[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 29. Bảo vệ Sản phụ trong Giai đoạn Chu phẫu

Giới thiệu

An toàn cho sản phụ trong phẫu thuật không sản khoa, chuyển dạ và sinh nở được xem là một trong những thành tựu lớn nhất của y học thế kỷ 20. Trong phạm vi ký ức gần đây, gần 1% phụ nữ ở Hoa Kỳ đã tử vong trong hoặc ngay sau khi sinh. Vào năm 1900, tỷ lệ tử vong mẹ là 6-9 trên 1000 ca sinh sống, và trong số 1000 ca sinh đó, 100 trẻ sơ sinh tử vong trước 1 tuổi. Từ 1900 đến 1997, tỷ lệ tử vong mẹ giảm gần 99%, xuống dưới 0,1 ca tử vong trên 1000 ca sinh sống (7,7 ca tử vong trên 100.000 ca sinh sống năm 1997). Các can thiệp môi trường, cải thiện dinh dưỡng, tiến bộ y học lâm sàng, cải thiện tiếp cận dịch vụ y tế, cải thiện giám sát và theo dõi bệnh, tăng cường trình độ giáo dục, và cải thiện mức sống đã đóng góp vào sự giảm thiểu đáng kể này.

Tuy nhiên, bất chấp những cải thiện quan trọng này, một xu hướng đáng báo động đã xuất hiện. Giữa năm 2000 và 2014, tỷ lệ tử vong mẹ đã tăng đều đặn ở Hoa Kỳ; Hoa Kỳ hiện có tỷ lệ tử vong mẹ cao nhất trong các quốc gia công nghiệp hóa và là một trong số ít quốc gia có tỷ lệ tử vong mẹ tiếp tục tăng (Hình 29.1). Rõ ràng là các nguyên nhân có thể phòng ngừa gây tử vong mẹ vẫn tồn tại. Ở đây, chúng tôi cố gắng đưa ra các khuyến nghị hướng tới những gì các chuyên gia coi là thực hành tốt nhất trong nỗ lực ngăn chặn xu hướng này và cải thiện tình trạng bệnh tật và tử vong mẹ trong giai đoạn chu phẫu và chu sinh.

Hình 29.1: Xu hướng tỷ lệ tử vong mẹ ở Hoa Kỳ từ năm 2000 đến 2014, cho thấy sự gia tăng đều đặn qua các năm, đưa Hoa Kỳ trở thành quốc gia công nghiệp hóa có tỷ lệ tử vong mẹ cao nhất.

Nguyên nhân Bệnh tật và Tử vong Mẹ

Kể từ năm 1952, dữ liệu toàn diện và đáng tin cậy nhất về tử vong mẹ đến từ Điều tra Bảo mật về Tử vong Mẹ, hiện được gọi là Điều tra Bảo mật về Sức khỏe Mẹ và Trẻ em (CEMACH), và Khảo sát Tử vong Mẹ của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC). Tuy nhiên, dữ liệu gần đây hơn có sẵn từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), với giai đoạn gần đây nhất bao gồm dữ liệu từ 2003-2009 (Hình 29.2). WHO đã xem xét tổng cộng hơn 60.000 ca tử vong từ 115 quốc gia. Trong cả các nước phát triển và đang phát triển, chảy máu sản khoa vẫn là nguyên nhân trực tiếp phổ biến nhất gây tử vong mẹ, với tỷ lệ lần lượt là 16,3% và 27,1%. Phần lớn các ca tử vong do chảy máu tiếp tục xảy ra trong thời kỳ hậu sản và dường như không giảm về tần suất trên toàn thế giới. Ở các nước phát triển, các biến cố thuyên tắc là nguyên nhân trực tiếp thứ hai gây tử vong với các bệnh tăng huyết áp đứng thứ ba (lần lượt là 13,8% và 12,9%), và ở các khu vực đang phát triển, các bệnh tăng huyết áp và nhiễm trùng (14% và 10,7%) xếp thứ hai và ba. Ở cả khu vực phát triển và đang phát triển, nguyên nhân gián tiếp của tử vong mẹ, chủ yếu là các bệnh lý nền, chiếm tỷ lệ lớn trong tất cả các ca tử vong (lần lượt là 24,7% và 27,5%).

Hình 29.2: Phân bố nguyên nhân tử vong mẹ theo dữ liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) từ 2003-2009, phân biệt giữa các nước phát triển và đang phát triển. Chảy máu sản khoa là nguyên nhân trực tiếp phổ biến nhất ở cả hai nhóm quốc gia.

Nguyên nhân Gây bệnh và Tử vong liên quan đến Gây mê

Các biến chứng nghiêm trọng liên quan đến gây mê may mắn hiếm gặp trong giai đoạn chu phẫu và chu sinh. Về mặt lịch sử, tỷ lệ tử vong chu phẫu đã giảm đáng kể trong suốt những năm 1980 và 1990, mặc dù có tăng nhẹ vào đầu những năm 2000 với tỷ lệ khoảng 1 trên 20.000. Đa số các ca tử vong này là do thất bại trong kiểm soát đường thở: đặt nội khí quản vào thực quản không được phát hiện và thông khí không đủ. Béo phì, hít sặc, và thiếu máy thán đồ (máy đo khí CO2 trong khí thở) thường liên quan đến những ca tử vong này.

Với sự mở rộng sử dụng gây tê vùng ở những người bệnh này, nguy cơ tử vong do gây mê đã giảm đáng kể. Dự án Kho lưu trữ Các Biến chứng Nghiêm trọng của Hội Gây mê Sản khoa và Chu sinh đã xem xét hơn 257.000 ca gây mê giữa năm 2003 và 2009 và xác định 157 biến chứng nghiêm trọng, trong đó 85 ca được coi là liên quan đến gây mê (Hình 29.3). Không có ca tử vong liên quan đến gây mê nào được báo cáo trong nhóm này; tuy nhiên, các biến chứng nghiêm trọng thường gặp bao gồm đặt nội khí quản thất bại, với tỷ lệ 1:533 và tê tủy sống cao, với tỷ lệ 1:4336. Các biến chứng thường được thảo luận khác của gây mê sản khoa ít phổ biến hơn đáng kể: tổn thương thần kinh nghiêm trọng, với tỷ lệ 1:35.923, áp xe ngoài màng cứng/viêm màng não, với tỷ lệ 1:62.866, và tụ máu ngoài màng cứng, với tỷ lệ 1:251.423 đều tương đối hiếm gặp.

Hình 29.3: Phân tích từ Dự án Kho lưu trữ Các Biến chứng Nghiêm trọng của Hội Gây mê Sản khoa và Chu sinh về 157 biến chứng nghiêm trọng trong hơn 257.000 ca gây mê từ 2003-2009, chỉ ra các biến chứng phổ biến cũng như tỷ lệ hiếm gặp của chúng.

Thuyên tắc huyết khối và Bệnh lý Tăng đông

Thai kỳ và những thay đổi hormone của nó được biết là thúc đẩy đông máu. Các yếu tố đông máu tăng theo tuổi thai và, cùng với sự co bóp cơ tử cung nhanh chóng khi sinh, giúp ngăn ngừa mất máu quá mức. Sản xuất, tiêu thụ và hoạt hóa tiểu cầu tăng lên. Đàn hồi đồ cục máu đông cho thấy quá trình hình thành cục máu đông nhanh hơn, làm tăng thêm nguy cơ thuyên tắc huyết khối trong thai kỳ. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến thuyên tắc huyết khối ở thai phụ bao gồm tuổi cao, bất động, đi lại kéo dài, phẫu thuật, tiền sử gia đình, tiền sử người bệnh, sử dụng thuốc tránh thai đường uống, và béo phì. Các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối trong thai kỳ được trình bày trong Hình 29.4.

Hình 29.4: Bảng các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối ở thai phụ, bao gồm các yếu tố như tuổi cao, bất động, đi lại kéo dài, tiền sử gia đình và cá nhân, béo phì, và sử dụng thuốc tránh thai.

Với nguy cơ đáng kể liên tục của bệnh thuyên tắc ở thai phụ, các khuyến nghị gần đây đã mở rộng rộng rãi việc sử dụng dự phòng huyết khối; Khuyến nghị của Bộ công cụ Thuyên tắc Tĩnh mạch Mẹ của Liên minh Chăm sóc Chất lượng Mẹ California bao gồm các mở rộng đáng kể trong việc sử dụng heparin dự phòng và điều trị trong các giai đoạn trước sinh, chu sinh và hậu sản.

Bệnh lý tăng đông đang nổi lên như một nguyên nhân quan trọng gây nguy cơ thuyên tắc huyết khối ở thai phụ. Nó được tìm thấy ở đến 17% người da trắng Bắc Mỹ. Bệnh lý tăng đông có thể được chia thành ba loại chung: gia đình, mắc phải và hỗn hợp. Nguyên nhân gia đình bao gồm thiếu hụt protein C, protein S và antithrombin III, cũng như yếu tố V Leiden và đa hình gen prothrombin. Các tình trạng làm tăng nguy cơ bệnh lý tăng đông bao gồm kháng thể kháng phospholipid và chất chống đông lupus. Nguy cơ bệnh lý tăng đông hỗn hợp bao gồm đa hình methylenetetrahydrofolate reductase và tăng homocysteine máu. Bệnh lý tăng đông di truyền liên quan đến các biến chứng khác của thai kỳ như tăng huyết áp thai kỳ, hạn chế tăng trưởng trong tử cung (IUGR), nhau bong non và thai chết lưu. Trong một nghiên cứu, 52% phụ nữ bị tăng huyết áp thai kỳ nặng và các vấn đề liên quan cũng có bệnh lý tăng đông. Việc ngăn ngừa các tác dụng phụ liên quan đến bệnh lý tăng đông này đã được chứng minh là khó khăn; dự phòng dalteparin trước sinh không cho thấy tác dụng trong việc ngăn ngừa các biến cố thuyên tắc huyết khối, mất thai hoặc các biến chứng thai kỳ do rau thai ở người bệnh có bệnh lý tăng đông trong thai kỳ.

Rối loạn Tăng huyết áp trong Thai kỳ

Tăng huyết áp mạn tính biến chứng từ 1% đến 5% các thai kỳ. Nó được định nghĩa là huyết áp lớn hơn 140/90 mmHg, hoặc đã có trước khi mang thai hoặc phát triển trước 20 tuần thai. Tăng huyết áp thai kỳ phát triển sau 20 tuần tuổi thai và biến chứng từ 5% đến 10% các thai kỳ. Tăng huyết áp thai kỳ có thể phản ánh khuynh hướng gia đình đối với tăng huyết áp mạn tính hoặc có thể là biểu hiện sớm của tiền sản giật.

Tiền sản giật là bệnh phổ biến nhất chỉ có ở quá trình mang thai của con người, xảy ra ở 6% đến 8% thai kỳ. Ở các khu vực phát triển 12,9% các ca tử vong và 14% ở các khu vực đang phát triển là do các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ, phổ biến nhất là tiền sản giật. Tiêu chuẩn chẩn đoán được liệt kê trong Hình 29.5 và bao gồm tăng huyết áp và các triệu chứng rối loạn chức năng cơ quan đích.