[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. CHƯƠNG CUỐI (36). CÁC KHỐI U ĐƯỜNG MẬT

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022 Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng CHƯƠNG 36 [CHƯƠNG CUỐI]. CÁC KHỐI U ĐƯỜNG MẬT Tumors of the Biliary Tract Michael G. House MD, FACS and Keith D. Lillemoe MD, FACS Handbook of Liver Disease, Chapter 36, 499-512 CÁC ĐIỂM CHÍNH Ung thư đường mật được phân thành bốn nhóm: Ung thư túi mật, ung thư đường mật trong gan, ung thư đường mật vùng rốn gan và ung thư đường mật đoạn xa. Không tính các trường hợp được phát hiện tình cờ khi cắt túi mật, ung thư biểu mô túi mật có tỷ lệ sống còn sau 5 năm chung là <20% do giai đoạn biểu hiện lâm sàng muộn. Phẫu thuật cắt bỏ có rìa diện cắt âm tính có thể chữa khỏi cho những bệnh nhân bị ung thư khu trú giới hạn ở thành túi mật. Ung thư đường mật có liên quan chặt chẽ với bệnh nang đường mật (nang ống mật chủ, bệnh Caroli), nhiễm ký sinh trùng (sán lá gan nhỏ Clonorchis sinensis hoặc Opisthorchis viverrini), viêm xơ đường mật nguyên phát và sỏi gan. Bệnh nhân bị ung thư đường mật vùng rốn gan có tiên lượng sống còn toàn bộ kém, mặc dù phẫu thuật cắt bỏ triệt để bao gồm cả cắt gan để đạt được rìa diện cắt âm tính có thể chữa khỏi bệnh. Các khối u đường mật đoạn xa, có biểu hiện tương tự như các khối u ác tính quanh bóng Vater khác, có tỷ lệ cắt bỏ cao hơn và tiên lượng sống còn lâu dài tốt hơn so với ung thư đường mật ở gần hơn (rốn gan và trong gan). U LÀNH TÍNH TÚI MẬT POLYP GIẢ (POLYP CHOLESTEROL) Là tổn thương dạng polyp thường gặp nhất của túi mật; chiếm khoảng 50% các tổn thương loại này. Không phải là khối u thật sự, mà là các cấu trúc nhô ra chứa đầy cholesterol của niêm mạc túi mật vào lòng túi. Thường có kích thước <1 cm; được quan sát trên các chẩn đoán hình ảnh túi mật (siêu âm, chụp túi mật cản quang đường uống) dưới dạng khuyết thuốc không di động. Thường không có triệu chứng trừ khi liên quan đến sỏi mật hoặc viêm túi mật mạn tính (ví dụ: túi mật sứ [xem phần sau và Chương 35]). Không có khả năng ác tính. BỆNH CƠ TUYẾN TÚI MẬT (ADENOMYOMATOSIS) Bao gồm một lớp cơ túi mật dày lên với các xoang Rokitansky-Aschoff. Ba loại: Đáy túi (phổ biến nhất), biểu hiện dưới dạng một tổn thương hình bán cầu với một chỗ lõm ở trung tâm; thể đoạn, bao gồm một cấu trúc hẹp dạng vòng; hoặc thể lan tỏa, liên quan đến toàn bộ túi mật. Có thể biểu hiện như phì đại cơ thứ phát sau rối loạn vận động túi mật; do đó, các triệu chứng được giảm bớt bằng phẫu thuật cắt túi mật. Có thể liên quan đến ung thư biểu mô túi mật. U TUYẾN (ADENOMAS) Là các khối u biểu mô tân sinh thực sự của niêm mạc túi mật. Thường biểu hiện dưới dạng các khuyết thuốc đơn độc, không di động được thấy trên siêu âm túi mật. Là tổn thương tiền ác tính, với ung thư biểu mô tại chỗ được tìm thấy trong các polyp lớn hơn. Không có khả năng đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của hầu hết các bệnh ung thư túi mật. ĐIỀU TRỊ Vì mô học của các tổn thương dạng polyp của túi mật không thể được xác định không phẫu thuật bằng các phương pháp hiện tại, ngay cả siêu âm chất lượng cao, bệnh nhân có polyp >8 mm nên được phẫu thuật cắt túi mật. Các polyp có kích thước lên đến 8 mm, bất kể tổng số lượng, nên được theo dõi bằng các chẩn đoán hình ảnh lặp lại mỗi 3 đến 6 tháng. Những thay đổi về kích thước hoặc đặc điểm trên siêu âm (ví dụ: xâm lấn thành túi mật) là chỉ định cho phẫu thuật cắt túi mật. Bất kỳ bệnh nhân nào có triệu chứng đường mật và polyp túi mật đều nên được phẫu thuật cắt túi mật. U LÀNH TÍNH ĐƯỜNG MẬT (xem thêm Chương 35) Ít phổ biến hơn nhiều so với các khối u lành tính của túi mật. Các loại mô học U nhú (Papillomas) U tuyến (Adenomas) U nang tuyến (Cystadenomas): Các khối u có lớp trong là biểu mô tiết nhầy, lớp đệm trung mô và lớp ngoài là mô sợi hyalin hóa. Các tổn thương khác có thể giống như một khối u ác tính U lành tính: Sarcoma mô mềm, u thần kinh nội tiết và u thần kinh (neuromas). Các tình trạng viêm: Nhiễm virus viêm gan, bệnh đường mật do bệnh liên quan đến globulin miễn dịch (Ig)G4, xơ hóa đường mật, bệnh đường mật do tia xạ, bệnh đường mật liên quan đến virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV) (xem Chương 27), và các tổn thương do thầy thuốc sau phẫu thuật cắt túi mật của đường mật ngoài gan. Chúng có thể là đơn độc hoặc đa ổ. Các triệu chứng thường do tắc nghẽn đường mật, dẫn đến vàng da không liên tục hoặc viêm đường mật. Chẩn đoán thường có thể được thực hiện bằng chụp cộng hưởng từ, nội soi mật tụy ngược dòng hoặc chụp đường mật qua da xuyên gan. Điều trị bao gồm phẫu thuật cắt bỏ đường mật, phổ biến nhất là tái tạo bằng phẫu thuật nối hỗng tràng – gan. Cả u nang tuyến lành tính và bệnh u nhú đa ổ của đường mật đều có thể có tỷ lệ tái phát tại chỗ cao nếu không thực hiện cắt bỏ hoàn toàn. UNG THƯ BIỂU MÔ TÚI MẬT DỊCH TỄ HỌC Ung thư biểu mô túi mật là bệnh ác tính đường mật phổ biến nhất và là ung thư đường tiêu hóa phổ biến thứ năm (3% đến 4% các khối u đường tiêu hóa). Tỷ lệ mắc bệnh đã tăng lên khi dân số già đi. Khoảng 7000 ca mới được chẩn đoán mỗi năm (ba ca trên 100.000 dân). Tỷ lệ nữ so với nam là 3/1 do tỷ lệ mắc sỏi mật ở phụ nữ cao hơn. Tuổi khởi phát thông thường là ở thập niên thứ sáu hoặc thứ bảy của cuộc đời. Tỷ lệ mắc bệnh tăng cao được thấy ở người Mỹ bản địa vùng Tây Nam, người bản địa Alaska, người Mexico và người gốc Tây Ban Nha sống ở Hoa Kỳ và ở cư dân phía bắc Nhật Bản, Israel và Chile. Tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn nhiều được thấy ở người Mỹ gốc Phi và cư dân của Ấn Độ, Nigeria và Singapore. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ (Hộp 36.1) HỘP 36.1 Các yếu tố nguy cơ của Ung thư biểu mô túi mật Sỏi mật Viêm túi mật mạn tính Nang ống mật chủ Ngã ba tụy mật bất thường Các chất gây ung thư Estrogen Nhiễm thương hàn mạn tính Túi mật sứ Polyp túi mật Sỏi mật và viêm túi mật mạn tính Sỏi mật có mặt ở >90% bệnh nhân bị ung thư biểu mô túi mật; ngược lại, chỉ 1% bệnh nhân bị sỏi mật có ung thư biểu mô túi mật. Sỏi lớn hơn (>3 cm) có nguy cơ ung thư túi mật cao hơn 10 lần so với sỏi nhỏ hơn. Vai trò của sỏi mật trong sự phát triển của ung thư túi mật có khả năng liên quan đến viêm mạn tính. Thành phần của sỏi mật dường như không ảnh hưởng đến cơ chế bệnh sinh. Nang ống mật chủ (xem thêm Chương 35) Nang ống mật chủ có liên quan đến ung thư biểu mô trên khắp đường mật, bao gồm cả túi mật. Nguy cơ ung thư biểu mô đường mật tăng theo tuổi. Nguy cơ có thể liên quan đến một ngã ba tụy mật bất thường, thường thấy với nang ống mật chủ. Phẫu thuật cắt bỏ nang ống mật chủ (và túi mật) được khuyến nghị để ngăn chặn sự trào ngược thêm của dịch mật và ứ đọng và để loại bỏ nguy cơ ung thư. Ngã ba tụy mật bất thường (xem thêm Chương 35) Kênh chung dài của ống tụy và ống mật chủ (bất thường loại 3B) dường như có liên quan đến nguy cơ ung thư túi mật tăng đáng kể. Trào ngược dịch tụy vào đường mật với ứ mật là cơ chế được đề xuất. Các chất gây ung thư Phơi nhiễm công nghiệp: Ngành công nghiệp cao su. Chất Thorotrast: Được sử dụng trong chẩn đoán hình ảnh y tế cho đến năm 1960; thời gian tiềm ẩn dài để phát triển ung thư từ 20 đến 40 năm. Nghiên cứu trên động vật: Azotoluene, nitrosamines. Estrogen: Mối liên quan dịch tễ học này có thể chỉ đơn giản là liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ mắc sỏi mật. Nhiễm Salmonella typhi: Điều này có khả năng liên quan đến sự kích thích và viêm mạn tính của túi mật. Vôi hóa thành túi mật: Vôi hóa lan tỏa của thành túi mật (túi mật sứ) trước đây là một chỉ định cho phẫu thuật cắt túi mật vì nguy cơ ung thư ngay cả ở những bệnh nhân không có triệu chứng. Các nghiên cứu sau đó đã cho thấy rằng nguy cơ này đã được đánh giá quá cao và có thể là <5%. Vôi hóa niêm mạc túi mật thường là một dấu hiệu của viêm túi mật mạn tính và có liên quan đến tần suất ung thư túi mật tăng lên. Polyp túi mật U tuyến và bệnh cơ tuyến túi mật có khả năng tiền ác tính rõ ràng. Phẫu thuật cắt túi mật được chỉ định cho bất kỳ polyp nào >8 mm (xem thảo luận ở phần đầu chương). BỆNH HỌC Loại mô học a. Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma): 90% * Thể xâm nhiễm (90%): Xơ hóa và tạo mô đệm xơ, làm tắc nghẽn lòng túi mật và xâm lấn gan; xâm lấn mạch bạch huyết và quanh thần kinh sớm. * Thể nhú (5%): Dạng polyp, phát triển chậm; di căn và xâm lấn cơ quan lân cận muộn. * Thể keo (5%): Các khối u mềm, dạng gelatin, chứa nhầy lấp đầy túi mật. b. Không biệt hóa (Anaplastic): 5% c. Vảy hoặc tuyến-vảy (Squamous or adenosquamous): 2% d. Các loại khác (sarcoma, ung thư biểu mô thần kinh nội tiết): 3% Các con đường lan rộng a. Lan rộng tại chỗ vào các cơ quan lân cận (tức là gan, mạc nối, đại tràng, tá tràng), điển hình cho các khối u ở đáy túi mật. Xâm lấn trực tiếp các cấu trúc lân cận bao gồm ống gan chung và tá tràng xảy ra, đặc biệt đối với các bệnh ung thư liên quan đến phễu túi mật. b. Dẫn lưu bạch huyết đến các bể hạch lân cận trước tiên: Hạch ống túi mật, quanh ống mật chủ và hạch gan-tá tràng (N1). Các bể thứ cấp bao gồm hạch sau tụy, trục tạng, chủ-tĩnh mạch chủ và quanh động mạch chủ (N2). c. Các tĩnh mạch của túi mật đổ trực tiếp vào nhu mô gan và các nhánh của tĩnh mạch cửa của các phân thùy V và IVB của gan dẫn đến di căn gan. d. Lan rộng toàn thân xảy ra đến các bề mặt phúc mạc của các tạng rỗng và tạng đặc trong ổ bụng. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Triệu chứng (tần suất) Đau bụng (80%): Thường kéo dài <1 tháng và khó phân biệt với các triệu chứng của viêm túi mật cấp hoặc đau do đường mật. Buồn nôn và nôn (50%) Sụt cân (40%) Vàng da (30% đến 40%): Thường là một dấu hiệu tiên lượng xấu đối với các bệnh ung thư ở đáy túi mật. Phát hiện tình cờ khi cắt túi mật do sỏi mật (10% đến 20% tất cả các bệnh ung thư túi mật được phát hiện tình cờ; ung thư tình cờ được tìm thấy trong 1% các ca cắt túi mật do sỏi mật có triệu chứng). Các dấu hiệu thực thể: Thường cho thấy bệnh đã ở giai đoạn tiến triển Khối ở hạ sườn phải Gan to Vàng da Cổ trướng CHẨN ĐOÁN Xét nghiệm Bất thường các chỉ số sinh hóa gan khi khối u hoặc hạch quanh cửa có liên quan đến tắc mật. Không có chất chỉ điểm khối u đáng tin cậy, bao gồm kháng nguyên carcinoembryonic (CEA) và kháng nguyên carbohydrate 19-9 (CA19-9). Chẩn đoán hình ảnh a. Siêu âm * Độ nhạy từ 75% đến 80% * Các dấu hiệu * Khối phức hợp lấp đầy…