy $\ge 95\%$ được coi là hoàn chỉnh và phù hợp với liệu pháp van nội phế quản (EBV). Độ toàn vẹn của rãnh liên thùy từ 80%-94% có thể được đánh giá thêm bằng hệ thống dựa trên bóng chẹn độc quyền (Chartis) trong quá trình nội soi phế quản để đánh giá CV. Bóng thường được đưa vào qua ống nội soi phế quản và bơm phồng ở thùy mục tiêu. Đầu của ống thông ở phía xa bóng vẫn mở và có thể đo lưu lượng khí trở về từ thùy mục tiêu bị tắc. Nếu có CV, luồng không khí từ thùy bị tắc sẽ tiếp tục. Nếu không có CV, luồng không khí từ thùy bị tắc sẽ giảm dần cho đến khi ngừng hẳn. Trái ngược với van một chiều, việc không có CV không phải là điều kiện tiên quyết cho các kỹ thuật BLVR khác.

TRANG THIẾT BỊ VÀ KỸ THUẬT THỦ THUẬT

Van một chiều

Các thiết bị van một chiều gây xẹp vùng phổi mục tiêu bằng cách ngăn không khí đi vào trong khi hít vào đồng thời cho phép không khí thoát ra trong khi thở ra. Các van được đặt trong tất cả các phân thùy của thùy bị khí phế thũng nặng nhất được nhắm mục tiêu để gây ra xẹp thùy phổi. Có hai loại van thương mại, cả hai đều đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận: van nội phế quản (EBV) (Zephyr, Pulmonx Corporation, Redwood City, CA, Hoa Kỳ) và van trong phế quản (IBV) (Hệ thống van Spiration [SVS], Spiration Inc./Olympus Respiratory America, Redmond, WA, Hoa Kỳ). Cả hai thiết bị van đều có thể được đặt dưới gây mê toàn thân hoặc an thần vừa phải.

Van nội phế quản Zephyr

Các thử nghiệm mang tính bước ngoặt gần đây nghiên cứu về van EBV Zephyr đã sử dụng Hệ thống Đánh giá Phổi Chartis (Pulmonx Corporation) để đánh giá qua nội soi phế quản sự hiện diện hay không có CV như một phần của tiêu chí nhận vào/loại trừ. Hệ thống Chartis sử dụng một ống thông bóng sử dụng một lần với một kênh trung tâm có thể đo áp suất và lưu lượng trong quá trình chẹn bóng một phân thùy phổi để định lượng CV. Đánh giá Chartis thường được thực hiện trong cùng một thủ thuật với việc đặt EBV, như một phần của đánh giá cuối cùng về tính đủ điều kiện để đặt van. Mục tiêu điều trị cũng có thể được sửa đổi dựa trên đánh giá của Chartis: nếu thùy trên phải (RUL) là mục tiêu chính, nhưng phát hiện có CV ở RUL, tính toàn vẹn của rãnh liên thùy lớn sau đó có thể được đánh giá bằng cách đặt bóng Chartis vào thùy dưới phải (RLL). Nếu không có CV ở RLL, có lựa chọn điều trị cả RUL và thùy giữa phải (RML).

Van Zephyr là một thiết bị van bằng silicone, hình “mỏ vịt” được gắn trong một cấu trúc giữ giống stent tự bung bằng nitinol phủ silicone (Hình 13.1). Van có bốn kích cỡ: 4.0, 4.0 cấu hình thấp (LP), 5.5, và 5.5 LP. Van kích cỡ 4.0 có thể được triển khai cho các đường thở từ 4 đến 7 mm, trong khi van 5.5 có thể được triển khai cho các đường thở từ 5.5 đến 8.5 mm. Van LP có chiều dài từ đầu gần đến đầu xa ngắn hơn, cho phép đặt trong các phân thùy phế quản ngắn hơn. Các ống thông đưa van Zephyr có các thước đo để lựa chọn kích cỡ van phù hợp. Các van được thiết kế để đặt trong đường thở phân thùy và/hoặc hạ phân thùy mà không có giới hạn xác định về số lượng van được đặt trong một thùy. Các ống thông định cỡ giống cánh quạt nên xác minh rằng đường thở mục tiêu phù hợp với kích cỡ van đã chọn (Hình 13.1). Cũng có các vạch đánh dấu độ sâu để lựa chọn giữa van LP và van có chiều dài tiêu chuẩn. Khi đã chọn được kích cỡ van, hệ thống nạp nội phế quản được sử dụng để nạp van vào ống thông đưa van. Bên trong ống nội soi phế quản (ở đường thở trung tâm hoặc bên ngoài bệnh nhân), ống thông đưa van được đẩy về phía trước cho đến khi có thể nhìn thấy đầu ống thông bằng camera của ống nội soi. Sau đó, ống nội soi được điều hướng đến lỗ đường thở mục tiêu và ống thông đưa van được đẩy vào đường thở cho đến khi thước đo đường kính ngang bằng với lỗ đường thở. Việc triển khai van được bắt đầu bằng cách đẩy một phần bộ phận truyền động của tay cầm ống thông đưa van; khi van bắt đầu triển khai, vị trí của đầu xa nên được xác minh là nằm đối diện với carina ở phía xa của mục tiêu van, sau đó bộ phận truyền động có thể được đẩy để hoàn thành việc triển khai van. Phần thân chính của bộ phận giữ giống stent của van phải tiếp xúc hoàn toàn với đường thở mục tiêu và không được nhô ra ngoài lỗ đường thở. Nếu van bị đặt sai vị trí và/hoặc được kết luận là sai kích cỡ, nó có thể được lấy ra bằng kẹp răng chuột để kẹp vào phần giữ của thiết bị van và sau đó lấy ra nguyên khối.

Hình 13.1 Van nội phế quản Zephyr. (A) Thiết bị van. (B) Ống thông định cỡ. (Tư liệu của Pulmonx. 2019 Pulmonx Corporation hoặc các chi nhánh của nó. Mọi quyền được bảo lưu.)