[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Chương 18. Mở khí quản qua da

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

CHƯƠNG 18. MỞ KHÍ QUẢN QUA DA
Percutaneous Tracheostomy
Tenzing Phanthok; Crystal Ann Duran; Shaheen Islam
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 18, 193-206

MỞ ĐẦU

Thuật ngữ “Tracheostomy” (mở khí quản) có nguồn gốc từ tiếng Latin “trachea arteria” và “ostium”, có nghĩa là “tạo một lỗ mở ở khí quản”. Ghi nhận sớm nhất về mở khí quản là mô tả về việc chữa lành một vết rạch ở cổ trong kinh Rig Veda. Hippocrates đã mô tả việc đặt ống nội khí quản để hỗ trợ thông khí. Mở khí quản để giải quyết tắc nghẽn đường thở trên lần đầu tiên được đề cập trong chữ tượng hình bởi Imhotep. Ca mở khí quản thành công đầu tiên được ghi nhận do Antonio Brassavola thực hiện vào năm 1546 trên một bệnh nhân bị tắc nghẽn do amidan. Năm 1620, Nicolas Habicot đã hồi sức thành công một cậu bé ban đầu được tuyên bố đã chết sau khi bị một vết đâm ở cổ, bằng cách mở khí quản cấp cứu và lấy bỏ cục máu đông trong khí quản. Năm 1833, Trousseau đã cứu sống hơn 200 bệnh nhân bạch hầu bằng cách thực hiện mở khí quản.³

Các kỹ thuật mở khí quản hiện nay bao gồm mở khí quản phẫu thuật (Surgical Tracheostomy – ST) và mở khí quản qua da bằng phương pháp nong (Percutaneous Dilational Tracheostomy – PDT).

ST thường được thực hiện trong phòng mổ dưới gây mê toàn thân và bao gồm việc phẫu tích các mô ở cổ để tạo một lỗ mở (stoma). Ngược lại, trong PDT, một cây kim được đưa vào qua da, sau đó sử dụng kỹ thuật Seldinger cải tiến, một lỗ mở được tạo ra bằng cách nong rộng.

PDT có kích thước vết rạch nhỏ hơn, thời gian thủ thuật ngắn hơn, ít chảy máu sau phẫu thuật hơn và thời gian lành thương nhanh hơn so với ST. Một số phân tích gộp và thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh ST và PDT cũng đã xác nhận rằng PDT có liên quan đến thời gian phẫu thuật ngắn hơn đáng kể, chi phí thấp hơn, tỷ lệ chảy máu trong và sau mổ thấp hơn, thời gian dùng thuốc an thần ngắn hơn, quá trình lành vết thương nhanh hơn và nguy cơ nhiễm trùng lỗ mở thấp hơn. Tuy nhiên, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa ST và PDT.⁵⁻⁹

Trong chương này, chúng tôi sẽ chủ yếu tập trung vào PDT trong môi trường đơn vị chăm sóc tích cực (ICU).

KỸ THUẬT MỞ KHÍ QUẢN PHẪU THUẬT

ST lý tưởng nhất được thực hiện trong phòng mổ dưới gây mê toàn thân, mặc dù ST cũng có thể được thực hiện tại giường. Các mốc giải phẫu cần được xác định trước khi mổ, bao gồm sụn giáp, sụn nhẫn và hõm ức. Thuốc tê tại chỗ với 1% lidocaine có epinephrine được tiêm thấm tại vị trí rạch nếu không thực hiện dưới gây mê toàn thân. Một đường rạch da ngang dài 2-3 cm được thực hiện cách sụn nhẫn khoảng một centimet về phía dưới. Xác định đường giữa (midline raphe) và dùng banh phẫu thuật để kéo các cơ dưới móng sang hai bên nhằm bộc lộ khí quản. Ống nội khí quản (Endotracheal Tube – ETT) được rút nhẹ lên để tạo điều kiện cho việc tạo lỗ mở. Một đường rạch được thực hiện ở khoảng gian sụn giữa vòng sụn khí quản thứ nhất và thứ hai và được mở rộng sang hai bên. Các mũi khâu chờ (stay sutures) được đặt xuyên qua da, vòng quanh vòng sụn khí quản, và sau đó quay trở lại qua da.¹⁰ Thường thì một vạt Bjork được tạo ra. Ống mở khí quản (Tracheostomy Tube – TT) sau đó được đặt qua lỗ mở khí quản, bóng chèn (cuff) được bơm căng, và kết nối với hệ thống máy thở. Ống mở khí quản được cố định bằng các mũi khâu vào cổ và việc thông khí sau đó được chuyển từ ống nội khí quản sang ống mở khí quản.

CÁC LOẠI MỞ KHÍ QUẢN QUA DA BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG

Kỹ thuật mở khí quản đầu tiên được mô tả vào năm 1955 yêu cầu một cây kim đặc biệt để đi vào khí quản và bao gồm việc đưa ống mở khí quản vào một thì bằng cách sử dụng một trocar có lưỡi cắt.¹¹

Mở khí quản qua da đã được cải tiến qua nhiều năm. Kỹ thuật Ciaglia, được giới thiệu vào năm 1985, là một trong những kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất ở Bắc Mỹ.¹², ¹³ Năm 1990, kẹp nong theo dây dẫn (guidewire dilating forceps – GWDF) của Griggs được phát triển, trong đó một chiếc kẹp đặc biệt được luồn qua dây dẫn vào khí quản, và một lỗ mở khí quản được tạo ra bằng cách mở kẹp.¹⁴ Năm 1997, Fantoni và Ripamontis đã mô tả phương pháp qua thanh quản (translaryngeal method), trong đó ống nong và ống mở khí quản được kéo ngược dòng qua lỗ mở. Một kỹ thuật nong đơn khác được gọi là PercuTwist, do Frova và Quintel phát triển vào năm 2002, sử dụng một ống nong duy nhất, được đẩy qua dây dẫn vào mô mềm bằng cách xoay theo chiều kim đồng hồ để tạo lỗ mở.¹⁶

Vì các kỹ thuật sau này không gây áp lực lên thành khí quản trong quá trình nong, chúng được cho là giảm thiểu nguy cơ tổn thương thành sau khí quản.

CHỈ ĐỊNH

Chỉ định của PDT tương tự như ST (Hộp 18.1). ST chủ yếu được thực hiện ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở trên do các khối u ác tính ở thanh quản hoặc cổ hoặc trong các trường hợp cấp cứu. Nó cũng được thực hiện ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cổ, cắt thanh quản toàn phần, và ở những bệnh nhân có cơ chế nuốt hoặc ho không hiệu quả dẫn đến không thể bảo vệ đường thở của họ.

Trong ICU nội khoa, mở khí quản thường được thực hiện ở những bệnh nhân cần thông khí kéo dài hoặc để bảo vệ đường thở. Chuyển từ đặt nội khí quản qua miệng sang mở khí quản giúp giảm thiểu yêu cầu sử dụng thuốc an thần, giảm tỷ lệ nhiễm trùng phổi, giảm khoảng chết thông khí, cải thiện công hô hấp và hỗ trợ làm sạch khí-phế quản trong khi bảo vệ đường thở.¹⁸

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Mặc dù khi mới được giới thiệu, có những chống chỉ định được đề xuất liên quan đến thể trạng, ngày nay người ta nhận ra rằng PDT là một giải pháp thay thế khả thi cho ST và không có chống chỉ định tuyệt đối nào cho PDT so với ST.

Các chống chỉ định tương đối (Hộp 18.1) đối với PDT bao gồm chấn thương dẫn đến cột sống cổ không ổn định, bệnh lý rối loạn đông máu không kiểm soát được, hoặc phẫu thuật cổ trước đó. Ngoài ra, PDT có thể được thực hiện một cách thận trọng ở những bệnh nhân có giải phẫu khó (tuyến giáp to, khối u ác tính tại chỗ, cổ ngắn, khí quản bị lệch, đã mở khí quản trước đó), hỗ trợ máy thở cao (FIO2​>70% hoặc áp lực dương cuối kỳ thở ra [PEEP] > 10 cm H2​O), và xạ trị vùng cổ trong vòng 4 tuần trước đó. Các chống chỉ định khác bao gồm nhiễm trùng tại vị trí đặt ống hoặc các mốc giải phẫu cổ sờ thấy được nhưng không rõ ràng. Dữ liệu gần đây cho thấy PDT phần lớn phụ thuộc vào kinh nghiệm của người thực hiện và có thể được thực hiện an toàn ở những bệnh nhân có chống chỉ định tương đối.

PDT đã được thực hiện ở những bệnh nhân có tỷ lệ PaO2​/FIO2​ trung bình là 130 và PEEP trung bình là 17 cm H2​O mà không có sự suy giảm đáng kể nào về độ bão hòa oxy.²¹ PDT cũng đã được thực hiện ở những bệnh nhân bị hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) đang thở máy tần số cao dao động (high-frequency oscillatory ventilation) mà không có bất kỳ sự tổn hại đáng kể nào về huyết động hoặc hô hấp.²

ST thường được ưu tiên hơn PDT ở những bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) > 30 kg/m², chấn thương cổ, và ung thư ác tính vùng đầu và cổ. Tuy nhiên, PDT có thể được thực hiện an toàn ở nhóm bệnh nhân béo phì.²⁴⁻²⁶ Một nghiên cứu hồi cứu không tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa PDT và ST về vị trí đặt sai ống mở khí quản, mất đường thở, hoặc chảy máu ở những bệnh nhân có BMI > 35 kg/m².² Một nghiên cứu tiền cứu khác so sánh PDT ở bệnh nhân ICU có BMI $\ge 30$ kg/m² so với BMI thấp hơn cho thấy tỷ lệ biến chứng nặng cao hơn đáng kể (12% so với 2%, $P<0,04$) ở bệnh nhân béo phì.²⁷ Việc tạo đường hầm giả do khoảng cách từ da đến khí quản tăng lên là một biến chứng nặng ở bệnh nhân béo phì bệnh lý.²⁸ Nguy cơ biến chứng có thể được giảm thiểu bằng cách đánh giá đúng, lựa chọn bệnh nhân phù hợp, kinh nghiệm của người thực hiện, và theo dõi đồng thời bằng nội soi phế quản để tránh tạo đường hầm giả không được nhận biết.

THỜI ĐIỂM MỞ KHÍ QUẢN

Nhìn chung, sự đồng thuận về thời điểm thích hợp để thực hiện mở khí quản là khoảng 10-20 ngày sau khi đặt nội khí quản. Mở khí quản sớm (trong vòng 7 ngày sau khi đặt nội khí quản) ở những bệnh nhân nặng có liên quan đến việc giảm thời gian cai máy, biến chứng, và tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.²⁹⁻³¹