[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 20. Phòng ngừa và Điều trị Biến chứng Phổi Hậu phẫu

Giới thiệu

BIẾN CHỨNG PHỔI HẬU PHẪU (PPC) LÀ GÌ?

PPC đã được định nghĩa theo nhiều cách khác nhau, phản ánh sự thiếu đồng thuận. Ở nghĩa rộng nhất, PPC có thể đề cập đến hầu hết mọi biến chứng phổi (hô hấp) xảy ra sau phẫu thuật. Các biến chứng liên quan đến đường thở xảy ra trong hoặc ngay sau phẫu thuật và gây mê (như co thắt thanh quản) thường không được tính vào định nghĩa này. Việc kết hợp nhiều loại biến cố khác nhau thành một mô tả hoặc kết cục đơn lẻ (PPC) có nhiều hạn chế.

Viêm phổi, thở máy xâm lấn, và suy hô hấp giảm oxy máu nặng đều có thể được coi là PPC, nhưng chúng mô tả những thứ khác nhau: trong trường hợp này lần lượt là chẩn đoán, điều trị và mức độ nghiêm trọng. Việc kết hợp các bệnh có cơ chế bệnh sinh hoàn toàn khác nhau thành một kết cục tổng hợp (ví dụ: tràn khí màng phổi và co thắt phế quản) cũng không thỏa đáng. Điều này đặc biệt đúng nếu bạn muốn đánh giá hiệu quả của một can thiệp nhằm giảm PPC; ví dụ, các can thiệp cải thiện co thắt phế quản không chắc sẽ ảnh hưởng đến tràn khí màng phổi. Sau phẫu thuật tim, sự xuất hiện của tràn dịch màng phổi không triệu chứng không cần điều trị là một PPC, nhưng rất khác với một đợt hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) đòi hỏi nhiều ngày thở máy xâm lấn. Việc coi hai biến cố này ngang nhau dường như không hợp lý.

Nhận thấy rằng các thước đo kết cục lâm sàng cho các thử nghiệm lâm sàng phải mạnh mẽ, được định nghĩa rõ ràng và liên quan đến người bệnh, lực lượng đặc nhiệm chung của Hiệp hội Gây mê châu Âu và Hiệp hội Y học Chăm sóc Tích cực châu Âu (ESA-ESICM) về các biện pháp kết cục chu phẫu đã công bố một số danh sách tiêu chuẩn về các biện pháp kết cục lâm sàng được định nghĩa rõ ràng, bao gồm cả PPC. Công việc này đã được hoàn thiện như một phần của sáng kiến Biện pháp Kết cục Cốt lõi trong Chăm sóc Chu phẫu và Gây mê (COMPAC). Các nhóm Điểm cuối Tiêu chuẩn hóa cho Y học Chu phẫu đã được triệu tập với mục đích xác định một tập hợp kết cục cốt lõi cho các nghiên cứu chu phẫu. Một kết quả của nỗ lực này là nhận ra rằng không có định nghĩa nào hiện có về PPC phù hợp để sử dụng trong thực hành lâm sàng hoặc làm điểm cuối trong các thử nghiệm lâm sàng. Một định nghĩa mới đã được đề xuất (Hộp 20.1) kết hợp bốn chẩn đoán có thể chia sẻ các cơ chế chung và sự tách biệt giữa bệnh và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Không dễ để tách biệt mức độ nghiêm trọng của bệnh khỏi việc nhận liệu pháp vì chúng nhất thiết phải đi đôi với nhau. Các định nghĩa được đề xuất này sẽ cần được xác nhận trong các nghiên cứu trong tương lai.

Hộp 20.1 Định nghĩa được khuyến nghị về biến chứng phổi hậu phẫu.

BIẾN CHỨNG PHỔI HẬU PHẪU PHỔ BIẾN NHƯ THẾ NÀO?

Tương tự như tất cả các câu hỏi về tỷ lệ mắc, các ước tính phụ thuộc vào định nghĩa được sử dụng, quần thể được xem xét và phương pháp thu thập dữ liệu. Trong thập kỷ kể từ phiên bản trước của cuốn sách này, việc sử dụng phân tích “dữ liệu lớn” từ hồ sơ người bệnh điện tử (EPR) đã tăng lên đáng kể, cung cấp cho chúng ta khả năng tốt hơn nhiều để ước tính các kết cục, chẳng hạn như PPC.

Những hạn chế của các phân tích cơ sở dữ liệu hồi cứu được thừa nhận rộng rãi và được tóm tắt súc tích trong một bài xã luận gần đây. Một hạn chế lớn là chúng dựa vào dữ liệu mã hóa, không phải lúc nào cũng phù hợp với các định nghĩa lâm sàng nghiêm ngặt có thể được sử dụng với việc thu thập dữ liệu tiền cứu như trong một thử nghiệm can thiệp hoặc nghiên cứu quan sát tiền cứu. Ví dụ, chẩn đoán viêm phổi theo phân loại của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) (như bạn có thể sử dụng trong một thử nghiệm) có một số yêu cầu cụ thể vượt quá những yêu cầu có thể được sử dụng trong thực hành lâm sàng thông thường. Một người bệnh hậu phẫu bị ho, sốt và suy giảm oxy hóa máu nhẹ có thể được chẩn đoán viêm phổi và được điều trị như vậy bởi một bác sĩ lâm sàng (và được mã hóa như vậy), nhưng nếu không có những thay đổi đặc trưng trên X-quang ngực, họ sẽ không đáp ứng tiêu chuẩn của CDC.

Một phân tích về các biến chứng tim và phổi từ 45.969 người bệnh sau phẫu thuật ruột ở hơn 600 bệnh viện tại Hoa Kỳ đã sử dụng một PPC tổng hợp bao gồm viêm phổi, viêm phế quản, suy phổi và thở máy hơn 48 giờ sau phẫu thuật. Sử dụng định nghĩa này cho tỷ lệ mắc PPC là 19%, với mã đủ điều kiện phổ biến nhất là suy phổi (60% của PPC). Những kết quả này nên được xem xét trong bối cảnh mã hóa cho suy phổi được công nhận rộng rãi là được định nghĩa kém, với báo cáo biến đổi. Tuy nhiên, một phát hiện thú vị của nghiên cứu này là PPC phổ biến hơn đáng kể so với các biến chứng tim hậu phẫu.

Một phân tích khác dựa trên dữ liệu mã hóa từ EPR bao gồm hơn 109.000 người bệnh không đồng nhất đã trải qua nhiều loại phẫu thuật khác nhau tại ba bệnh viện ở Massachusetts. Câu hỏi chính của họ liên quan đến vai trò tiềm năng của loại thông khí trong phẫu thuật (được thảo luận sau), nhưng họ cũng báo cáo tỷ lệ mắc PPC; sử dụng một định nghĩa khác, chỉ 9,4% người bệnh được mã hóa trong 7 ngày đầu tiên sau phẫu thuật cho PPC (một tổng hợp của đặt lại ống nội khí quản, phù phổi, suy phổi hoặc viêm phổi).

Một nghiên cứu quan sát đa trung tâm tiền cứu được thực hiện tại bảy cơ sở học thuật của Hoa Kỳ đã khám phá các yếu tố dự đoán PPC và mối liên hệ giữa tỷ lệ mắc PPC và kết cục lâm sàng, đặc biệt là ở 1202 người bệnh có nguy cơ cao với tình trạng thể chất ASA (Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ) là 3 (cho thấy những người bệnh này có bệnh toàn thân nghiêm trọng đã có từ trước) trải qua phẫu thuật không phải tim. Nghiên cứu này có thể tránh được các vấn đề của việc dựa vào dữ liệu mã hóa và đã xây dựng một định nghĩa PPC tổng hợp chính xác và chi tiết (nhưng mới) bao gồm rõ ràng các chẩn đoán (lâm sàng và X-quang) và việc nhận liệu pháp, bao gồm cả việc sử dụng oxy bổ sung. Với một định nghĩa bao hàm như vậy và một nhóm có nguy cơ cao, không ngạc nhiên khi tỷ lệ mắc PPC là 33,4%. Một nghiên cứu đa trung tâm tiền cứu nhỏ hơn từ Vương quốc Anh đã tìm kiếm PPC (sử dụng định nghĩa tiêu chuẩn từ một thử nghiệm) ở 286 người bệnh trải qua phẫu thuật bụng lớn tự chọn và báo cáo tỷ lệ mắc PPC là 11,9%.