[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
CHƯƠNG 12: TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
Portal Hypertension and Gastrointestinal Bleeding
Norman D. Grace MD, Elena M. Stoffel MD and James Puleo MD
Handbook of Liver Disease, Chapter 12, 172-181
CÁC ĐIỂM CHÍNH
|
Tổng quan
SINH LÝ BỆNH
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được định nghĩa là sự gia tăng chênh áp tĩnh mạch cửa (PVPG) và là một hàm số của lưu lượng máu tĩnh mạch cửa và kháng lực của gan và tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ.
- Ở bệnh nhân xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa khởi phát do sự gia tăng kháng lực của gan và tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ. Kháng lực này bị điều chỉnh bởi sự gia tăng nồng độ endothelin trong gan, một chất gây co mạch mạnh, và sự giảm nồng độ nitric oxide trong gan, một chất gây giãn mạch.
- Kháng lực của gan có thể bị thay đổi bởi những biến đổi trong các nguyên bào sợi cơ (myofibroblast) quanh tiểu tĩnh mạch và trước xoang cũng như thành phần cơ trơn của các mạch máu bàng hệ cửa-chủ.
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa trở nên trầm trọng hơn do sự phát triển của tình trạng giãn mạch toàn thân, dẫn đến tăng thể tích huyết tương, tăng cung lượng tim và tuần hoàn tăng động. Giãn mạch toàn thân là kết quả của sự gia tăng nồng độ nitric oxide toàn thân và ở mức độ thấp hơn, là sự gia tăng nồng độ glucagon, prostaglandin, yếu tố hoại tử khối u (TNF) alpha, và các cytokine khác trong tuần hoàn cũng như những thay đổi trong hệ thần kinh tự chủ. Các yếu tố tân tạo mạch máu điều chỉnh sự phát triển của các mạch máu bàng hệ thứ phát sau tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Bất kỳ sự gia tăng nào về lưu lượng máu tĩnh mạch cửa hoặc kháng lực của gan hay tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ đều sẽ làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Ngược lại, bất kỳ sự giảm nào về lưu lượng máu tĩnh mạch cửa hoặc kháng lực của gan sẽ làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Điều này tạo cơ sở cho việc điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa bằng thuốc.
LIỆU PHÁP DƯỢC LÝ
- Hai nhóm thuốc — thuốc co mạch và thuốc giãn mạch — được sử dụng để điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Các thuốc co mạch (vasopressin, somatostatin, thuốc chẹn beta không chọn lọc) gây giảm lưu lượng máu tạng, dẫn đến giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa và áp lực tĩnh mạch cửa. Carvedilol là một thuốc chẹn beta không chọn lọc có hoạt tính kháng alpha-1 adrenergic nội tại. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy carvedilol làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa nhiều hơn so với propranolol hoặc nadolol khi được sử dụng đơn trị liệu.
- Các thuốc giãn mạch (nitroglycerin, nitrate tác dụng kéo dài, thuốc ức chế angiotensin [losartan, irbesartan]) làm thay đổi kháng lực bằng cách gây ra những thay đổi trong các nguyên bào sợi cơ quanh tiểu tĩnh mạch và quanh xoang trong gan cũng như thành phần cơ trơn của các mạch máu bàng hệ cửa-chủ.
- Việc sử dụng kết hợp thuốc co mạch và thuốc giãn mạch mang lại lợi ích tiềm năng là giảm áp lực tĩnh mạch cửa cộng gộp, nhưng việc sử dụng chúng có thể bị hạn chế bởi các tác dụng phụ của điều trị (tức là hạ huyết áp toàn thân).
DỊCH TỄ HỌC CỦA XUẤT HUYẾT DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN-DẠ DÀY
- Bệnh nhân xơ gan có thể được phân loại là còn bù hoặc mất bù. Mất bù được định nghĩa là sự xuất hiện của cổ trướng, xuất huyết do vỡ tĩnh mạch, bệnh não gan, hoặc vàng da. Năm giai đoạn đã được đề xuất để giải thích cho sự gia tăng tỷ lệ tử vong liên quan đến tình trạng mất bù tiến triển. Đối với bệnh nhân xơ gan còn bù, tỷ lệ tử vong trong 5 năm là 1,5% so với 88% ở những bệnh nhân có nhiều biến chứng của xơ gan (giai đoạn 5) (Hình 12.1). Do đó, mục tiêu của điều trị là ức chế sự tiến triển từ xơ gan còn bù sang xơ gan mất bù.
- Khoảng 50% bệnh nhân xơ gan do rượu sẽ phát triển giãn tĩnh mạch thực quản trong vòng 2 năm sau khi chẩn đoán, và 70% đến 80% sẽ phát triển trong vòng 10 năm. Ở bệnh nhân xơ gan do viêm gan C mạn tính, nguy cơ giãn tĩnh mạch thấp hơn một chút; 30% sẽ phát triển giãn tĩnh mạch thực quản trong vòng 6 năm kể từ khi chẩn đoán xơ gan lần đầu.
- Trong số những bệnh nhân xơ gan và giãn tĩnh mạch thực quản lớn, 25% đến 35% sẽ trải qua một đợt xuất huyết do vỡ tĩnh mạch; hầu hết các đợt xuất huyết xảy ra trong năm đầu tiên sau khi xác định có giãn tĩnh mạch.
- Ở những bệnh nhân xơ gan sống sót sau đợt xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản-dạ dày (EVH) đầu tiên bằng điều trị nội khoa, nguy cơ tái phát EVH là 65% đến 70%; hầu hết các đợt xuất huyết tái phát xảy ra trong vòng 6 tháng sau lần xuất huyết đầu tiên.
- EVH chiếm khoảng 1/3 số ca tử vong ở bệnh nhân xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa; tỷ lệ tử vong cho mỗi đợt EVH là 15% đến 20%, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
Hình 12.1 Sơ đồ biểu diễn tỷ lệ chuyển tiếp trong 5 năm qua các giai đoạn và đến tử vong cho một loạt bệnh nhân. Các mũi tên biểu thị sự chuyển tiếp, và các con số gần mỗi mũi tên là tỷ lệ chuyển tiếp tương ứng (%). Tỷ lệ tử vong tăng khá đều qua các giai đoạn được ghi nhận. (Trích từ D’Amico G, Pasta L, Morabito A, và cộng sự. Competing risks and prognostic stages of cirrhosis: A 25-year inception cohort study of 494 patients. Aliment Pharmacol Ther. 2014:39:1180-1193.)
- Điều trị để ngăn ngừa EVH tái phát nên được bắt đầu ngay sau khi kiểm soát được đợt EVH cấp.
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY XUẤT HUYẾT DO VỠ TĨNH MẠCH LẦN ĐẦU
- Giãn tĩnh mạch thực quản lớn
- Sự hiện diện của các dấu son trên nội soi (vằn đỏ, điểm son anh đào, điểm nang máu); đây thực chất là các tĩnh mạch nhỏ trên bề mặt các tĩnh mạch lớn.
- Gan mất bù được đánh giá bằng thang điểm Child-Turcotte-Pugh hoặc thang điểm MELD (Model for End-stage Liver Disease); cổ trướng là một yếu tố nguy cơ đặc biệt (xem Chương 11 và 33).
- Đang sử dụng rượu ở bệnh nhân có bệnh gan do rượu.
GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN CỦA CÁC PHÉP ĐO HUYẾT ĐỘNG HỌC TĨNH MẠCH CỬA
- Đo chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG) là một phương pháp dễ dàng và có thể lặp lại để ước tính áp lực tĩnh mạch cửa. HVPG là hiệu số giữa áp lực tĩnh mạch gan bít và áp lực tĩnh mạch gan tự do. HVPG có tương quan cao với áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan khi kháng lực gan là tại xoang hoặc sau xoang, như ở bệnh nhân xơ gan do rượu. HVPG có xu hướng đánh giá thấp áp lực tĩnh mạch cửa khi tổn thương ở trước xoang, như trong xơ gan mật nguyên phát.
- Cần có HVPG từ 10 mmHg trở lên để hình thành và vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
- Theo định luật Laplace, sức căng thành tĩnh mạch (T) là một hàm số của áp lực xuyên thành (TP) nhân với bán kính (r) của búi tĩnh mạch chia cho độ dày thành tĩnh mạch (w):
Phép tính này kết hợp các phép đo kích thước và áp lực của búi tĩnh mạch và có giá trị tiên đoán cao nhất để xác định nguy cơ EVH.
- Nguy cơ EVH tái phát tương quan với mức HVPG: HVPG càng cao, nguy cơ EVH tái phát càng lớn.
- HVPG cũng tiên đoán khả năng sống còn: HVPG càng cao, khả năng sống còn càng thấp. HVPG cũng tiên đoán sự phát triển của tình trạng gan mất bù và sự phát triển của ung thư biểu mô tế bào gan.
- Đo HVPG hàng loạt có giá trị tiên đoán nguy cơ EVH tái phát. Bệnh nhân đạt được mức giảm HVPG xuống <12 mmHg một cách tự nhiên hoặc đáp ứng với liệu pháp dược lý sẽ không có nguy cơ tái phát EVH và các biến chứng khác của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bệnh nhân có HVPG giảm 20% trở lên trong vài tháng đầu sau lần xuất huyết đầu tiên, thường là do đáp ứng với liệu pháp dược lý, có nguy cơ tái phát EVH giảm rõ rệt, trong khi bệnh nhân có mức giảm HVPG dưới 20% khi đang điều trị bằng thuốc vẫn duy trì nguy cơ tái phát EVH cao.
Dự phòng Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch lần đầu
DƯỢC LÝ
- Đối với bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản lớn và chưa có tiền sử EVH, liệu pháp bằng thuốc chẹn beta-adrenergic không chọn lọc đã được chứng minh làm giảm nguy cơ xuất huyết do vỡ tĩnh mạch lần đầu khoảng 40% và là lựa chọn điều trị hàng đầu để dự phòng tiên phát xuất huyết do vỡ tĩnh mạch.
- Nên dùng thuốc chẹn beta không chọn lọc (propranolol, nadolol, timolol, carvedilol) cho những bệnh nhân tuân thủ điều trị và không có chống chỉ định sử dụng thuốc chẹn beta, chẳng hạn như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng hoặc suy tim.
- Đối với những bệnh nhân không thể dung nạp liệu pháp chẹn beta, không có loại thuốc nào khác được dùng đơn trị liệu có lợi ích.
- Trong thực hành thông thường, liều của thuốc chẹn beta không chọn lọc nên được đạt được bằng cách tăng liều từng bước, điều chỉnh theo sự dung nạp của bệnh nhân. Nếu các nghiên cứu huyết động học gan có sẵn, việc đo HVPG hàng loạt để đáp ứng với liệu pháp chẹn beta có thể có giá trị trong việc xác định liều điều trị và lợi ích lâm sàng tiềm năng của thuốc chẹn beta.
- Liệu pháp bằng thuốc chẹn beta không chọn lọc nên được tiếp tục vô thời hạn. Một nghiên cứu theo dõi những người bị giãn tĩnh mạch thực quản không xuất huyết đã ngưng propranolol sau 2 đến 3 năm cho thấy nguy cơ xuất huyết do vỡ tĩnh mạch của họ tăng lên bằng với những người không được điều trị, với tỷ lệ tử vong tăng so với dân số không được điều trị.
NỘI SOI
- Thắt tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su qua nội soi (EVL) để làm triệt tiêu búi tĩnh mạch có thể ngăn ngừa một đợt xuất huyết do vỡ tĩnh mạch lần đầu với tỷ lệ thành công tương đương với propranolol hoặc nadolol.
- Các nghiên cứu cho đến nay không cho thấy lợi thế nào khi kết hợp điều trị nội soi và dược lý bằng EVL và thuốc chẹn beta không chọn lọc để dự phòng xuất huyết do vỡ tĩnh mạch lần đầu.
PHẪU THUẬT
- Cả TIPS lẫn phẫu thuật tạo shunt cửa chủ dự phòng đều không được chỉ định để ngăn ngừa xuất huyết do vỡ tĩnh mạch lần đầu.
- Quyết định về việc ứng cử viên ghép gan nên được quyết định bởi tình trạng lâm sàng tổng thể của bệnh nhân. Sự hiện diện của giãn tĩnh mạch tự nó không phải là chỉ định cho ghép gan.
Điều trị Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch cấp
BAN ĐẦU
- Hồi sức cho bệnh nhân là rất quan trọng trong việc xử trí bệnh nhân xơ gan và nghi ngờ EVH và nên bao gồm các biện pháp sau:
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch đủ lớn để thay thế máu và dịch.
- Đặt sonde dạ dày hoặc sonde Ewald để đánh giá mức độ nghiêm trọng của xuất huyết và rửa sạch các chất trong dạ dày trước khi nội soi.
- Điều trị các rối loạn yếu tố đông máu còn gây tranh cãi do không có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả. Huyết tương tươi đông lạnh hoặc yếu tố VIIa tái tổ hợp đã được sử dụng.
- Truyền máu để ổn định huyết động. Cần thận trọng không truyền máu quá mức cho bệnh nhân. Nói chung, bệnh nhân nên được giữ ở tình trạng thiếu máu nhẹ, thường với giá trị hematocrit khoảng 24%, để tránh làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa và làm trầm trọng thêm tình trạng xuất huyết do vỡ tĩnh mạch trừ khi có các bệnh lý đi kèm (tức là các biến cố tim mạch) đòi hỏi mức hematocrit cao hơn.
- Bảo vệ đường thở ở những bệnh nhân bị xuất huyết ồ ạt hoặc có bằng chứng bệnh não gan.
- Bắt đầu điều trị kháng sinh để giảm nguy cơ nhiễm trùng (xem Chương 13). Đối với bệnh nhân mất bù nặng, ceftriaxone (1g mỗi 24 giờ) là kháng sinh được lựa chọn. Trước khi điều trị, nên thực hiện cấy máu, chọc dò dịch cổ trướng chẩn đoán nếu có, và các xét nghiệm khác theo chỉ định.
- Bắt đầu liệu pháp dược lý bằng các thuốc vận mạch (ví dụ: octreotide, terlipressin) càng sớm càng tốt và trước khi nội soi.
- Trong trường hợp không có chống chỉ định (ví dụ: khoảng QT kéo dài trên điện tâm đồ), truyền erythromycin 250 mg tĩnh mạch 30 đến 120 phút trước khi nội soi sẽ thúc đẩy làm rỗng dạ dày và có thể giúp quan sát vị trí chảy máu tốt hơn.
- Nội soi là phương tiện đáng tin cậy duy nhất để xác định nguồn gốc chảy máu và nên được thực hiện ngay khi bệnh nhân được hồi sức đầy đủ và không quá 12 giờ sau khi nhập viện. Chẩn đoán EVH được xác định bằng cách quan sát trực tiếp tình trạng chảy máu hoặc, thường gặp hơn, bằng cách phát hiện các dấu hiệu nội soi ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch và không có nguồn chảy máu nào khác có thể nhìn thấy được.
NỘI SOI
- EVL là phương pháp điều trị nội soi được lựa chọn trong điều trị xuất huyết cấp từ giãn tĩnh mạch thực quản. EVL đã được chứng minh có tỷ lệ thành công từ 80% đến 90% trong việc kiểm soát ban đầu xuất huyết do vỡ tĩnh mạch và có ít biến chứng tại chỗ, chủ yếu là loét niêm mạc.
- Việc sử dụng liệu pháp dược lý kết hợp với liệu pháp nội soi giúp cải thiện hiệu quả của điều trị nội soi trong việc kiểm soát xuất huyết cấp.
DƯỢC LÝ
- Việc sử dụng các thuốc vận mạch để điều trị xuất huyết cấp liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa mang lại những lợi ích sau:
- Điều trị có thể được bắt đầu tại khoa cấp cứu khi nghi ngờ xuất huyết do vỡ tĩnh mạch.
- Không giống như liệu pháp nội soi, trong đó tác dụng của điều trị là tại chỗ, các thuốc vận mạch làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa.
- Việc sử dụng các thuốc vận mạch trước khi nội soi có thể giúp bác sĩ nội soi quan sát rõ hơn các búi tĩnh mạch vì tình trạng chảy máu ít hoạt động hơn.
- Các thuốc vận mạch có thể hữu ích cho việc điều trị các nguồn chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa khác ngoài giãn tĩnh mạch thực quản, chẳng hạn như giãn tĩnh mạch dạ dày cách tâm vị-thực quản hơn 2 cm hoặc bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Nên tiếp tục dùng thuốc vận mạch trong tối đa 5 ngày sau khi bắt đầu điều trị.
- Các tác nhân dược lý bao gồm somatostatin, octreotide, vapreotide, lanreotide, và terlipressin (Bảng 12.1). Mặc dù được sử dụng phổ biến trên toàn thế giới, không có tác nhân nào trong số này được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận cho chỉ định này.
- Somatostatin, tiêm tĩnh mạch bolus sau đó truyền liên tục, đã có hiệu quả trong việc kiểm soát xuất huyết do vỡ tĩnh mạch ở 60% đến 80% bệnh nhân và không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào liên quan đến việc sử dụng nó.
- Vì somatostatin thường không có sẵn ở Hoa Kỳ, octreotide, một chất tương tự tổng hợp có thời gian bán hủy dài hơn, được sử dụng rộng rãi thay thế ở quốc gia này. Một phân tích gộp đã kết luận rằng octreotide vượt trội hơn vasopressin hoặc terlipressin trong việc kiểm soát xuất huyết do vỡ tĩnh mạch cấp. Vapreotide và lanreotide là các chất tương tự somatostatin hiện không có sẵn ở Hoa Kỳ.
- Terlipressin, một chất tương tự tổng hợp của vasopressin, có thời gian bán hủy dài hơn vasopressin và do đó có thể được tiêm tĩnh mạch bolus. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã cho thấy thuốc này hiệu quả hơn vasopressin, với ít tác dụng phụ hơn nhiều. Nó được sử dụng rộng rãi ở châu Âu, và dự kiến sẽ được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm chấp thuận.
Sự kết hợp giữa liệu pháp nội soi và dược lý (octreotide) mang lại lợi thế lâm sàng so với việc sử dụng đơn độc một trong hai liệu pháp, với ít tái xuất huyết hơn trong giai đoạn cấp (5 ngày đầu) và yêu cầu truyền máu thấp hơn; tuy nhiên, liệu pháp kết hợp chưa được chứng minh là cải thiện khả năng sống còn.
Bảng 12.1. Điều trị Dược lý Xuất huyết Giãn tĩnh mạch Cấp
| Thuốc | Đường dùng | Liều |
|---|---|---|
| Terlipressin | Tĩnh mạch | Ban đầu 1–2 mg mỗi 4 giờ cho đến khi kiểm soát được xuất huyết; sau đó 1 mg mỗi 4 giờ duy trì |
| Somatostatin | Tĩnh mạch | Bolus ban đầu 250 μg tiếp theo truyền liên tục 250–500 μg/giờ |
| Octreotide | Tĩnh mạch | Bolus ban đầu 50 μg tiếp theo truyền liên tục 50 μg/giờ |
Điều trị nên được tiếp tục trong 5 ngày
TIPS
Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (Child-Pugh loại C hoặc Child-Pugh loại B có chảy máu đang hoạt động khi nội soi), việc đặt TIPS sử dụng stent có vỏ bọc trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện có thể giúp giảm tỷ lệ bệnh tật và cải thiện khả năng sống còn so với liệu pháp nội khoa tiêu chuẩn.
CHÈN BÓNG
- Liệu pháp nội soi đã thay thế chèn bóng trở thành liệu pháp ban đầu cho xuất huyết do vỡ tĩnh mạch; tuy nhiên, chèn bóng vẫn có thể có giá trị như một phương pháp điều trị tạm thời cho các trường hợp thất bại với liệu pháp dược lý và nội soi, trước khi tiến hành điều trị dứt điểm hơn để kiểm soát xuất huyết do vỡ tĩnh mạch cấp.
- Thành công với chèn bóng thường có thể đạt được chỉ bằng cách bơm phồng bóng dạ dày, do đó tránh được các biến chứng bổ sung liên quan đến việc bơm phồng bóng thực quản.
- Tỷ lệ biến chứng khi sử dụng chèn bóng liên quan đến kinh nghiệm của đội ngũ sử dụng bóng. Cần có các biện pháp phòng ngừa cụ thể để giảm thiểu nguy cơ hít sặc và ngạt thở. Không nên giữ bóng bơm phồng quá 24 giờ vì nguy cơ hoại tử thực quản.
- Việc sử dụng stent thực quản tự bung đặt qua nội soi mang lại một phương pháp thay thế an toàn hơn so với chèn bóng và có thể được sử dụng trong thời gian dài hơn.
ĐIỀU TRỊ CHO CÁC TRƯỜNG HỢP THẤT BẠI VỚI LIỆU PHÁP NỘI KHOA
- Một hội nghị đồng thuận của Viện Y tế Quốc gia đã ủng hộ việc sử dụng TIPS để cứu vãn 10% đến 20% bệnh nhân mà liệu pháp nội khoa không kiểm soát được xuất huyết do vỡ tĩnh mạch cấp.
- Trong tay những người có kinh nghiệm, TIPS có thể thành công ở 90% đến 95% bệnh nhân, với tỷ lệ tử vong ngay lập tức tương đối thấp so với việc sử dụng phẫu thuật tạo shunt cửa chủ.
- Tái xuất huyết và bệnh não gan là những biến chứng lâu dài của TIPS nhưng ít nguy cơ hơn kể từ khi có stent có vỏ bọc.
Dự phòng Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch tái phát
Do tỷ lệ tái phát xuất huyết do vỡ tĩnh mạch cao sau khi kiểm soát được lần xuất huyết đầu tiên, không có gì ngạc nhiên khi liệu pháp nội khoa để kiểm soát xuất huyết do vỡ tĩnh mạch cấp không đi kèm với việc cải thiện khả năng sống còn. Điều trị để ngăn ngừa xuất huyết do vỡ tĩnh mạch tái phát có tiềm năng ảnh hưởng lớn hơn đến sự sống còn lâu dài.
- Nguy cơ xuất huyết do vỡ tĩnh mạch tái phát cao nhất trong vài tuần đầu, và nguy cơ tái xuất huyết vẫn tăng đáng kể trong 6 tháng đầu sau lần xuất huyết đầu tiên.
- Điều quan trọng là liệu pháp ngăn ngừa tái xuất huyết phải được bắt đầu ngay khi đợt xuất huyết cấp được kiểm soát đầy đủ.
NỘI SOI
- EVL là liệu pháp nội soi được lựa chọn để ngăn ngừa xuất huyết do vỡ tĩnh mạch tái phát. Khi so sánh với liệu pháp xơ hóa, EVL có liên quan đến tỷ lệ tái xuất huyết, tử vong và biến chứng thấp hơn và đòi hỏi ít phiên điều trị hơn để triệt tiêu búi tĩnh mạch.
- Sự kết hợp giữa EVL và liệu pháp xơ hóa không mang lại lợi thế nào so với chỉ dùng EVL.
- Những bệnh nhân đã có một đợt xuất huyết do vỡ tĩnh mạch nên được thực hiện EVL đều đặn (mỗi 1 đến 2 tuần) cho đến khi các búi tĩnh mạch được triệt tiêu, sau đó là theo dõi định kỳ (khoảng 6 đến 12 tháng), với việc điều trị nội soi lặp lại nếu tĩnh mạch tái phát. Sự kết hợp giữa liệu pháp nội soi và dược lý có thể làm giảm nguy cơ tái phát tĩnh mạch.
DƯỢC LÝ (Bảng 12.2)
- Các thuốc chẹn beta-adrenergic không chọn lọc (propranolol, nadolol, carvedilol) đã được chứng minh làm giảm nguy cơ xuất huyết do vỡ tĩnh mạch tái phát và giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến xuất huyết.
- Liệu pháp chẹn beta được chỉ định cho bệnh nhân:
- Có chức năng gan tốt (Child-Pugh loại A và B)
- Được cho là tuân thủ việc dùng thuốc
- Không có chống chỉ định sử dụng thuốc chẹn beta (ví dụ: suy tim, bệnh phổi mạn tính nặng)
- Liều điều trị của thuốc chẹn beta được điều chỉnh đến liều dung nạp cao nhất.
- Tại các trung tâm có sẵn các phép đo huyết động học gan, việc đo HVPG hàng loạt (lúc ban đầu và sau 1 đến 3 tháng) có giá trị tiên đoán hiệu quả của điều trị. Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch tái phát giảm đáng kể khi HVPG giảm xuống <12 mmHg hoặc ghi nhận giảm ít nhất 20% HVPG so với ban đầu.
- Nếu liệu pháp bằng thuốc chẹn beta không đạt được một trong những điểm cuối này, có thể xem xét việc bổ sung một loại thuốc thứ hai (ví dụ: một nitrate tác dụng kéo dài) trong nỗ lực giảm HVPG hơn nữa. Carvedilol, một thuốc chẹn beta không chọn lọc có hoạt tính kháng alpha-1-adrenergic nội tại, đã được chứng minh làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa ở mức độ lớn hơn so với các thuốc chẹn beta không chọn lọc (ví dụ: propranolol) và được dung nạp khá tốt. Các nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy kết quả hỗn hợp về việc liệu thuốc này có vượt trội hơn các thuốc chẹn beta không chọn lọc truyền thống hay không.
BẢNG 12.2. Điều trị Dược lý để Phòng ngừa Xuất huyết Giãn tĩnh mạch
| Thuốc | Liều Ban đầu | Khoảng Liều Điều trị |
|---|---|---|
| Propranolol | 40 mg hai lần/ngày | 40–320 mg/ngày |
| Nadolol | 40 mg/ngày | 40–160 mg/ngày |
| Timolol | 10 mg/ngày | 5–40 mg/ngày |
| Carvedilol | 6.25 mg/ngày | 6.25–12.5 mg/ngày |
| Isosorbide 5-mononitrate | 20 mg hai lần/ngày | 20 mg 3–4 lần/ngày |
KẾT HỢP NỘI SOI VÀ DƯỢC LÝ
Điều trị kết hợp nội soi và dược lý là liệu pháp ưu tiên để ngăn ngừa xuất huyết do vỡ tĩnh mạch tái phát. Một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã cho thấy liệu pháp nội soi cộng với thuốc chẹn beta không chọn lọc hiệu quả hơn so với điều trị bằng thuốc hoặc chỉ dùng EVL trong việc ngăn ngừa tái xuất huyết.
ĐIỀU TRỊ CHO CÁC TRƯỜNG HỢP THẤT BẠI VỚI LIỆU PHÁP NỘI KHOA
- TIPS có hiệu quả trong việc giảm áp lực tĩnh mạch cửa và hiện là phương pháp điều trị ưu tiên cho những bệnh nhân mà liệu pháp nội khoa ban đầu thất bại, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao.
- Đối với những bệnh nhân có nguy cơ thấp (Child-Pugh loại A), phẫu thuật tạo shunt cửa chủ vẫn là một phương pháp thay thế tại các trung tâm có kinh nghiệm về phẫu thuật tạo shunt cửa chủ. Ở những bệnh nhân xơ gan không do rượu, shunt lách-thận xa được ưu tiên hơn so với shunt cửa-chủ vì tần suất bệnh não gan liên quan đến shunt chọn lọc thấp hơn.
- Ghép gan nên luôn được xem xét cho bệnh nhân bị bệnh gan giai đoạn cuối. Việc lựa chọn ứng cử viên phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, nguyên nhân gây xơ gan, việc kiêng rượu ở bệnh nhân xơ gan do rượu, và không có các bệnh lý đi kèm nặng ngoài gan (xem Chương 33).
- Đối với những bệnh nhân là ứng cử viên cho việc ghép gan, thủ thuật TIPS có thể được sử dụng như một cầu nối đến việc ghép.
Xử trí các nguồn chảy máu không phải do giãn tĩnh mạch thực quản liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa
GIÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY
- Giãn tĩnh mạch dạ dày kéo dài hơn 5 cm dưới chỗ nối tâm vị-thực quản hoặc chỉ khu trú ở đáy vị có nguy cơ chảy máu cao.
- Điều trị nội soi cho giãn tĩnh mạch dạ dày kém hiệu quả hơn so với giãn tĩnh mạch thực quản. Việc sử dụng keo cyanoacrylate đã có hiệu quả trong việc xử trí chảy máu do giãn tĩnh mạch dạ dày và là phương pháp điều trị được lựa chọn. Các biến chứng của liệu pháp bao gồm nhiễm khuẩn huyết và thuyên tắc do keo. Hiệu quả của các liệu pháp khác, như kẹp, snare, và thrombin, đang được nghiên cứu.
- Liệu pháp dược lý (ví dụ, octreotide) nên được xem xét để điều trị ban đầu cho chảy máu cấp và ngăn ngừa chảy máu tái phát.
- Những bệnh nhân mà liệu pháp dược lý thất bại nên được xem xét cho TIPS hoặc, đối với những ứng cử viên thích hợp, ghép gan.
BỆNH DẠ DÀY DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
- Bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là một biến chứng phổ biến của xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, nhưng chảy máu đường tiêu hóa có ý nghĩa lâm sàng từ nguồn này là tương đối không phổ biến.
- Trên nội soi, bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể từ dạng nhẹ đặc trưng bởi hình ảnh niêm mạc dạng khảm lan tỏa (“da rắn”) đến các dạng nặng hơn đặc trưng bởi các đốm nâu, đốm son anh đào, niêm mạc dạng hạt, và xuất huyết niêm mạc lan tỏa.
- Điều trị giãn tĩnh mạch thực quản trước đó bằng liệu pháp nội soi đã được cho là có liên quan đến việc làm tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Liệu pháp dược lý là lựa chọn nội khoa duy nhất để điều trị chảy máu cấp hoặc ngăn ngừa chảy máu tái phát từ bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Liệu pháp nội soi không có vai trò.
- Đối với các trường hợp thất bại với liệu pháp nội khoa, TIPS và ghép gan là những lựa chọn tiềm năng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Abraczinskas DR, Ookubo R, Grace ND, et al. Propranolol for the prevention of first esophageal variceal hemorrhage: a lifetime commitment? Hepatology. 2001;34:1096-1102.
- Abraldes JG, Vellanueva C, Banares R, et al. Hepatic venous pressure gradient and prognosis in patients with acute variceal bleeding treated with pharmacologic and endoscopic therapy. J Hepatol. 2008;48:229-236.
- Augustin S, Muntaner L, Altamirano JT, et al. Predicting early mortality after acute variceal hemorrhage based on classification and regression tree analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:1347-1354.
- Castera 1, Chan HLY, Arrese M, et al. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol. 2015;63:237-264.
- D’Amico G, Pasta L, Morabito A, et al. Competing risks and prognostic stages of cirrhosis: a 25-year inception cohort study of 494 patients. Aliment Pharmacol Ther. 2014;39:1180-1193.
- deFranchis R. Expanding consensus in portal hypertension. Report of the Baveno VI consensus workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015;63:743-752.
- Garcia-Pagan JC, Caca K, Bureau C, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med. 2010;362:2370-2379.
- Garcia-Tsao G, Bosch J. Varices and variceal hemorrhage in cirrhosis: a new view of an old problem. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:2109-2117.
- Garcia-Tsao G, Sanyal J, Grace ND, et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology. 2007;46:922-938.
- Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarera J, et al. Combination endoscopic and drug therapy to prevent variceal rebleeding in cirrhosis. Ann Intern Med. 2008;149:109-122.
- Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices cirrhosis. N Engl J Med. 2005;353:2254-2261.
- Lo GH, Lai KH, Cheng JS, et al. Endoscopic variceal ligation plus nadolol and sucralfate compared with ligation alone for the prevention of variceal rebleeding: a prospective, randomized trial. Hepatology. 2000;32:461-465.
- Lui HF, Stanley AJ, Forrest EH, et al. Primary prophylaxis of variceal hemorrhage: a randomized controlled trial comparing band ligation, propranolol, and isosorbide mononitrate. Gastroenterology. 2002;123:735-744.
- Sanyal AJ, Fontana RJ, DiBisceglie AM, et al. The prevalence and risk factors associated with esophageal varices in subjects with hepatitis C and advanced fibrosis. Gastrointest Endosc. 2006;64:855-864.
- Tan PC, Hou MC, Lin HC, et al. A randomized trial of endoscopic treatment of acute gastric variceal hemorrhage: N-butyl-2-cyanoacrylate injection versus band ligation. Hepatology. 2006;43:690-697.
Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh Việt
| STT | Thuật ngữ tiếng Anh | Cách phát âm (IPA) | Nghĩa Tiếng Việt |
|---|---|---|---|
| 1 | Portal Hypertension | /ˈpɔːrtl ˌhaɪpərˈtɛnʃən/ | Tăng áp lực tĩnh mạch cửa |
| 2 | Gastrointestinal Bleeding | /ˌɡæstroʊɪnˈtɛstɪnl ˈbliːdɪŋ/ | Xuất huyết tiêu hóa |
| 3 | Cirrhosis | /səˈroʊsɪs/ | Xơ gan |
| 4 | Clinically significant | /ˈklɪnɪkli sɪɡˈnɪfɪkənt/ | Có ý nghĩa lâm sàng |
| 5 | Hepatic venous pressure gradient (HVPG) | /hɪˈpætɪk ˈviːnəs ˈprɛʃər ˈɡreɪdiənt/ | Chênh áp tĩnh mạch gan |
| 6 | Esophageal varices | /ɪˌsɒfəˈdʒiːəl ˈværəsiːz/ | Giãn tĩnh mạch thực quản |
| 7 | Complications | /ˌkɒmplɪˈkeɪʃənz/ | Biến chứng |
| 8 | Ascites | /əˈsaɪtiːz/ | Cổ trướng |
| 9 | Variceal hemorrhage | /ˌværɪˈsiːəl ˈhɛmərɪdʒ/ | Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch |
| 10 | Mortality rate | /mɔːrˈtæləti reɪt/ | Tỷ lệ tử vong |
| 11 | Nonselective beta-adrenergic blocker | /ˌnɒnsɪˈlɛktɪv ˈbeɪtə ˌædrəˈnɜːrdʒɪk ˈblɒkər/ | Thuốc chẹn beta-adrenergic không chọn lọc |
| 12 | Portal pressure | /ˈpɔːrtl ˈprɛʃər/ | Áp lực tĩnh mạch cửa |
| 13 | Primary prevention | /ˈpraɪməri prɪˈvɛnʃən/ | Dự phòng tiên phát |
| 14 | Endoscopic variceal ligation (EVL) | /ˌɛndoʊˈskɒpɪk ˌværɪˈsiːəl laɪˈɡeɪʃən/ | Thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi |
| 15 | Contraindications | /ˌkɒntrəˌɪndɪˈkeɪʃənz/ | Chống chỉ định |
| 16 | Endoscopic therapy | /ˌɛndoʊˈskɒpɪk ˈθɛrəpi/ | Liệu pháp nội soi |
| 17 | Pharmacologic therapy | /ˌfɑːrməkəˈlɒdʒɪk ˈθɛrəpi/ | Liệu pháp dược lý |
| 18 | Somatostatin | /ˌsoʊmətəˈstætɪn/ | Somatostatin |
| 19 | Octreotide | /ɒkˈtriːətaɪd/ | Octreotide |
| 20 | Vapreotide | /væˈpriːətaɪd/ | Vapreotide |
| 21 | Lanreotide | /lænˈriːətaɪd/ | Lanreotide |
| 22 | Terlipressin | /ˌtɜːrlɪˈprɛsɪn/ | Terlipressin |
| 23 | Acute bleeding | /əˈkjuːt ˈbliːdɪŋ/ | Xuất huyết cấp |
| 24 | Recurrent variceal bleeding | /rɪˈkɜːrənt ˌværɪˈsiːəl ˈbliːdɪŋ/ | Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch tái phát |
| 25 | Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) | /ˌtrænsˈdʒʌɡjʊlər ˌɪntrəhɪˈpætɪk ˌpɔːrtoʊsɪˈstɛmɪk ʃʌnt/ | Shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh |
| 26 | Surgical portosystemic shunt | /ˈsɜːrdʒɪkl ˌpɔːrtoʊsɪˈstɛmɪk ʃʌnt/ | Phẫu thuật tạo shunt cửa chủ |
| 27 | Liver transplantation | /ˈlɪvər ˌtrænsplænˈteɪʃən/ | Ghép gan |
| 28 | Rescue procedure | /ˈrɛskjuː prəˈsiːdʒər/ | Thủ thuật cứu vãn |
| 29 | Donor organ | /ˈdoʊnər ˈɔːrɡən/ | Tạng hiến |
| 30 | Pathophysiology | /ˌpæθoʊˌfɪziˈɒlədʒi/ | Sinh lý bệnh |
| 31 | Portal venous pressure gradient (PVPG) | /ˈpɔːrtl ˈviːnəs ˈprɛʃər ˈɡreɪdiənt/ | Chênh áp tĩnh mạch cửa |
| 32 | Portal venous blood flow | /ˈpɔːrtl ˈviːnəs blʌd floʊ/ | Lưu lượng máu tĩnh mạch cửa |
| 33 | Hepatic resistance | /hɪˈpætɪk rɪˈzɪstəns/ | Kháng lực gan |
| 34 | Portocollateral resistance | /ˌpɔːrtoʊkəˈlætərəl rɪˈzɪstəns/ | Kháng lực tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ |
| 35 | Intrahepatic | /ˌɪntrəhɪˈpætɪk/ | Trong gan |
| 36 | Endothelin | /ˌɛndoʊˈθiːlɪn/ | Endothelin |
| 37 | Vasoconstrictor | /ˌveɪzoʊkənˈstrɪktər/ | Thuốc co mạch |
| 38 | Nitric oxide | /ˈnaɪtrɪk ˈɒksaɪd/ | Nitric oxide |
| 39 | Vasodilator | /ˌveɪzoʊˈdaɪleɪtər/ | Thuốc giãn mạch |
| 40 | Perivenular | /ˌpɛrɪˈvɛnjʊlər/ | Quanh tiểu tĩnh mạch |
| 41 | Presinusoidal | /ˌpriːsaɪnjʊˈsɔɪdəl/ | Trước xoang |
| 42 | Myofibroblasts | /ˌmaɪoʊˈfaɪbroʊblæsts/ | Nguyên bào sợi cơ |
| 43 | Smooth muscle | /smuːð ˈmʌsl/ | Cơ trơn |
| 44 | Portocollateral vessels | /ˌpɔːrtoʊkəˈlætərəl ˈvɛsəlz/ | Mạch máu bàng hệ cửa-chủ |
| 45 | Systemic vasodilatation | /sɪˈstɛmɪk ˌveɪzoʊˌdaɪləˈteɪʃən/ | Giãn mạch toàn thân |
| 46 | Plasma volume expansion | /ˈplæzmə ˈvɒljuːm ɪkˈspænʃən/ | Tăng thể tích huyết tương |
| 47 | Cardiac output | /ˈkɑːrdiæk ˈaʊtpʊt/ | Cung lượng tim |
| 48 | Hyperdynamic circulation | /ˌhaɪpərdaɪˈnæmɪk ˌsɜːrkjʊˈleɪʃən/ | Tuần hoàn tăng động |
| 49 | Glucagon | /ˈɡluːkəɡɒn/ | Glucagon |
| 50 | Prostaglandins | /ˌprɒstəˈɡlændɪnz/ | Prostaglandin |
| 51 | Tumor necrosis factor (TNF) alpha | /ˈtuːmər nɪˈkroʊsɪs ˈfæktər ˈælfə/ | Yếu tố hoại tử khối u alpha |
| 52 | Cytokines | /ˈsaɪtoʊkaɪnz/ | Cytokine |
| 53 | Autonomic nervous system | /ˌɔːtəˈnɒmɪk ˈnɜːrvəs ˈsɪstəm/ | Hệ thần kinh tự chủ |
| 54 | Angiogenic factors | /ˌændʒioʊˈdʒɛnɪk ˈfæktərz/ | Yếu tố tân tạo mạch máu |
| 55 | Collateral vessels | /kəˈlætərəl ˈvɛsəlz/ | Mạch máu bàng hệ |
| 56 | Pharmacotherapy | /ˌfɑːrməkoʊˈθɛrəpi/ | Liệu pháp dược lý |
| 57 | Vasopressin | /ˌveɪzoʊˈprɛsɪn/ | Vasopressin |
| 58 | Splanchnic blood flow | /ˈsplæŋknɪk blʌd floʊ/ | Lưu lượng máu tạng |
| 59 | Carvedilol | /kɑːrˈveɪdɪlɒl/ | Carvedilol |
| 60 | Anti-alpha-1 adrenergic activity | /ˈænti ˈælfə wʌn ˌædrəˈnɜːrdʒɪk ækˈtɪvəti/ | Hoạt tính kháng alpha-1 adrenergic |
| 61 | Monotherapy | /ˌmɒnoʊˈθɛrəpi/ | Đơn trị liệu |
| 62 | Propranolol | /proʊˈprænəlɒl/ | Propranolol |
| 63 | Nadolol | /ˈneɪdəlɒl/ | Nadolol |
| 64 | Nitroglycerin | /ˌnaɪtroʊˈɡlɪsərɪn/ | Nitroglycerin |
| 65 | Long-acting nitrates | /lɔŋ ˈæktɪŋ ˈnaɪtreɪts/ | Nitrate tác dụng kéo dài |
| 66 | Angiotensin inhibitors | /ˌændʒioʊˈtɛnsɪn ɪnˈhɪbɪtərz/ | Thuốc ức chế angiotensin |
| 67 | Losartan | /loʊˈsɑːrtən/ | Losartan |
| 68 | Irbesartan | /ˌɜːrbəˈsɑːrtən/ | Irbesartan |
| 69 | Systemic hypotension | /sɪˈstɛmɪk ˌhaɪpoʊˈtɛnʃən/ | Hạ huyết áp toàn thân |
| 70 | Esophagogastric variceal hemorrhage (EVH) | /ɪˌsɒfəɡoʊˈɡæstrɪk ˌværɪˈsiːəl ˈhɛmərɪdʒ/ | Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản-dạ dày |
| 71 | Compensated | /ˈkɒmpənseɪtɪd/ | Còn bù |
| 72 | Decompensated | /ˌdiːˈkɒmpənseɪtɪd/ | Mất bù |
| 73 | Hepatic encephalopathy | /hɪˈpætɪk ɛnˌsɛfəˈlɒpəθi/ | Bệnh não gan |
| 74 | Jaundice | /ˈdʒɔːndɪs/ | Vàng da |
| 75 | Alcoholic cirrhosis | /ˌælkəˈhɒlɪk səˈroʊsɪs/ | Xơ gan do rượu |
| 76 | Chronic hepatitis C | /ˈkrɒnɪk ˌhɛpəˈtaɪtɪs siː/ | Viêm gan C mạn tính |
| 77 | Index hemorrhage | /ˈɪndɛks ˈhɛmərɪdʒ/ | Lần xuất huyết đầu tiên |
| 78 | Endoscopic red color signs | /ˌɛndoʊˈskɒpɪk rɛd ˈkʌlər saɪnz/ | Dấu son trên nội soi |
| 79 | Red weals | /rɛd wiːlz/ | Vằn đỏ |
| 80 | Cherry-red spots | /ˈtʃɛri rɛd spɒts/ | Điểm son anh đào |
| 81 | Hematocystic spots | /ˌhiːmətoʊˈsɪstɪk spɒts/ | Điểm nang máu |
| 82 | Hepatic decompensation | /hɪˈpætɪk ˌdiːkɒmpənˈseɪʃən/ | Gan mất bù |
| 83 | Child-Turcotte-Pugh score | /tʃaɪld ˈtɜːrkoʊt pjuː skɔːr/ | Thang điểm Child-Turcotte-Pugh |
| 84 | Model for End-stage Liver Disease (MELD) score | /ˈmɒdl fɔːr ɛnd steɪdʒ ˈlɪvər dɪˈziːz skɔːr/ | Thang điểm MELD |
| 85 | Active alcohol consumption | /ˈæktɪv ˈælkəhɒl kənˈsʌmpʃən/ | Đang sử dụng rượu |
| 86 | Portal hemodynamic measurements | /ˈpɔːrtl ˌhaɪmoʊdaɪˈnæmɪk ˈmɛʒərmənts/ | Phép đo huyết động học tĩnh mạch cửa |
| 87 | Wedged hepatic venous pressure | /wɛdʒd hɪˈpætɪk ˈviːnəs ˈprɛʃər/ | Áp lực tĩnh mạch gan bít |
| 88 | Free hepatic venous pressure | /friː hɪˈpætɪk ˈviːnəs ˈprɛʃər/ | Áp lực tĩnh mạch gan tự do |
| 89 | Sinusoidal | /ˌsaɪnjʊˈsɔɪdəl/ | Tại xoang |
| 90 | Postsinusoidal | /ˌpoʊstsaɪnjʊˈsɔɪdəl/ | Sau xoang |
| 91 | Primary biliary cholangitis | /ˈpraɪməri ˈbɪliəri ˌkoʊlænˈdʒaɪtɪs/ | Viêm đường mật tiên phát (Xơ gan mật nguyên phát) |
| 92 | Laplace’s law | /ləˈplɑːsɪz lɔː/ | Định luật Laplace |
| 93 | Variceal wall tension | /ˌværɪˈsiːəl wɔːl ˈtɛnʃən/ | Sức căng thành tĩnh mạch |
| 94 | Transmural pressure (TP) | /trænzˈmjʊərəl ˈprɛʃər/ | Áp lực xuyên thành |
| 95 | Radius | /ˈreɪdiəs/ | Bán kính |
| 96 | Variceal wall thickness | /ˌværɪˈsiːəl wɔːl ˈθɪknəs/ | Độ dày thành tĩnh mạch |
| 97 | Survival | /sərˈvaɪvəl/ | Sống còn |
| 98 | Hepatocellular carcinoma | /hɪˌpætoʊˈsɛljʊlər ˌkɑːrsɪˈnoʊmə/ | Ung thư biểu mô tế bào gan |
| 99 | Serial measurements | /ˈsɪəriəl ˈmɛʒərmənts/ | Đo hàng loạt |
| 100 | Timolol | /ˈtaɪməlɒl/ | Timolol |
| 101 | Chronic obstructive lung disease | /ˈkrɒnɪk əbˈstrʌktɪv lʌŋ dɪˈziːz/ | Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính |
| 102 | Heart failure | /hɑːrt ˈfeɪljər/ | Suy tim |
| 103 | Variceal obliteration | /ˌværɪˈsiːəl əˌblɪtəˈreɪʃən/ | Triệt tiêu búi tĩnh mạch |
| 104 | Prophylactic | /ˌproʊfɪˈlæktɪk/ | Dự phòng |
| 105 | Candidacy for liver transplantation | /ˈkændɪdəsi fɔːr ˈlɪvər ˌtrænsplænˈteɪʃən/ | Ứng cử viên ghép gan |
| 106 | Resuscitation | /rɪˌsʌsɪˈteɪʃən/ | Hồi sức |
| 107 | Venous access | /ˈviːnəs ˈæksɛs/ | Đường truyền tĩnh mạch |
| 108 | Fluid replacement | /ˈfluːɪd rɪˈpleɪsmənt/ | Bù dịch |
| 109 | Nasogastric tube | /ˌneɪzoʊˈɡæstrɪk tjuːb/ | Sonde dạ dày |
| 110 | Ewald tube | /ˈiːwɔːld tjuːb/ | Sonde Ewald |
| 111 | Lavage | /ləˈvɑːʒ/ | Rửa (dạ dày) |
| 112 | Clotting factor deficiencies | /ˈklɒtɪŋ ˈfæktər dɪˈfɪʃənsiz/ | Thiếu hụt yếu tố đông máu |
| 113 | Controversial | /ˌkɒntrəˈvɜːrʃəl/ | Gây tranh cãi |
| 114 | Fresh frozen plasma | /frɛʃ ˈfroʊzən ˈplæzmə/ | Huyết tương tươi đông lạnh |
| 115 | Recombinant factor VIIa | /riːˈkɒmbɪnənt ˈfæktər ˈsɛvən eɪ/ | Yếu tố VIIa tái tổ hợp |
| 116 | Blood transfusions | /blʌd trænsˈfjuːʒənz/ | Truyền máu |
| 117 | Hemodynamic stability | /ˌhiːmoʊdaɪˈnæmɪk stəˈbɪləti/ | Ổn định huyết động |
| 118 | Overtransfuse | /ˌoʊvərtrænsˈfjuːz/ | Truyền máu quá mức |
| 119 | Hematocrit | /hɪˈmætəkrɪt/ | Hematocrit |
| 120 | Comorbid conditions | /ˈkoʊˈmɔːrbɪd kənˈdɪʃənz/ | Bệnh lý đi kèm |
| 121 | Cardiovascular events | /ˌkɑːrdioʊˈvæskjʊlər ɪˈvɛnts/ | Biến cố tim mạch |
| 122 | Airway protection | /ˈɛərweɪ prəˈtɛkʃən/ | Bảo vệ đường thở |
| 123 | Antibiotic treatment | /ˌæntibaɪˈɒtɪk ˈtriːtmənt/ | Điều trị kháng sinh |
| 124 | Infection | /ɪnˈfɛkʃən/ | Nhiễm trùng |
| 125 | Ceftriaxone | /ˌsɛftraɪˈæksoʊn/ | Ceftriaxone |
| 126 | Blood cultures | /blʌd ˈkʌltʃərz/ | Cấy máu |
| 127 | Diagnostic paracentesis | /ˌdaɪəɡˈnɒstɪk ˌpærəsɛnˈtiːsɪs/ | Chọc dò dịch cổ trướng chẩn đoán |
| 128 | Vasoactive drugs | /ˌveɪzoʊˈæktɪv drʌgz/ | Thuốc vận mạch |
| 129 | QT prolongation | /kjuː tiː ˌproʊlɔŋˈɡeɪʃən/ | Khoảng QT kéo dài |
| 130 | Electrocardiogram | /ɪˌlɛktroʊˈkɑːrdioʊɡræm/ | Điện tâm đồ |
| 131 | Erythromycin | /ɪˌrɪθroʊˈmaɪsɪn/ | Erythromycin |
| 132 | Gastric emptying | /ˈɡæstrɪk ˈɛmptiɪŋ/ | Làm rỗng dạ dày |
| 133 | Visualization | /ˌvɪʒuəlaɪˈzeɪʃən/ | Quan sát |
| 134 | Endoscopic stigmata | /ˌɛndoʊˈskɒpɪk stɪɡˈmɑːtə/ | Dấu hiệu nội soi |
| 135 | Mucosal ulceration | /mjuːˈkoʊsəl ˌʌlsəˈreɪʃən/ | Loét niêm mạc |
| 136 | Bolus | /ˈboʊləs/ | Tiêm liều cao (Bolus) |
| 137 | Continuous infusion | /kənˈtɪnjuəs ɪnˈfjuːʒən/ | Truyền liên tục |
| 138 | Synthetic analogue | /sɪnˈθɛtɪk ˈænəlɔːɡ/ | Chất tương tự tổng hợp |
| 139 | Half-life | /hɑːf laɪf/ | Thời gian bán hủy |
| 140 | Meta-analysis | /ˌmɛtə əˈnæləsɪs/ | Phân tích gộp |
| 141 | Transfusion requirements | /trænsˈfjuːʒən rɪˈkwaɪərmənts/ | Yêu cầu truyền máu |
| 142 | Coated stent | /ˈkoʊtɪd stɛnt/ | Stent có vỏ bọc |
| 143 | Morbidity | /mɔːrˈbɪdət/ | Tỷ lệ bệnh tật |
| 144 | Standard medical therapy | /ˈstændərd ˈmɛdɪkl ˈθɛrəpi/ | Liệu pháp nội khoa tiêu chuẩn |
| 145 | Balloon tamponade | /bəˈluːn ˌtæmpəˈneɪd/ | Chèn bóng |
| 146 | Temporizing treatment | /ˈtɛmpəraɪzɪŋ ˈtriːtmənt/ | Điều trị tạm thời |
| 147 | Definitive treatment | /dɪˈfɪnətɪv ˈtriːtmənt/ | Điều trị dứt điểm |
| 148 | Inflation | /ɪnˈfleɪʃən/ | Bơm phồng |
| 149 | Gastric balloon | /ˈɡæstrɪk bəˈluːn/ | Bóng dạ dày |
| 150 | Esophageal balloon | /ɪˌsɒfəˈdʒiːəl bəˈluːn/ | Bóng thực quản |
| 151 | Aspiration | /ˌæspəˈreɪʃən/ | Hít sặc |
| 152 | Asphyxiation | /æsˌfɪksiˈeɪʃən/ | Ngạt thở |
| 153 | Esophageal necrosis | /ɪˌsɒfəˈdʒiːəl nɛˈkroʊsɪs/ | Hoại tử thực quản |
| 154 | Self-expandable esophageal stents | /sɛlf ɪkˈspændəbl ɪˌsɒfəˈdʒiːəl stɛnts/ | Stent thực quản tự bung |
| 155 | Consensus conference | /kənˈsɛnsəs ˈkɒnfərəns/ | Hội nghị đồng thuận |
| 156 | Sclerotherapy | /ˌsklɛroʊˈθɛrəpi/ | Liệu pháp xơ hóa |
| 157 | Surveillance | /sərˈveɪləns/ | Theo dõi |
| 158 | Therapeutic dose | /ˌθɛrəˈpjuːtɪk doʊs/ | Liều điều trị |
| 159 | Isosorbide 5-mononitrate | /ˌaɪsoʊˈsɔːrbaɪd faɪv ˌmɒnoʊˈnaɪtreɪt/ | Isosorbide 5-mononitrate |
| 160 | Operative risks | /ˈɒpərətɪv rɪsks/ | Nguy cơ phẫu thuật |
| 161 | Nonalcoholic cirrhosis | /ˌnɒnˌælkəˈhɒlɪk səˈroʊsɪs/ | Xơ gan không do rượu |
| 162 | Distal splenorenal shunt | /ˈdɪstl ˌspliːnoʊˈriːnl ʃʌnt/ | Shunt lách-thận xa |
| 163 | Portacaval shunt | /ˌpɔːrtəˈkeɪvəl ʃʌnt/ | Shunt cửa-chủ |
| 164 | Selective shunt | /sɪˈlɛktɪv ʃʌnt/ | Shunt chọn lọc |
| 165 | Abstinence from alcohol | /ˈæbstɪnəns frəm ˈælkəhɒl/ | Kiêng rượu |
| 166 | Nonhepatic comorbidities | /ˌnɒnhɪˈpætɪk ˌkoʊmɔːrˈbɪdətiz/ | Bệnh lý đi kèm ngoài gan |
| 167 | Bridge to transplantation | /brɪdʒ tu ˌtrænsplænˈteɪʃən/ | Cầu nối đến ghép tạng |
| 168 | Nonesophageal variceal sources | /ˌnɒnɪˌsɒfəˈdʒiːəl ˌværɪˈsiːəl ˈsɔːrsɪz/ | Nguồn chảy máu do vỡ tĩnh mạch ngoài thực quản |
| 169 | Gastric varices | /ˈɡæstrɪk ˈværəsiːz/ | Giãn tĩnh mạch dạ dày |
| 170 | Gastroesophageal junction | /ˌɡæstroʊɪˌsɒfəˈdʒiːəl ˈdʒʌŋkʃən/ | Chỗ nối tâm vị-thực quản |
| 171 | Fundus | /ˈfʌndəs/ | Đáy vị |
| 172 | Cyanoacrylate glue | /ˌsaɪənoʊˈækrɪleɪt ɡluː/ | Keo cyanoacrylate |
| 173 | Bacteremia | /ˌbæktəˈriːmiə/ | Nhiễm khuẩn huyết |
| 174 | Glue embolization | /ɡluː ˌɛmbəlaɪˈzeɪʃən/ | Thuyên tắc do keo |
| 175 | Clips | /klɪps/ | Kẹp (clip) |
| 176 | Snares | /snɛərz/ | Thòng lọng (snare) |
| 177 | Thrombin | /ˈθrɒmbɪn/ | Thrombin |
| 178 | Portal hypertensive gastropathy | /ˈpɔːrtl ˌhaɪpərˈtɛnsɪv ˌɡæˈstrɒpəθi/ | Bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa |
| 179 | Diffuse mosaic pattern | /dɪˈfjuːs moʊˈzeɪɪk ˈpætərn/ | Hình ảnh khảm lan tỏa |
| 180 | Snakeskin | /ˈsneɪkskɪn/ | Da rắn |
| 181 | Brown spots | /braʊn spɒts/ | Đốm nâu |
| 182 | Granular mucosa | /ˈɡrænjʊlər mjuːˈkoʊsə/ | Niêm mạc dạng hạt |
| 183 | Diffuse mucosal hemorrhages | /dɪˈfjuːs mjuːˈkoʊsəl ˈhɛmərɪdʒɪz/ | Xuất huyết niêm mạc lan tỏa |
| 184 | Medical option | /ˈmɛdɪkl ˈɒpʃən/ | Lựa chọn nội khoa |
| 185 | Potential options | /pəˈtɛnʃəl ˈɒpʃənz/ | Lựa chọn tiềm năng |
| 186 | Hepatic function | /hɪˈpætɪk ˈfʌŋkʃən/ | Chức năng gan |
| 187 | Compliant | /kəmˈplaɪənt/ | Tuân thủ (điều trị) |
| 188 | End points | /ɛnd pɔɪnts/ | Điểm cuối (mục tiêu điều trị) |
| 189 | Tolerated | /ˈtɒləreɪtɪd/ | Dung nạp |
| 190 | Side effects | /saɪd ɪˈfɛkts/ | Tác dụng phụ |
| 191 | Inception cohort study | /ɪnˈsɛpʃən ˈkoʊhɔːrt ˈstʌdi/ | Nghiên cứu đoàn hệ khởi đầu |
| 192 | Consensus workshop | /kənˈsɛnsəs ˈwɜːrkʃɒp/ | Hội thảo đồng thuận |
| 193 | Randomized controlled trial | /ˈrændəmaɪzd kənˈtroʊld ˈtraɪəl/ | Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng |
| 194 | Prospective, randomized trial | /prəˈspɛktɪv ˈrændəmaɪzd ˈtraɪəl/ | Thử nghiệm ngẫu nhiên, tiến cứu |
| 195 | Sucralfate | /suːˈkrælfeɪt/ | Sucralfate |
| 196 | Advanced fibrosis | /ədˈvænst faɪˈbroʊsɪs/ | Xơ hóa tiến triển |
| 197 | N-butyl-2-cyanoacrylate | /ɛn ˈbjuːtɪl tuː ˌsaɪənoʊˈækrɪleɪt/ | N-butyl-2-cyanoacrylate |
| 198 | Band ligation | /bænd laɪˈɡeɪʃən/ | Thắt bằng vòng cao su |
| 199 | Lifetime commitment | /ˈlaɪftaɪm kəˈmɪtmənt/ | Cam kết trọn đời |
| 200 | Decompensating event | /ˌdiːkɒmpənˈseɪtɪŋ ɪˈvɛnt/ | Biến cố mất bù |