[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. Chương 3. Viêm gan A và Viêm gan E

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022 – Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 3: Viêm gan A và Viêm gan E
Kelvin T. Nguyen, MD & Steven-Huy B. Han, MD, AGAF, FAASLD

ĐIỂM CHÍNH

VIRUS VIÊM GAN A

SINH HỌC PHÂN TỬ

1. Được phân loại là một picornavirus, phân nhóm là thành viên duy nhất của phân lớp hepatovirus.
2. Đường kính từ 27 đến 28 nm với đối xứng hình khối.
3. Phân tử RNA mạch đơn, dương, thẳng, dài 7.5 kb trong một khung đọc mở.
4. Một serotype ở người; ít nhất 6 genotype.
5. Mặc dù được mô tả là một virus không có vỏ bọc, các bằng chứng gần đây cho thấy HAV có thể có cả dạng có vỏ bọc và không có vỏ bọc.
6. Chứa một vị trí trung hòa miễn dịch trội duy nhất.
7. Chứa bốn polypeptide virion chính trong một capsomere (Hình 3.1).
8. Nhân lên trong bào tương của tế bào gan bị nhiễm thông qua một RNA polymerase phụ thuộc RNA; không có bằng chứng xác thực về sự nhân lên kéo dài trong ruột.
9. Có khả năng kháng hóa chất và nhiệt độ cao, cho phép HAV tồn tại trong thực phẩm hoặc phân bị ô nhiễm trong nhiều tuần.
10. Có thể sống sót khi tiếp xúc với mật và các chất tẩy rửa khác.
11. Đã được nuôi cấy trong các dòng tế bào của người và linh trưởng không phải người.
12. Không gây ra tình trạng nhiễm virus huyết kéo dài hoặc tình trạng mang virus ở ruột.
13. Nhân lên trong gan và gây ra các phản ứng miễn dịch chưa được xác định.

Hình 3.1 Sơ đồ tổ chức bộ gen RNA mạch đơn, dương, dài 7.5-kb của virus viêm gan A. Polyprotein gồm 2227 gốc axit amin được cấu tạo từ cả protein cấu trúc và phi cấu trúc, hai đầu được kẹp bởi các đoạn RNA không được dịch mã 5′ và 3′ chứa các yếu tố điều hòa. VP, Protein virion.

DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

1. Thời gian ủ bệnh: 15 đến 50 ngày (trung bình, 30 ngày).
2. Phân bố trên toàn thế giới; tỷ lệ mắc mới hàng năm trên toàn cầu là 1,5 triệu ca; lưu hành cao ở các nước đang phát triển.
3. Ở các nước phát triển với hệ thống nước và vệ sinh được cải thiện, phần lớn dân số đến tuổi trưởng thành mà không bị nhiễm HAV và không có miễn dịch. Ở các nước đang phát triển, những khu vực có sự phát triển kinh tế xã hội và cải thiện vệ sinh đã dẫn đến giảm lây truyền HAV và độ tuổi trung bình khi nhiễm lần đầu cao hơn, lại có sự gia tăng nghịch lý về tỷ lệ mắc HAV có triệu chứng với hậu quả nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như viêm gan tối cấp, thời gian nằm viện kéo dài và tử vong, phản ánh mức độ nghiêm trọng gia tăng của nhiễm HAV sau thời thơ ấu (Hình 3.2).
4. HAV được bài tiết qua phân của người bị nhiễm trong 1 đến 2 tuần trước và ít nhất 1 tuần sau khi khởi phát bệnh, thường ngay sau khi nồng độ alanine aminotransferase (ALT) trong huyết thanh bắt đầu tăng.
5. Nhiễm virus huyết tồn tại trong thời gian ngắn, thường không quá 3 tuần nhưng đôi khi lên đến 90 ngày trong trường hợp nhiễm trùng kéo dài hoặc tái phát.
6. Bài tiết qua phân kéo dài (trong nhiều tháng) được báo cáo ở trẻ sơ sinh bị nhiễm; tần suất, nồng độ virus trong phân và tầm quan trọng về mặt dịch tễ học vẫn chưa chắc chắn.
7. Viêm gan A tối cấp ngày càng ít phổ biến kể từ khi có vắc-xin HAV.
8. Lây truyền qua đường tiêu hóa (phân-miệng) chủ yếu xảy ra do tiếp xúc trực tiếp trong gia đình hoặc qua người chế biến thực phẩm bị nhiễm; các đợt bùng phát không thường xuyên có liên quan đến một nguồn chung:
   • Thực phẩm bị ô nhiễm
   • Động vật thân mềm hai mảnh vỏ
   • Nước
9. Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng khác:
   • Trung tâm chăm sóc trẻ em ban ngày, trẻ em mặc tã
   • Các cơ sở dành cho người khuyết tật về phát triển
   • Du lịch đến các nước đang phát triển (yếu tố nguy cơ phổ biến nhất đối với người Mỹ)
   • Quan hệ tình dục đường miệng-hậu môn
   • Dùng chung dụng cụ hoặc ma túy ở người tiêm chích ma túy
10. Không có bằng chứng về lây truyền từ mẹ sang con.
11. Tỷ lệ nhiễm HAV có tương quan với tiêu chuẩn vệ sinh và quy mô hộ gia đình lớn hơn.
12. Lây truyền qua truyền máu hoặc các sản phẩm từ máu là rất hiếm.
13. Không xác định được yếu tố nguy cơ nào trong 30% đến 40% các trường hợp ở Hoa Kỳ.
14. Tỷ lệ huyết thanh dương tính chung của nhiễm HAV ở Hoa Kỳ là <30% và đang giảm nhanh chóng với việc sử dụng mở rộng vắc-xin HAV.
15. Mức độ nghiêm trọng của bệnh tăng lên ở những người có bệnh gan từ trước hoặc tuổi $\ge 40$.
16. Thụ thể tế bào HAV 1 (HAVcr1), một biến thể đa hình, có liên quan đến việc tăng nguy cơ viêm gan nặng, có thể là do virus liên kết chặt chẽ hơn với tế bào gan, cũng như tăng cường độc tính tế bào của các tế bào T diệt tự nhiên đối với các tế bào gan bị nhiễm.

Hình 3.2 Ước tính tỷ lệ lưu hành kháng thể kháng virus viêm gan A (anti-HAV), một dấu ấn của nhiễm HAV trong quá khứ, dựa trên một tổng quan hệ thống các tài liệu từ năm 1990 đến 2005. Ngoài ra, tỷ lệ lưu hành anti-HAV có thể thay đổi trong các quốc gia theo phân nhóm dân số và địa phương. Như được sử dụng trên bản đồ này, các thuật ngữ “cao”, “trung bình”, “thấp” và “rất thấp” về mức độ lưu hành phản ánh bằng chứng có sẵn về mức độ lan rộng của nhiễm HAV trong mỗi quốc gia, thay vì các đánh giá định lượng chính xác.

SINH LÝ BỆNH

Sau khi ăn phải, HAV đi vào tuần hoàn cửa và đến gan sau khi nhân lên trong các tế bào ruột. HAV xâm nhập vào tế bào gan, nơi quá trình nhân lên tiếp theo xảy ra, dẫn đến một lượng lớn virus con được giải phóng vào mật và lòng ruột trước khi được bài tiết qua phân. Tổn thương gan xảy ra thông qua phản ứng miễn dịch của vật chủ.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Hình 3.3 Diễn biến huyết thanh học của nhiễm virus viêm gan A.

Bệnh Tự Giới Hạn

1. Mức độ nghiêm trọng của bệnh dao động từ nhiễm trùng không triệu chứng đến suy gan cấp gây tử vong; mức độ nghiêm trọng tăng lên ở những người có bệnh gan từ trước hoặc tuổi $\ge 40$.
   • Khả năng nhiễm trùng có triệu chứng tăng theo tuổi.
   • Trẻ em <6 tuổi thường không có triệu chứng.
   • Khả năng lây nhiễm đạt đỉnh điểm trong khoảng từ 2 tuần trước đến ít nhất 1 tuần sau khi các triệu chứng bắt đầu.
   • Một số người bị nhiễm phát triển một hoặc nhiều đợt tái phát sau khi các triệu chứng ban đầu đã thuyên giảm một phần hoặc hoàn toàn. Trong quá trình tái phát, virus vẫn tiếp tục nhân lên, thường nhẹ hơn so với đợt đầu, mặc dù tình trạng ứ mật kéo dài có thể xảy ra, và cuối cùng sẽ khỏi (xem thảo luận sau trong chương).
2. Sốt trong viêm gan virus cấp tính nói chung là không phổ biến, mặc dù nó có thể xảy ra trong viêm gan A cấp.
3. Các triệu chứng tiền triệu giảm bớt hoặc biến mất khi bắt đầu vàng da, mặc dù chán ăn, mệt mỏi và yếu có thể kéo dài.
4. Vàng da được báo hiệu bằng sự xuất hiện của nước tiểu sẫm màu và phân nhạt màu; ngứa (thường nhẹ và thoáng qua) cũng có thể xảy ra.
5. Khám thực thể cho thấy gan to nhẹ và đau khi ấn.
6. Lách to nhẹ và hạch bạch huyết cổ sau được ghi nhận ở 15% đến 20% bệnh nhân.

Suy Gan Cấp Xem Chương 2 để biết thông tin về suy gan cấp.

Viêm Gan Ứ Mật

1. Ngứa là triệu chứng nổi bật.
2. Chán ăn và tiêu chảy kéo dài có ở một vài bệnh nhân.
3. Vàng da có thể kéo dài vài tháng trước khi khỏi hẳn.
4. Tiên lượng rất tốt, thường khỏi hoàn toàn mà không cần điều trị đặc hiệu.

Viêm Gan Tái Phát

1. Các triệu chứng và bất thường trong xét nghiệm sinh hóa gan tái phát sau vài tuần đến vài tháng sau khi hồi phục rõ ràng.
2. Kháng thể Immunoglobulin (Ig)M kháng HAV (anti-HAV) có thể vẫn dương tính, và HAV có thể lại được thải ra ngoài qua phân.
3. Viêm khớp, viêm mạch và cryoglobulin huyết có thể được quan sát thấy.
4. Tiên lượng rất tốt với sự hồi phục hoàn toàn ngay cả sau nhiều lần tái phát (đặc biệt phổ biến ở trẻ em).

BIỂU HIỆN NGOÀI GAN

Xuất huyết nội sọ đã được báo cáo là một biến chứng của nhiễm HAV, chủ yếu do giảm tiểu cầu gây ra bởi thiếu máu bất sản. Các biến chứng khác:

1. Tổn thương thận cấp
2. Hội chứng thực bào máu
3. Bất sản hồng cầu đơn thuần
4. Viêm mạch với các biểu hiện ở da
5. Viêm khớp
6. Thiếu máu tan máu tự miễn
7. Hội chứng Guillain-Barré
8. Viêm màng ngoài tim
9. Cryoglobulin huyết
10. Bệnh lý tủy sống
11. Viêm đơn dây thần kinh
12. Viêm màng não-não
13. Viêm tụy cấp

ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

Bệnh Tự Giới Hạn

1. Đặc điểm sinh hóa nổi bật nhất: Tăng rõ rệt nồng độ ALT và aspartate aminotransferase (AST) trong huyết thanh.
2. Nồng độ aminotransferase (ALT và AST) đỉnh dao động từ 500 đến 5000 U/L; nồng độ ALT thường cao hơn nồng độ AST.
3. Nồng độ bilirubin huyết thanh hiếm khi $>10mg/dL$, trừ trường hợp bệnh nặng, suy gan cấp và viêm gan ứ mật.
4. Nồng độ phosphatase kiềm trong huyết thanh bình thường hoặc tăng nhẹ.
5. Thời gian prothrombin bình thường hoặc tăng từ 1 đến 3 giây.
6. Nồng độ albumin huyết thanh bình thường hoặc giảm nhẹ.
7. Công thức máu ngoại vi bình thường hoặc có giảm bạch cầu nhẹ, có hoặc không có tăng lympho bào tương đối.

Suy Gan Cấp Xem Chương 2 để biết thông tin về suy gan cấp.

Bệnh Ứ Mật

1. Nồng độ bilirubin huyết thanh có thể vượt quá $20mg/dL$.
2. Nồng độ aminotransferase huyết thanh gần như bình thường mặc dù có ứ mật.
3. Tăng phosphatase kiềm huyết thanh ở các mức độ khác nhau.
4. Albumin huyết thanh bình thường hoặc gần như bình thường.
5. Thời gian prothrombin kéo dài, nếu có, thường đáp ứng với việc sử dụng vitamin K.

Viêm Gan Tái Phát

1. Sau khi nồng độ aminotransferase và bilirubin huyết thanh trở về bình thường hoặc gần bình thường trong giai đoạn hồi phục, các nồng độ này có thể tăng trở lại.
2. Hiếm khi, nồng độ đỉnh có thể vượt quá nồng độ của đợt bệnh ban đầu.

MÔ HỌC

Sinh thiết gan hiếm khi được thực hiện trong nhiễm HAV cấp tính tự giới hạn.

Bệnh Tự Giới Hạn