[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 37. Phẫu Thuật Thần Kinh

Sau các ca phẫu thuật thần kinh không biến chứng, người bệnh thường được đưa vào đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) để theo dõi sát. Trong phần lớn các trường hợp, mức độ chăm sóc này là cần thiết để theo dõi cẩn thận chức năng thần kinh của người bệnh và để đưa ra can thiệp thích hợp kịp thời nếu cần. Hơn nữa, việc quan sát và đánh giá người bệnh sau phẫu thuật thần kinh có thể phức tạp do ảnh hưởng còn sót lại của gây mê trước đó và nhu cầu giảm đau và an thần liên tục.

Nghiên cứu của tổ chức Leapfrog Group đã chứng minh rằng việc áp dụng các phương pháp hồi sức tích cực cơ bản có thể cải thiện đáng kể mức độ an toàn cho người bệnh. Một trong những phương pháp hiệu quả nhất là lựa chọn cơ sở y tế có đơn vị hồi sức tích cực (ICU) được biên chế với bác sĩ chuyên khoa hồi sức được đào tạo chuyên sâu, làm việc ít nhất 8 giờ mỗi ngày.

Nghiên cứu của Mirski và cộng sự đã cung cấp bằng chứng rõ ràng rằng điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực chuyên về thần kinh-phẫu thuật thần kinh (NSICU) giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong và tình trạng lâm sàng khi xuất viện của người bệnh xuất huyết nội sọ, so với nhóm người bệnh tương tự được điều trị trong môi trường ICU đa khoa. Ngoài ra, người bệnh phẫu thuật thần kinh và bệnh lý thần kinh nặng được điều trị tại NSICU có thời gian nằm viện ngắn hơn và chi phí chăm sóc thấp hơn so với các tiêu chuẩn tham chiếu quốc gia.

Các số liệu thống kê cho thấy chỉ một tỷ lệ nhỏ người bệnh cần chăm sóc ICU kéo dài sau phẫu thuật cắt bỏ u não. Yếu tố dự báo nhu cầu lưu ICU kéo dài bao gồm: hình ảnh học bất thường trên X-quang, mất máu đáng kể trong mổ, nhu cầu bù dịch cao và việc duy trì đặt nội khí quản sau khi kết thúc phẫu thuật. Đối với những người bệnh cần chăm sóc tích cực quá 4 giờ đầu tiên sau mổ, các can thiệp hồi sức đóng vai trò then chốt trong việc cải thiện kết quả điều trị. Do đó, việc đảm bảo sẵn có nhân lực có kỹ năng cao và trang thiết bị chuyên dụng là yếu tố thiết yếu trong chăm sóc sau phẫu thuật thần kinh.

Trong chương này, chúng tôi mô tả các phương pháp mà chúng tôi đã áp dụng tại nhiều NSICU để cải thiện kết quả sau các thủ thuật phẫu thuật thần kinh (Hình 37.1). Nói một cách cơ bản, hầu hết sự cải thiện về kết quả hậu phẫu đạt được bằng cách nhận biết tổn thương thần kinh cấp tính có thể hồi phục và phân biệt nó với tổn thương khối choán chỗ trong khoang nội sọ đang mở rộng hoặc phù não, cũng như ngăn ngừa các tổn thương thần kinh thứ phát do giảm thông khí hoặc giảm tưới máu não. Chúng tôi tóm tắt việc chăm sóc cho người bệnh hậu phẫu đã trải qua các thủ thuật phẫu thuật thần kinh lớn có nguy cơ cao gây suy giảm thần kinh.

Hình 37.1. Thuật toán chăm sóc hậu phẫu sớm cho phẫu thuật thần kinh. CPP, Áp lực tưới máu não.

HỖ TRỢ THẦN KINH

KHÁM THẦN KINH TẬP TRUNG

Người bệnh sau phẫu thuật thần kinh cần được đánh giá thần kinh ban đầu nhanh chóng. Thang điểm Hôn mê Glasgow (GCS) là công cụ đánh giá chức năng thần kinh được sử dụng rộng rãi nhất, đánh giá qua ba yếu tố: đáp ứng mở mắt, đáp ứng vận động và đáp ứng lời nói. GCS đơn giản và có độ tin cậy cao, nhưng bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố gây ức chế vỏ não như thuốc an thần, thuốc giảm đau, nhiệt độ cơ thể, rối loạn glucose máu và mất cân bằng điện giải; ngoài ra thang điểm này cũng thiếu các giá trị bù trừ cho người bệnh đặt nội khí quản hoặc rối loạn ngôn ngữ. Bất kể mức độ ý thức của người bệnh, người khám phải đánh giá dây thần kinh sọ não và phản xạ thân não, bao gồm kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng, lệch mắt và chuyển động cơ ngoại nhãn, phản xạ mắt-tiền đình và mắt-ốc tai, cân đối/chuyển động mặt, phản xạ nuốt và lưỡi giữa đường giữa (xem Hộp 37.1).

Hộp 37.1 Khám thần kinh tập trung hậu phẫu.