[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 34. Đại phẫu Chỉnh hình

SÁCH DỊCH “Y HỌC CHU PHẪU: QUẢN LÝ HƯỚNG ĐẾN KẾT QUẢ, ẤN BẢN THỨ 2”
Được dịch và chuyển thể sang tiếng Việt từ sách gốc “Perioperative Medicine: Managing for Outcome, 2nd Edition”
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Hiệu đính: Ts.Bs.Lê Nhật Huy

Chương 34. Đại phẫu Chỉnh hình
Major Orthopedic Surgery – Lisbi Rivas, Ryan D. Scully, Tammy Ju, James DeBritz and Babak Sarani
Perioperative Medicine, 34, 521-529

Hoa Kỳ đang trải qua sự gia tăng đáng kể dân số người cao tuổi. Đến năm 2050, dân số người từ 65 tuổi trở lên dự kiến đạt 83,7 triệu người, gần gấp đôi so với ước tính năm 2012. Kết quả là, ngày càng nhiều nguồn lực y tế sẽ được sử dụng cho thế hệ “bùng nổ dân số sau chiến tranh”. Tại Hoa Kỳ, khoảng 505.000 ca thay khớp háng và 723.000 ca thay khớp gối đã được thực hiện trong năm 2014.

Dự kiến số lượng thủ thuật chỉnh hình tự chọn và cấp cứu, như thay khớp và điều trị gãy xương phức tạp, sẽ tăng lên ở người bệnh cao tuổi có nhiều bệnh lý đồng mắc. Do đó, số lượng người bệnh chỉnh hình cần quản lý hồi sức tích cực sau phẫu thuật cũng sẽ tăng theo. Bác sĩ hồi sức cần nắm vững những vấn đề đặc thù ở nhóm người bệnh này.

Nhiều yếu tố đã được chứng minh ảnh hưởng đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở người bệnh chỉnh hình. Đối với phẫu thuật thay khớp háng, tuổi được xác định là yếu tố tiên lượng độc lập về tử vong, trong đó người bệnh trên 80 tuổi có tỷ lệ tử vong cao hơn 38% so với người bệnh dưới 59 tuổi. Người bệnh có phân loại ASA (Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ) mức 3, có bệnh lý phổi hoặc tim từ trước, suy thận, hoặc đái tháo đường cũng có tỷ lệ biến chứng cao hơn. Ngoài ra, người bệnh được phẫu thuật cột sống có thể gặp các biến chứng hậu phẫu đặc thù, sẽ được thảo luận riêng.

Mặc dù nhiều nghiên cứu đã ghi nhận hiệu quả và lợi ích của phẫu thuật thay khớp và cột sống, vẫn còn thiếu dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên quy mô lớn về các biện pháp can thiệp để giảm thiểu biến chứng sau phẫu thuật. Các khuyến cáo trong chương này chủ yếu dựa trên các báo cáo ca lâm sàng nhỏ, phân tích tổng hợp và đánh giá hồi cứu. Chương này tập trung vào chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thay khớp toàn phần hoặc phẫu thuật cột sống, không thảo luận về chăm sóc người bệnh đa chấn thương.

CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP TOÀN PHẦN

Một số vấn đề đặc thù ở người bệnh sau phẫu thuật thay khớp toàn phần bao gồm bệnh huyết khối tĩnh mạch, thuyên tắc mỡ, và biến chứng liên quan đến việc sử dụng xi măng trong phẫu thuật.

BỆNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) thường được xem là một thực thể lâm sàng đơn lẻ gọi là bệnh huyết khối tĩnh mạch (VTED). Ước tính 80-90% các trường hợp thuyên tắc phổi bắt nguồn từ huyết khối ở chi dưới, vùng chậu, hoặc tĩnh mạch chủ. Một số thủ thuật chỉnh hình như thay khớp toàn phần có liên quan đến tỷ lệ DVT rất cao. Nguyên nhân có thể liên quan đến việc bóc tách mô mềm rộng rãi, phản ứng viêm gần các mạch máu lớn, và thời gian bất động chi kéo dài sau phẫu thuật. Tỷ lệ DVT không triệu chứng được phát hiện qua chụp tĩnh mạch ở người bệnh sau thay khớp toàn phần khoảng 50-80% nếu không dùng dự phòng hóa học, nhưng đa số các cục máu đông này tự tiêu tan mà không gây hậu quả lâm sàng. Mặc dù thiếu dữ liệu theo dõi đầy đủ về tỷ lệ, tần suất, hoặc tiến triển của các triệu chứng này, các nghiên cứu cho thấy người bệnh thay khớp gối toàn phần có nguy cơ DVT có triệu chứng cao hơn nhiều (10-15%) so với người bệnh thay khớp háng toàn phần (3-4%). Triệu chứng của DVT bao gồm phù, đau, đỏ hoặc ít gặp hơn là loét ở chi dưới. DVT không triệu chứng chỉ được phát hiện qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tầm soát như chụp CT tĩnh mạch thông thường hoặc siêu âm Doppler. Nguy cơ PE tử vong tương tự nhau ở người bệnh có DVT có triệu chứng hoặc không triệu chứng (<1%).

Mặc dù đã có các hướng dẫn từ các hiệp hội y khoa, các khuyến cáo về dự phòng huyết khối tĩnh mạch (VTE) có thể áp dụng tương đối đồng nhất cho hầu hết người bệnh chỉnh hình. Bằng chứng hiện có chất lượng thấp chủ yếu do thiếu các nghiên cứu có đủ mẫu, ngẫu nhiên, mù đôi và có đối chứng để so sánh hiệu quả giữa các phương pháp dự phòng VTED. Hầu hết các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của một thuốc dự phòng VTE so với thuốc khác đều không được thiết kế mù hoặc không ngẫu nhiên. Các nghiên cứu đánh giá các thuốc khác nhau trong dự phòng PE khó thực hiện do tỷ lệ PE tử vong thấp. Ví dụ, một thử nghiệm tiến cứu ngẫu nhiên với độ mạnh 80% để chứng minh sự khác biệt 5% về hiệu quả giữa dự phòng cơ học và dự phòng dược lý trong dự phòng PE sẽ đòi hỏi 45.000 người bệnh.

Thay khớp háng toàn phần

Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của dự phòng dược lý so với cơ học (ví dụ: bơm bàn chân hoặc dụng cụ nén ngắt quãng) đối với DVT sau phẫu thuật thay khớp háng tự chọn cho kết quả không đồng nhất. Các nghiên cứu nhỏ cho thấy các thiết bị cơ học đơn thuần có hiệu quả trong dự phòng DVT không triệu chứng, nhưng việc tuân thủ sử dụng các thiết bị này khá thay đổi. Các nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng dự phòng dược lý hiệu quả hơn dự phòng cơ học trong dự phòng VTE, nhưng các nghiên cứu này có chất lượng thấp do thiếu độ chính xác và nguy cơ cao về thiên lệch. Về các thuốc dự phòng, heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) đã được so sánh với các thuốc chống đông khác. So với heparin không phân đoạn (UFH), người bệnh dùng LMWH có tỷ lệ thuyên tắc phổi, DVT và biến cố chảy máu lớn thấp hơn. So với người bệnh dùng thuốc đối kháng vitamin K (VKA), những người dùng LMWH có ít huyết khối tĩnh mạch sâu hơn nhưng nhiều biến cố chảy máu hơn. Dữ liệu về các chất ức chế yếu tố Xa (FXaI) như fondaparinux, rivaroxaban và apixaban còn chưa đồng nhất, nhưng nhìn chung cho thấy hiệu quả tương tự như LMWH trong dự phòng VTE và hồ sơ nguy cơ chảy máu tương đương. Bằng chứng về dabigatran, một chất ức chế thrombin trực tiếp, cũng còn mâu thuẫn. Khi so sánh với LMWH, một số thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên cho thấy hiệu quả kém hơn trong khi các thử nghiệm khác cho thấy hiệu quả tương đương với tỷ lệ chảy máu tương tự. Đến nay, dữ liệu về aspirin trong dự phòng VTE còn chưa rõ ràng. Hai thử nghiệm đối chứng không ngẫu nhiên lớn so sánh thuốc kháng tiểu cầu với LMWH, trong đó một nghiên cứu không thấy sự khác biệt đáng kể về PE và DVT có triệu chứng giữa hai phương pháp điều trị, nghiên cứu nhỏ hơn lại thấy tỷ lệ PE cao hơn ở nhóm kháng tiểu cầu. Khi so sánh thuốc kháng tiểu cầu với VKA, một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh việc sử dụng nén khí ngắt quãng (IPC) đơn thuần, IPC kết hợp aspirin, và IPC kết hợp VKA, không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ VTED giữa ba nhóm.

Mặc dù tỷ lệ DVT không triệu chứng tương tự ở người bệnh gãy xương háng và người bệnh phẫu thuật khớp tự chọn, người bệnh gãy xương háng có tỷ lệ PE tử vong cao hơn đáng kể (4-10%). Lý do cho sự khác biệt này chưa rõ và vị trí chính xác của gãy xương (dưới chỏm xương đùi so với liên mấu chuyển) dường như không ảnh hưởng đến tỷ lệ VTED. Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên nhỏ so sánh aspirin với IPC đơn thuần không tìm thấy sự khác biệt về biến cố VTE. Tuy nhiên, can thiệp dược lý đã được chứng minh là hiệu quả hơn nhiều so với giả dược đơn thuần. Heparin không phân đoạn liều thấp đã được chứng minh có hiệu quả trong dự phòng VTED trong các nghiên cứu không đối chứng nhỏ. Tương tự, LMWH và warfarin cũng đã được chứng minh có hiệu quả trong các nghiên cứu lớn hơn. Đối với người bệnh gãy xương háng, fondaparinux đã được chứng minh có hiệu quả cao hơn enoxaparin trong dự phòng VTE, với kết quả chưa thống nhất về nguy cơ biến chứng chảy máu.

Cơ quan Nghiên cứu và Chất lượng Y tế Hoa Kỳ (AHRQ) đã công bố phân tích tổng hợp lớn nhất cho đến nay về dự phòng VTE trong đại phẫu chỉnh hình, bao gồm phẫu thuật gãy xương háng. Họ so sánh các nhóm thuốc dự phòng khác nhau và kết luận rằng dữ liệu chưa đủ để đánh giá đầy đủ nguy cơ và lợi ích của các can thiệp khác nhau này.

Thay khớp gối toàn phần

Tương tự như thay khớp háng toàn phần, có nhiều dữ liệu không đồng nhất về các phác đồ dự phòng khác nhau cho VTED sau thay khớp gối toàn phần. Nhìn chung, các thiết bị cơ học được cho là kém hiệu quả hơn các thuốc dự phòng trong việc ngăn ngừa DVT không triệu chứng sau thay khớp gối. Một số thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh LMWH với warfarin trong dự phòng VTE sau thay khớp gối toàn phần không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ PE, nhưng LMWH có liên quan đến ít DVT hơn dù tăng nhẹ biến cố chảy máu. Trong những năm gần đây, ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ việc sử dụng FXaI sau thay khớp gối toàn phần. Trong một phân tích tổng hợp, Balk và cộng sự thấy rằng FXaI là can thiệp hiệu quả nhất trong dự phòng DVT sau thay khớp gối toàn phần, tiếp theo là kết hợp LMWH và dự phòng cơ học. Tương tự các nghiên cứu trước đó, không có sự khác biệt giữa tỷ lệ DVT có triệu chứng và PE tử vong, có thể do độ mạnh nghiên cứu không đủ để phát hiện sự khác biệt này. Aspirin cũng đã được so sánh với các thuốc dự phòng khác. Khi so sánh với FXaI, một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên cho thấy tỷ lệ DVT tổng thể thấp hơn với FXaI và không có sự khác biệt về DVT có triệu chứng khi so sánh với aspirin. Các nghiên cứu khác so sánh aspirin với VKA và LMWH tìm thấy kết quả tương tự với không có sự khác biệt đáng kể về DVT tổng thể hoặc có triệu chứng giữa các nhóm.

Khuyến cáo dự phòng VTED

Dự phòng VTED hiện nay dựa nhiều vào nguy cơ của PE hơn là dự phòng DVT. Các nghiên cứu từ thập niên 1970 cho thấy tỷ lệ PE tử vong sau phẫu thuật thay khớp cao hơn 2-3% mặc dù đã dùng một số biện pháp chống đông dự phòng. Dựa trên các nghiên cứu này, những phẫu thuật này được xem là “nguy cơ cao” đối với VTED và việc dự phòng cơ học hoặc dược lý được khuyến khích. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã ghi nhận tỷ lệ PE tử vong chỉ 0,05-0,2%, bất kể có áp dụng biện pháp dự phòng nào hay không. Lý do có thể cho sự giảm đáng kể này bao gồm cải thiện kỹ thuật phẫu thuật và gây mê với thời gian phẫu thuật ngắn hơn, người bệnh xuất viện sớm hơn (dẫn đến vận động sớm hơn), và cải thiện kỹ thuật phục hồi chức năng.

Do tỷ lệ PE tử vong cực kỳ thấp, một số chuyên gia cho rằng dự phòng dược lý là không cần thiết. Họ lập luận rằng tỷ lệ PE tử vong gần bằng với tỷ lệ biến chứng do điều trị (như chảy máu) và can thiệp dược lý chưa được chứng minh hiệu quả hơn các biện pháp cơ học đơn thuần trong dự phòng DVT có triệu chứng hoặc PE. Hơn nữa, đa số các huyết khối tĩnh mạch sâu tự tiêu tan, nên nguy cơ chảy máu liên quan đến can thiệp dược lý có thể không được biện minh. Tuy nhiên, những người khác lưu ý rằng PE không tử vong và DVT vẫn gây ra bệnh tật đáng kể, như căng tim, suy hô hấp, và viêm tĩnh mạch huyết khối, do đó nguy cơ liên quan đến dự phòng dược lý là hợp lý.

Người bệnh trong đơn vị hồi sức tích cực (ICU) có khả năng vận động hạn chế do tình trạng bệnh nặng hoặc nhu cầu theo dõi liên tục. Do đó, những người bệnh này có thể có tỷ lệ PE tử vong cao hơn và cần cân nhắc kỹ lưỡng việc áp dụng cả dự phòng cơ học và dược lý chống VTED.

Sau khi các hướng dẫn này được công bố, việc sử dụng aspirin trong dự phòng VTE ở phẫu thuật thay khớp gối và háng tự chọn đã được nhiều nghiên cứu xem xét. Một phân tích tổng hợp so sánh aspirin với các thuốc dự phòng khác, đơn thuần hoặc kết hợp với dự phòng cơ học, thấy rằng tỷ lệ VTE thấp với nguy cơ chảy máu thấp. Những kết quả này bị hạn chế bởi chất lượng thấp của các nghiên cứu, do đó họ kết luận rằng cần các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên trong tương lai để đánh giá hiệu quả của aspirin. Một phân tích tổng hợp gần đây hơn của Balk và cộng sự cho thấy kết hợp thuốc kháng tiểu cầu với thiết bị cơ học có tỷ lệ DVT thấp hơn so với thuốc kháng tiểu cầu đơn thuần, UFH, và VKA.

Các hướng dẫn hiện tại, công bố năm 2012, từ Hội nghị Đồng thuận của Hiệp hội Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ về Dự phòng VTE ở người bệnh phẫu thuật chỉnh hình khuyến cáo dự phòng dược lý để chống VTED sau phẫu thuật thay khớp toàn phần. LMWH là thuốc ưu tiên cho dự phòng VTED và các thuốc như fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban, UFH, warfarin điều chỉnh liều, hoặc aspirin được xem là lựa chọn thứ hai (Bảng 34.1). Tương tự, Hiệp hội Phẫu thuật Chỉnh hình Hoa Kỳ (AAOS) cũng khuyến cáo dự phòng dược lý chống VTE sau thay khớp háng/gối. Kết hợp dự phòng cơ học và hóa học được khuyến cáo ở người bệnh có tiền sử VTED.

Bảng 34.1 Khuyến cáo của Hội nghị Đồng thuận Lần thứ Chín của Hiệp hội Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ về Liệu pháp Chống Huyết khối