[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. CHƯƠNG 29: U GAN

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 29: U GAN
Hepatic Tumors
Wei Zhang MD, PhD and Adrian M. Di Bisceglie MD, FACP
Handbook of Liver Disease, Chapter 29, 383-394

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

Các khối u lành tính của gan

U TUYẾN TẾ BÀO GAN (HEPATIC ADENOMA)

Đây là một sự tăng sinh lành tính của các tế bào gan. Đây là một khối u hiếm gặp, chủ yếu xuất hiện ở bệnh nhân nữ. Tỷ lệ mắc bệnh đã tăng lên từ những năm 1960, có thể liên quan đến việc giới thiệu và sử dụng ngày càng nhiều thuốc tránh thai đường uống.

■ U tuyến tế bào gan là một bệnh đa yếu tố. Mặc dù việc sử dụng thuốc tránh thai đường uống (OCP), giới tính nữ, androgen đồng hóa và tuổi tác là những yếu tố nguy cơ chính, u tuyến tế bào gan vẫn có thể xảy ra ở nam giới và phụ nữ không dùng OCP.

■ Có bốn phân nhóm phân tử chính dựa trên đặc điểm di truyền và kiểu hình của chúng: U tuyến tế bào gan đột biến yếu tố nhân tế bào gan (HNF)-1α, u tuyến tế bào gan kích hoạt β-catenin, u tuyến tế bào gan dạng viêm và u tuyến tế bào gan không phân loại.

■ U tuyến tế bào gan có đột biến kích hoạt β-catenin có nguy cơ cao chuyển dạng ác tính.

■ U tuyến tế bào gan dạng viêm bao gồm u tuyến tế bào gan giãn mạch (telangiectatic hepatic adenoma – THA), trước đây được phân loại là “tăng sản nốt khu trú giãn mạch”. Các yếu tố nguy cơ của THA bao gồm sử dụng OCP, liệu pháp hormone và béo phì. Một số u tuyến tế bào gan dạng viêm cũng có thể có kích hoạt β-catenin, làm tăng nguy cơ chuyển dạng ác tính.

Các u tuyến thường là đơn độc nhưng có thể là đa ổ, hiếm khi có nhiều hơn năm tổn thương. Kích thước thay đổi nhưng thường lớn hơn 5 cm đường kính tại thời điểm chẩn đoán và đôi khi rất lớn.

■ Bệnh đa u tuyến gan (Hepatic adenomatosis) là một tình trạng hiếm gặp đặc trưng bởi số lượng lớn u tuyến (>10) trong gan với tỷ lệ tái phát cao. Bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa cũng có thể có u máu và tăng sản nốt khu trú (FNH) kèm theo bệnh đa u tuyến.

■ Bệnh nhân thường có biểu hiện đau hoặc khó chịu ở hạ sườn phải, mặc dù đôi khi khối u được phát hiện tình cờ. Các u tuyến, đặc biệt là u tuyến tế bào gan giãn mạch, có thể vỡ, dẫn đến chảy máu trong ổ bụng (hemoperitoneum).

■ Các biến chứng bao gồm xuất huyết và chuyển dạng ác tính. Các yếu tố nguy cơ chuyển dạng ác tính bao gồm giới tính nam, kích thước lớn (>10 cm) và đột biến kích hoạt β-catenin. Bệnh ác tính liên quan đến u tuyến tế bào gan có tiên lượng tốt sau phẫu thuật.

Sự hiện diện của một khối u trong gan có thể được xác nhận bằng chụp cắt lớp vi tính (CT), siêu âm hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI). Xạ hình đồng vị phóng xạ Technetium (99mTc​) có thể cho thấy một vùng khuyết trong gan. Chẩn đoán có thể được xác nhận bằng sinh thiết gan. Khám nghiệm mô học của u tuyến tế bào gan cho thấy các tế bào gan lành tính được tổ chức thành bè nhưng không có khoảng cửa.

Điều trị bao gồm ngừng sử dụng estrogen. Phẫu thuật cắt bỏ thường được khuyến nghị cho các u tuyến có đường kính >5 cm, ở nam giới, và đối với các u tuyến giãn mạch và không phân loại vì nguy cơ biến chứng tăng lên. Ghép gan có thể được xem xét cho các u tuyến được tìm thấy liên quan đến bệnh dự trữ glycogen týp I.

CÁC TỔN THƯƠNG GIỐNG U CỦA TẾ BÀO GAN

1. Tăng sản nốt khu trú (Focal nodular hyperplasia – FNH) thể hiện sự tăng sinh bất thường của các tế bào gan xung quanh một động mạch gan bất thường. Động mạch này thường được bao bọc trong một sẹo trung tâm hình sao đặc trưng kiểu “nan hoa bánh xe”.
■ FNH thường không có triệu chứng lâm sàng và thường được phát hiện tình cờ, thường là vào thời điểm chẩn đoán hình ảnh hoặc phẫu thuật ổ bụng vì một lý do khác.
■ So với u tuyến, FNH có xu hướng nhỏ hơn và ít có nguy cơ vỡ. Các tổn thương đa ổ được tìm thấy ở khoảng 20% bệnh nhân.
■ Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là CT hoặc MRI có cản quang. Tuy nhiên, một số FNH có thể không có các đặc điểm hình ảnh điển hình, và có thể cần sinh thiết để xác nhận chẩn đoán. Chụp động mạch gan có thể gợi ý chẩn đoán nếu một khối u được tìm thấy bao quanh một động mạch gan lớn.
■ Chẩn đoán có thể khó khăn khi thực hiện sinh thiết kim. Sinh thiết cắt trọn có thể được yêu cầu và thường mang tính chữa khỏi.
■ Các trường hợp không có triệu chứng không cần can thiệp. Đối với bệnh nhân có triệu chứng, cần loại trừ các chẩn đoán khác trước khi bắt đầu điều trị. Thuyên tắc mạch và đốt sóng cao tần dường như có ít biến chứng và tỷ lệ bệnh tật thấp hơn so với phẫu thuật cắt bỏ.

2. Tăng sản nốt tái tạo (Nodular regenerative hyperplasia – NRH) được đặc trưng bởi sự hình thành các nốt tái tạo nhỏ bao gồm các tế bào gan trên khắp gan. Mô hình này tương tự như xơ gan, ngoại trừ các nốt này không có vành xơ bao quanh.
■ NRH thường liên quan đến các bệnh hệ thống có thể xác định được như rối loạn tự miễn, viêm khớp dạng thấp (bao gồm hội chứng Felty) và các rối loạn tăng sinh tủy (xem Chương 24).
■ Sinh bệnh học được cho là có liên quan đến bệnh lý tĩnh mạch cửa tắc nghẽn liên quan đến huyết khối hoặc viêm tĩnh mạch gây thiếu máu cục bộ.
■ Tỷ lệ mắc NRH tăng theo tuổi và thường thấy nhất ở những người >60 tuổi.
■ NRH có triệu chứng thường phức tạp do sự phát triển của tăng áp lực tĩnh mạch cửa trước xoang. Bệnh nhân có thể có biểu hiện lách to và cường lách hoặc vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
■ Nhìn chung, bệnh nhân NRH dung nạp chảy máu do giãn tĩnh mạch tốt hơn so với bệnh nhân xơ gan, có lẽ vì họ có chức năng tổng hợp của gan được bảo tồn tương đối tốt.
■ Sinh thiết gan là cần thiết để chẩn đoán xác định NRH.
■ NRH không có triệu chứng không cần can thiệp. Đối với bệnh nhân có triệu chứng, điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Liệu pháp chẹn beta, liệu pháp nội soi, hoặc hiếm khi, phẫu thuật giải áp cửa có thể được sử dụng để ngăn ngừa chảy máu tái phát từ giãn tĩnh mạch.

3. Tăng sản dạng tuyến (nốt tái tạo lớn, nốt loạn sản)
■ Thuật ngữ này được sử dụng cho các nốt tái tạo của tế bào gan có đường kính >1 cm được tìm thấy liên quan đến xơ gan hoặc, hiếm khi, hoại tử gan bán cấp. Tăng sản dạng tuyến đại diện cho một dạng nốt loạn sản.
■ Trong bối cảnh xơ gan, tăng sản dạng tuyến được coi là tiền ác tính và có liên quan chặt chẽ đến sự phát triển của HCC.
■ Không cần điều trị đặc hiệu, nhưng liệu pháp đốt u qua da có thể được xem xét. Ở những bệnh nhân xơ gan, sự hiện diện của tăng sản dạng tuyến nên là tín hiệu cho sự cần thiết của việc theo dõi chặt chẽ để phát hiện sự phát triển của HCC (xem phần thảo luận sau trong chương này).

4. Biến đổi nốt một phần (Partial nodular transformation): Tình trạng hiếm gặp này được đặc trưng bởi sự hiện diện của các nốt tế bào gan nằm ở vùng rốn gan và liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

U MÁU (HEMANGIOMA)

■ U máu gan là loại u gan lành tính phổ biến nhất, được xác định trong tới 20% các ca tử thiết. Chúng được tìm thấy thường xuyên hơn ở phụ nữ nhưng không liên quan đến việc sử dụng OCP.

■ Chúng được cấu tạo bởi một lớp lót nội mô trên một lớp mô đệm sợi mỏng tạo thành các khoang hang chứa đầy máu.

■ Khối u thường nhỏ; chúng được gọi là u máu khổng lồ hoặc u máu thể hang nếu đường kính >10 cm.