[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. Chương 13. Cổ trướng và Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 13. Cổ trướng và Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát
Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis
Kavish R. Patidar DO and Arun J. Sanyal MD
Handbook of Liver Disease, Chapter 13, 182-196

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

Tổng quan về Cổ trướng

ĐỊNH NGHĨA

Cổ trướng được định nghĩa là sự tích tụ bệnh lý của dịch trong khoang phúc mạc.

DỊCH TỄ HỌC

1. Xơ gan chiếm 85% các trường hợp cổ trướng tại Hoa Kỳ. Các nguyên nhân nhiễm trùng, đáng chú ý nhất là lao, chiếm ưu thế ở các nước đang phát triển.
2. Cổ trướng là biến chứng phổ biến nhất của xơ gan và đánh dấu sự chuyển đổi từ xơ gan còn bù sang xơ gan mất bù.
3. Cổ trướng có mặt ở 20% đến 60% bệnh nhân xơ gan tại thời điểm chẩn đoán.
4. Cổ trướng phát triển ở khoảng 50% bệnh nhân xơ gan trong vòng 10 năm sau khi chẩn đoán.
5. Một khi cổ trướng xuất hiện, tỷ lệ sống còn của bệnh nhân giảm đáng kể xuống còn 50% sau 2 năm.
6. Bệnh nhân có cổ trướng dễ bị các biến chứng liên quan đến cổ trướng như SBP, tổn thương thận cấp, và hội chứng gan thận.

Hình 13.1. Cơ chế bệnh sinh của cổ trướng. Các phương pháp điều trị tiềm năng được in nghiêng. ADH, Hormone chống bài niệu; LVP, Chọc tháo dịch cổ trướng lượng lớn; RAAS, Hệ renin-angiotensin-aldosterone; TIPS, Shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh.

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA CỔ TRƯỚNG DO XƠ GAN

1. Các yếu tố chính góp phần vào sự phát triển của cổ trướng là tăng áp lực tĩnh mạch cửa do tăng kháng lực trong gan đối với dòng máu và giãn mạch tạng, dẫn đến giảm thể tích máu động mạch hiệu dụng (Hình 13.1).
2. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa cũng làm tăng sự chuyển vị của vi khuẩn đường ruột và các sản phẩm của vi khuẩn, kích thích tổng hợp cytokine, từ đó dẫn đến giãn động mạch thêm.
3. Để đối phó với sự sụt giảm thể tích máu động mạch hiệu dụng và để duy trì huyết áp động mạch, hệ thần kinh giao cảm, hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), hormone chống bài niệu, và ở các giai đoạn sau là arginine vasopressin được kích hoạt, gây ra sự giữ muối và nước mạnh mẽ ở thận.
4. Các lực Starling trong các xoang gan (tăng áp lực xoang gan và giảm áp lực keo) đẩy natri và nước dư thừa vào bạch huyết gan.
5. Khi khả năng chứa của hệ bạch huyết gan bị vượt quá, lượng bạch huyết gan dư thừa sẽ tràn vào khoang phúc mạc để hình thành cổ trướng.

Chẩn đoán

BỆNH SỬ

1. Bệnh sử của bệnh nhân thường cho thấy các manh mối về nguyên nhân của bệnh gan tiềm ẩn (ví dụ: viêm gan virus, bệnh gan do rượu, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu).
2. Các nguyên nhân khác, bao gồm ung thư trong ổ bụng và bệnh tim mạch, thận, và tụy, cần được xem xét (Bảng 13.1).
3. Bệnh nhân có thể phàn nàn về việc tăng chu vi vòng bụng, thường đi kèm với phù chi dưới.

KHÁM THỰC THỂ

1. Mục đích của khám thực thể là xác định các dấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa cùng với các dấu hiệu thực thể của xơ gan (ví dụ: sao mạch, lòng bàn tay son, tuần hoàn bàng hệ ở thành bụng, lách to) (xem Chương 11).
2. Các dấu hiệu thực thể ở bệnh nhân có cổ trướng:
   • Bụng căng và phồng
   • Gõ đục vùng mạn sườn
   • Dấu hiệu sóng vỗ, thường cho thấy sự hiện diện của >1500 mL dịch cổ trướng.
   • Thường có thoát vị thành bụng như thoát vị rốn và thoát vị thành bụng trước.
   • Bụng béo có thể giống với cổ trướng; siêu âm bụng rất hữu ích để xác nhận sự hiện diện của cổ trướng (xem phần sau).

CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC

1. Các xét nghiệm cần thực hiện bao gồm:
   • Công thức máu toàn phần, chức năng thận (điện giải, creatinin huyết thanh, nitơ urê máu), chức năng đông máu (thời gian prothrombin và tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế), và chức năng gan (aminotransferase huyết thanh, bilirubin, protein toàn phần, albumin, phosphatase kiềm).
2. Siêu âm bụng
   • Phương pháp hiệu quả về chi phí và ít xâm lấn nhất để xác nhận sự hiện diện của cổ trướng.
   • Có thể phát hiện lượng dịch cổ trướng nhỏ chỉ 100 mL.
   • Có thể xác định vị trí tối ưu để chọc dò chẩn đoán hoặc điều trị.
   • Hữu ích cho chẩn đoán tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ví dụ: lách lớn hơn 12 cm, tĩnh mạch cửa >1.3 cm, tĩnh mạch quanh rốn giãn).
   • Có thể phân biệt cổ trướng với béo phì và với các khối u buồng trứng và mạc treo.
3. Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ
   • Không được khuyến cáo cho đánh giá ban đầu của xơ gan.
   • Hữu ích để xác định một chẩn đoán khác ngoài xơ gan nếu các xét nghiệm ban đầu không kết luận được (ví dụ: huyết khối tĩnh mạch gan).

(Bảng 13.1) Nguyên nhân gây Cổ trướng

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA CỔ TRƯỚNG

1. Câu lạc bộ Cổ trướng Quốc tế phân loại cổ trướng theo mức độ nặng (độ), sự hiện diện hay không có biến chứng (không biến chứng hoặc có biến chứng), và đáp ứng với điều trị lợi tiểu (kháng lợi tiểu hoặc không dung nạp lợi tiểu).
   a. Độ * Nhẹ: Chỉ phát hiện được trên siêu âm * Trung bình: Bụng chướng vừa phải * Nặng: Bụng chướng rõ rệt (“căng”)
   b. Biến chứng * Không biến chứng: Cổ trướng không có nhiễm trùng và hội chứng gan thận * Có biến chứng: Cổ trướng có nhiễm trùng hoặc hội chứng gan thận
   c. Đáp ứng với điều trị lợi tiểu * Kháng lợi tiểu: Không đáp ứng với chế độ ăn hạn chế natri và điều trị lợi tiểu liều cao (xem phần sau) * Không dung nạp lợi tiểu: Tác dụng phụ do thuốc lợi tiểu gây ra ngăn cản việc sử dụng liều tối ưu

Phân tích dịch cổ trướng

CHỌC DÒ CHẨN ĐOÁN

1. Chọc dò chẩn đoán (lấy ít nhất 30 mL dịch) là cần thiết ở tất cả bệnh nhân có cổ trướng mới khởi phát, khi nhập viện, hoặc có tình trạng lâm sàng xấu đi (sốt, bệnh não gan, suy thận).
2. Với việc sử dụng kỹ thuật “Z-track”, góc phần tư dưới bên trái của bụng (tức là hai khoát ngón tay về phía đầu và hai khoát ngón tay về phía trong so với gai chậu trước trên) là vị trí tốt nhất để chọc dịch vì thành bụng ở vị trí này mỏng hơn và thường nằm trên một túi dịch cổ trướng lớn.
   • Nếu vị trí này không khả thi, một vị trí thay thế là đường giữa giữa khớp mu và rốn.
3. Rối loạn đông máu (tức là thời gian prothrombin kéo dài) không phải là chống chỉ định tuyệt đối ở bệnh nhân xơ gan, vì nguy cơ chảy máu là <1% sau khi chọc dịch. Giảm tiểu cầu cũng không phải là chống chỉ định tuyệt đối.
   • Các tình trạng rối loạn đông máu khác, như đông máu nội mạch lan tỏa hoặc tăng tiêu sợi huyết, nên là chống chỉ định của việc chọc dịch.
4. Các biến chứng của chọc dịch bao gồm tụ máu thành bụng, thủng ruột, và rò rỉ dịch tại vị trí chọc (có thể xảy ra nếu không sử dụng kỹ thuật Z-track).

CÁC XÉT NGHIỆM dịch cổ trướng VÀ DIỄN GIẢI

1. Các xét nghiệm dịch cổ trướng thường được chỉ định nhất được trình bày trong Bảng 13.2.
2. Gradient albumin huyết thanh – dịch cổ trướng (SAAG) là cần thiết để xác định xem cổ trướng của bệnh nhân có phải do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hay không.
   • Việc tính toán SAAG được thực hiện bằng cách đo nồng độ albumin huyết thanh và albumin dịch cổ trướng đồng thời, sau đó lấy albumin huyết thanh trừ đi albumin dịch cổ trướng.
   • SAAG >1.1 g/dL có độ chính xác 97% trong việc phát hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa (Hình 13.2).
3. Nồng độ protein toàn phần trong dịch cổ trướng giúp xác định rõ hơn nguyên nhân của cổ trướng và nguy cơ SBP (tăng lên khi nồng độ protein toàn phần <1 g/dL).
4. dịch cổ trướng có chứa ≥250 bạch cầu đa nhân trung tính (PMN)/mm³ được coi là đã bị nhiễm trùng.
   • Độ nhạy của cấy dịch cổ trướng có thể được tăng cường bằng cách cấy ngay lập tức (tại giường bệnh) 10 mL dịch vào các chai cấy máu hiếu khí và kỵ khí (độ nhạy 90%).
   • Đối với cổ trướng máu (xem định nghĩa sau), số lượng PMN có thể được điều chỉnh bằng cách trừ đi 1 PMN cho mỗi 250 hồng cầu trong dịch cổ trướng.
   • Nồng độ lactate dehydrogenase và glucose có thể giúp phân biệt SBP với viêm phúc mạc thứ phát (xem thảo luận sau).
5. Các đặc điểm bổ sung của cổ trướng:
   • Cổ trướng máu: Số lượng hồng cầu >10.000/mm³ trong dịch cổ trướng. Ung thư biểu mô tế bào gan là nguyên nhân của cổ trướng máu ở khoảng 30% bệnh nhân xơ gan.
   • Cổ trướng dưỡng trấp: dịch cổ trướng cóลักษณะ như sữa, với nồng độ triglyceride >200 mg/dL.
6. Tỷ lệ dương tính của xét nghiệm dịch cổ trướng cho bệnh ác tính là thấp (khoảng 7%). Tuy nhiên, trong ung thư phúc mạc, nếu một lượng dịch cổ trướng đủ (ba mẫu) được gửi đi phân tích kịp thời, độ nhạy là khoảng 97%.
7. Tỷ lệ dương tính của nhuộm soi và cấy tìm vi khuẩn mycobacteria lần lượt là 0% và 50%.
8. Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây cổ trướng dựa trên phân tích dịch cổ trướng được trình bày trong Bảng 13.3.

(Bảng 13.2) Các xét nghiệm dịch cổ trướng

(Hình 13.2) Nguyên nhân gây cổ trướng theo gradient albumin huyết thanh – dịch cổ trướng và nồng độ protein toàn phần trong dịch cổ trướng. AFTP, Nồng độ protein toàn phần trong dịch cổ trướng; SAAG, gradient albumin huyết thanh – dịch cổ trướng.