[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 36. Đa Chấn thương

Chăm sóc người bệnh bị đa chấn thương là một thách thức. Mặc dù có những dạng tổn thương được xác định rõ ràng, nhưng mỗi người bệnh đều có những đặc điểm riêng về sức khỏe trước khi bị chấn thương, phức hợp tổn thương và quản lý sau chấn thương. Do nhiều tổn thương được xử trí không cần phẫu thuật, nhiều người bệnh không có giai đoạn hậu phẫu. Tuy nhiên, một số người bệnh bị chấn thương cần nhiều cuộc phẫu thuật, và ranh giới giữa chăm sóc hậu phẫu và tiền phẫu trở nên mờ nhạt. Những nguyên tắc cơ bản trong chăm sóc người bệnh bị chấn thương tương tự như đối với người bệnh hậu phẫu. Đáp ứng stress của người bệnh chấn thương phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tổn thương. Tiến trình hậu phẫu hay hậu chấn thương của người bệnh chấn thương nên được đánh giá theo mô hình này.

Đánh giá ban đầu người bệnh bị chấn thương nên tuân theo hướng dẫn của Chương trình Cấp cứu Nâng cao về Chấn thương (ATLS) của Hiệp hội Phẫu thuật viên Hoa Kỳ. Mô hình ATLS về thăm khám ban đầu, thứ phát và tam phát ưu tiên vào các nguyên tắc ABC – đường thở (airway), hô hấp (breathing) và tuần hoàn (circulation) – và đảm bảo rằng các tổn thương đe dọa tính mạng ngay lập tức được chẩn đoán và điều trị trước khi chuyển sang các tổn thương khác. Đánh giá chấn thương diễn ra nhanh chóng và toàn diện, sử dụng khám thực thể, dấu hiệu sinh tồn, X-quang và siêu âm. Hướng xử trí tiếp theo cho người bệnh – đưa vào phòng mổ, phòng can thiệp mạch, phòng chụp cắt lớp vi tính, đơn vị chăm sóc tích cực (ICU), hoặc khu điều trị chung – dựa trên những phát hiện từ thăm khám ban đầu và thứ phát.

Hồi sức

HỒI SỨC CÂN BẰNG

Trong lịch sử, hồi sức sớm cho chấn thương thường sử dụng lượng lớn dịch tinh thể, và thập kỷ vừa qua đã đón nhận một khái niệm mới trong hồi sức sớm cho chấn thương. Thay đổi trong cách tiếp cận hồi sức cho người bệnh bị chấn thương này nhấn mạnh vào hồi sức cân bằng, sử dụng tỷ lệ cao của hồng cầu, huyết tương và tiểu cầu gần giống với máu toàn phần càng sớm càng tốt trong quá trình chăm sóc người bệnh chấn thương. Máu toàn phần ngày càng được sử dụng nhiều hơn cả trong giai đoạn tiền viện và tại bệnh viện. Nghiên cứu Pragmatic Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios (PROPPR) đã chứng minh rằng tỷ lệ 1:1:1 của đơn vị huyết tương/Tiểu cầu/Hồng cầu không chỉ an toàn mà còn hiệu quả. Mặc dù không cải thiện tỷ lệ tử vong ở 24 giờ và 30 ngày, tỷ lệ 1:1:1 so với 1:1:2 giúp nhiều người bệnh đạt được cầm máu và giảm số ca tử vong do mất máu trong 24 giờ đầu tiên.

Hồi sức quá mức bằng dịch tinh thể làm trầm trọng thêm rối loạn đông máu do pha loãng các thành phần máu, tăng toan máu do thay đổi pH, và làm nặng thêm hạ thân nhiệt do truyền lượng lớn dung dịch lạnh. Để khắc phục điều này, hồi sức cân bằng hạn chế sử dụng dịch tinh thể trong giai đoạn hồi sức sớm ở người bệnh chấn thương nặng. Thực tế, Ủy ban Chấn thương của Hiệp hội Phẫu thuật viên Hoa Kỳ gần đây đã thay đổi cách tiếp cận ATLS, giảm truyền dịch tinh thể ban đầu từ 2 L xuống còn 1 L trước khi bổ sung các chế phẩm máu.

Một trụ cột khác của hồi sức cân bằng là khái niệm hạ huyết áp cho phép. Điều này cho phép duy trì huyết áp đủ nhưng không bình thường để bảo tồn chức năng cơ quan sống còn, đồng thời ngăn ngừa pha loãng máu thêm và phá vỡ cục máu đông đã hình thành ở người bệnh đang chảy máu. Các tài liệu còn đang tranh luận, nhưng một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy hạ huyết áp cho phép không chỉ giảm lượng máu mất và sử dụng chế phẩm máu mà còn tăng khả năng sống sót.

Nhiều trung tâm đã thiết lập các quy trình truyền máu khối, cho phép ngân hàng máu bệnh viện nhanh chóng cung cấp số lượng tiêu chuẩn các đơn vị hồng cầu, huyết tương, tiểu cầu nhóm O âm chưa hòa hợp chéo và ngày càng nhiều máu toàn phần O âm có hiệu giá thấp theo định kỳ cho đến khi kiểm soát được chảy máu. Mặc dù gây áp lực lên ngân hàng máu bệnh viện, các quy trình này dường như được biện minh bởi các nghiên cứu cho thấy giảm tỷ lệ tử vong xuống thấp tới 15%, giảm tổng lượng thành phần sử dụng và tránh lạm dụng. Các hệ thống tính điểm, như điểm Đánh giá Tiêu thụ Máu (ABC), được thiết kế để dự đoán nhu cầu truyền máu khối, có thể giúp hướng dẫn kích hoạt các quy trình như vậy. Đánh đổi bao gồm nguy cơ phản ứng truyền máu, lây truyền bệnh qua đường máu, và biến chứng nhiễm trùng và miễn dịch.

Tăng tiêu fibrin đã được công nhận là yếu tố góp phần vào rối loạn đông máu liên tục. Mặc dù thường cân bằng với huyết khối, tăng tiêu fibrin ở một số người bệnh chấn thương dẫn đến phá vỡ cục máu đông trong khi chảy máu vẫn đang diễn ra. Acid tranexamic (TXA) đã được sử dụng lâu dài để cầm máu trong phẫu thuật tự chọn. Trong thập kỷ qua, việc sử dụng TXA ngày càng được nghiên cứu ở người bệnh chấn thương. Mặc dù vẫn còn tranh cãi, có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng sớm TXA ở người bệnh chấn thương đang chảy máu. Thử nghiệm Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage-2 (CRASH-2) cho thấy có sự giảm nhỏ nhưng đáng kể về tỷ lệ tử vong và tử vong do chảy máu với TXA. Các biến cố huyết khối không khác biệt giữa nhóm điều trị và giả dược. Sử dụng TXA muộn (>3 giờ sau chấn thương) cho thấy tăng tỷ lệ tử vong.

LỰA CHỌN DỊCH HỒI SỨC TRONG ICU

Lựa chọn dịch hồi sức sau khi kiểm soát chảy máu ở người bệnh chấn thương nặng vẫn còn gây tranh cãi. Dung dịch tinh thể rẻ hơn nhưng theo lý thuyết kém hiệu quả hơn trong việc duy trì thể tích nội mạch. Mặc dù dung dịch keo đắt hơn, chúng theo lý thuyết tồn tại lâu hơn trong không gian nội mạch so với dịch tinh thể, do đó cần truyền lượng nhỏ hơn. Các nghiên cứu không nhất quán chứng minh một loại dịch vượt trội hơn loại khác trong hồi sức ICU. Thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu lớn nhất để giải quyết vấn đề này là thử nghiệm Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE), so sánh nước muối sinh lý với albumin 4% cho hồi sức ở người bệnh ICU. Thử nghiệm này không cho thấy lợi ích về tỷ lệ tử vong của albumin so với nước muối sinh lý trong một nhóm lớn người bệnh ICU sau 28 ngày. Tuy nhiên, có sự giảm tổng lượng dịch sử dụng trong nhóm albumin trong 4 ngày đầu, giảm nhịp tim và tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm, mặc dù không thay đổi huyết áp động mạch trung bình. Phân tích nhóm con hậu nghiệm cho thấy người bệnh chấn thương trong nhóm albumin có thể có kết quả tệ hơn so với nhóm hồi sức bằng nước muối sinh lý; tuy nhiên điều này không có tính kết luận vì nhóm này cũng có tỷ lệ tử vong do chấn thương sọ não cao hơn.

Mặc dù vấn đề dịch tinh thể so với dịch keo vẫn chưa được giải quyết dứt khoát, rõ ràng là quá trình hồi sức quá mức với bất kỳ loại dịch nào đều có thể dẫn đến nhiều biến chứng, cả tức thì và muộn. Do đó, lựa chọn dịch hồi sức có lẽ ít quan trọng hơn thời điểm và thể tích hồi sức.

NGƯỠNG TRUYỀN MÁU

Thiếu máu thường gặp trong giai đoạn sau chấn thương, đặc biệt ở những người bệnh chấn thương nhập ICU. Truyền các chế phẩm máu chỉ dựa trên giá trị xét nghiệm nên được tiếp cận một cách thận trọng. Khi các yếu tố khác được kiểm soát, truyền máu có mối tương quan với rối loạn chức năng cơ quan, tỷ lệ tử vong và thời gian nằm ICU. Các nghiên cứu trên người bệnh chấn thương cho thấy truyền máu là yếu tố dự báo độc lập về kết quả xấu ở người bệnh có tổn thương tạng đặc. Các thử nghiệm kiểm soát lớn ở người bệnh nặng đã gợi ý rằng thực hành truyền máu hạn chế (ví dụ: ngưỡng truyền máu khi hemoglobin 7 g/dL) tương đương hoặc ưu việt hơn về tỷ lệ tử vong so với thực hành truyền máu tự do hơn (ví dụ: ngưỡng truyền máu 10 g/dL). Một nhóm nhỏ các tài liệu gợi ý điều tương tự đúng với dân số bị chấn thương. Phân tích hậu nghiệm của thử nghiệm Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC) xác nhận tính an toàn của thực hành truyền máu hạn chế ở người bệnh chấn thương. Cả hai quy trình đều tương tự về tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc rối loạn chức năng đa cơ quan. Một hướng dẫn quản lý thực hành sau chấn thương là an toàn và hiệu quả về chi phí. Mặc dù ngưỡng truyền máu cho người bệnh có thiếu máu cơ tim hoạt động và người bệnh có chấn thương đầu chưa được biết rõ, có khả năng hầu hết các người bệnh chấn thương khác đã kiểm soát được chảy máu sẽ không được hưởng lợi từ chiến lược truyền máu tự do. Khái niệm về ngưỡng truyền máu nên được áp dụng rất cẩn thận ở quần thể chấn thương: bất kỳ ngưỡng nào cho truyền máu đều giả định đã kiểm soát được chảy máu. Nói một cách thẳng thắn hơn, ngưỡng truyền máu không áp dụng cho người bệnh vẫn đang chảy máu.

ĐIỂM CUỐI CỦA HỒI SỨC

Đánh giá lâm sàng là một thành phần thiết yếu trong hồi sức đa chấn thương. Không phải tất cả các điểm cuối đều áp dụng cho tất cả người bệnh, và quan điểm tổng thể về tình trạng của người bệnh quan trọng hơn việc chú ý đến các chi tiết nhỏ. Các điểm cuối có thể được phân loại thành lâm sàng, xét nghiệm, hoặc theo dõi.

Đánh giá ban đầu người bệnh chấn thương bắt đầu với việc đánh giá và điều trị ABC, và chăm sóc liên tục nên đảm bảo rằng ABC vẫn nguyên vẹn. Những thay đổi trong huyết động học hoặc oxy hóa nên thúc đẩy việc đánh giá lại đường thở, hô hấp và tuần hoàn, đặc biệt là xác nhận vị trí và chức năng đúng của ống nội khí quản, ống ngực, Catheter, thiết bị theo dõi và ống dẫn lưu phẫu thuật. Trong giai đoạn sớm sau chấn thương, hạ huyết áp nên được coi là do chảy máu cho đến khi được chứng minh là do nguyên nhân khác.

Các chỉ số lâm sàng truyền thống như huyết áp, nhịp tim, lượng nước tiểu, tưới máu xa và tri giác nên được sử dụng làm điểm khởi đầu để đánh giá hồi sức. Những bất thường của các dấu hiệu cơ bản này nên thúc đẩy việc khám thực thể kỹ lưỡng và theo dõi sát các can thiệp (liệu pháp thành phần máu, thử thách dịch, giảm đau, an thần). Một số điểm cần lưu ý liên quan đến người bệnh chấn thương: nhịp tim nhanh không đặc hiệu và có thể biểu hiện của giảm thể tích, đau, kích động, có chất kích thích bất hợp pháp, hoặc tổn thương cơ tim. Mặt khác, nhịp tim nhanh có thể vắng mặt hoặc bị giảm ở người bệnh đang nhận liệu pháp chẹn beta trước khi bị chấn thương. Về huyết áp, tăng huyết áp vô căn phổ biến rộng rãi, và huyết áp “bình thường” thực tế có thể biểu hiện hạ huyết áp tương đối và giảm thể tích. Cuối cùng, tình trạng tâm thần có thể bị thay đổi do giảm tưới máu, tổn thương não, sự hiện diện của chất kích thích bất hợp pháp, hoặc các bệnh não mạn tính cơ bản như sa sút trí tuệ.

Các nghiên cứu xét nghiệm hữu ích để đánh giá điểm cuối của hồi sức. Tình trạng toan sau chấn thương, biểu hiện bằng acid lactic tăng dai dẳng hoặc bởi thiếu hụt base (hoặc bicarbonate huyết thanh thấp dai dẳng), gợi ý giảm tưới máu tiềm ẩn hoặc mô hoại tử. Mặc dù giá trị ban đầu (tức là ngay khi đến trung tâm chấn thương) có tương quan với kết quả, xu hướng qua nhiều giờ hữu ích hơn để đánh giá các điều trị và dự đoán tỷ lệ tử vong. Toan máu dai dẳng là dấu hiệu nghiêm trọng. Không thể bình thường hóa nồng độ acid lactic trong huyết thanh vào 24 giờ sau chấn thương có liên quan đến kết quả xấu hơn ở người bệnh bị chấn thương. Tương tự, thiếu hụt base dai dẳng tương quan với kết quả xấu hơn.